SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI

RSU BUNGSU BANDUNG

Telp (022) 4231 550

Lembar Hasil Uji Fungsi Sensori

No. MR :
Nama : L/P
Tanggal lahir/ usia : Tgl Pemeriksaan
Alamat / Telepon :

Pemeriksaan Khusus

Uji Sensasi Primer atau protektif/ Nottingham Sensory

Assessment
0 1 2 9
Tactile Awarness (Sentuhan Ringan)
Tekanan
Nyeri
Suhu
Hasil :

Uji Sensasi Diskriminasi tangan dan ekstremitas atas lain

0 1 2 3 9
Stereognosis
Proprioseptif (sensasi posisi)
Kinesthesia (sensasi gerak)
Taktillokalisasi
Hasil :

Uji Pemulihan Saraf perifer

Pinprick
Thirty cycles per Second (epos) vibrator sense
Moving touch
Constant touch / pressure
Hasil :
 SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI
RSU BUNGSU BANDUNG
Telp (022) 4231 550

 Tes yang berhubungan dengan penggunaan persis tangan

a. Weber stationary Two-points Discrimination (s2PD)
TWO POINT DISCRIMINATION DISCOVERIES
10mm
5 mm 15mm 20mm
1 or 2
1 or 2 points? points? 1 or 2 points? 1 or 2 points?
Fingertip
Palm
Inner Arm
Knee (eap)
Knee
(behind)
Other
Other
Other
Other
Hasil :
b. Moving Two-point Discrimination Test (m2PD)
Hasil :
c. Moberg Picking-up for Dexterity
Hasil :
d. Modified Picking-up Test for Sensation
Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi :

Pemeriksa

(dr. ...............................)