SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah inł, kami para ahli waris dari Almarhumah
Juaningsih menyatakan dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah
bahwa almarhumah Juaningsih telah meninggal dunia pada tanggal 10 April
2018 di Bandung sekaligus sebagai tempat tinggal terakhir.----- ------
Semasa hidupnya Almarhumah Juaningsih menikah syah dengan Uus suryamin
yang sekarang masih hidup. Dan dari hasil pernikahannya telah dikaruniai 2
(Dua_ orang anak yaitu:--------------------------------------------- ------------
1. Hanan Putra Hermawan / Tempat tanggal lahir bandung, 26 juli 1994
pekerjaan swasta alamat bandung
2. Farhan Putra Himawan / Tempat tanggal lahir bandung, 29 november 1999
 Surat Pernyataan ahli Waris ini dipergunakan sebagai persyaratan
pengambilan Bpkb motor
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila nanti dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar / salah,
maka kami sanggup dituntut dan dikenakan sanksi sesuai perundang undangan
yang berlaku tanpa melibatkan Pejabat yang Melegalisasi
SAKSI – SAKTI BANDUNG, - -

1.IRVAN GUSTIANSYAH 2.ARIF RUSNANDAR

(.........................) (.........................)

PARA AHLI WARIS

1.HANAN PUTRA H 2.FARHAN PUTRA H

(..............................) (........................)
 MENGETAHUI,
LURAH KELURAHAN BRAGA

(...........................)