Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Neuropati perifer
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI:
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
Peserta Ujian Wanita, 55th, datang ke poliklinik dengan keluhan kesemutan pada kedua kaki

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital termasuk pemeriksaan neurologis relevan
3. Sebutkan Diagnosis dan Diagnosis banding pasien tersebut
4. Berikan edukasi kepada pasien tersebut
8. Instruksi INSTRUKSI UMUM
Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Seorang pasien perempuan usia 55 tahun, berobat ke Poliklinik Saraf dengan keluhan kesemutan pada
kedua kaki sejak 1 tahun y.l. Keluhan dirasakan diseluruh telapak kaki. Keluhan terasa semakin
memberat saat malam hari sehingga pasien sulit tidur. Keluhan berkurang jika berdiri dan berjalan.
Pasien juga mengeluhkan adanya luka di kaki namun tidak sadar kapan terkena luka tersebut.
Riw DM, HT tidak tahu. Gejala DM (+)

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Hasil Tanda Vital
KU: kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan
Tanda Vital: TD: 160/90 mmHg; N: 80x/menit; R: 18x/menit; t: 37OC
BB: 60 kg
TB: 150 cm

Status neurologis:

Kekuatan otot dalam batas normal

Refleks patella menurun
Refleks patologis (-)
Sensorik : nyeri (monofilament test: great toe, metataesal 1,2 ,3, 5 ), getar, proprioseptif masih normal
 Status lokalis:
Look: eritem (-), pallor (-), dry skin (+), ulcer (-), claw toe (-), bunion (-)
Feel: hangat, crt <2 sec, a. dorsalis pedis teraba, a. tibialis posterior (+)
Move: -

3. Pemeriksaan penunjang:
Darag rutin: Hb: 13 g/dl, Leu: 4000 u/l, Tr: 250,000
GDS: 250 g/dl
HbA1c: 9%
Profil lipid:
Kol. Total: 250
HDL: 30
TG: 170

DAN
Usulan PP: EMG/NCS

4. Penguji menilai diagnosis dan diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
D/: Neuropati diabetik, hiperkolesterolemia
DD/: Neuropati def B12

5. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Analgetik: Pregabalin 2 x 150 mg
Simvastatin 1 x 10-20mg

6. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.
Sarankan pemeriksaan TD untuk memastikan dx hipertensi
Edukasi tanda gejala nyeri neuropatik
Menjaga kadar gulaa darah
Pake sepatu/sendal jepit
Rujuk

7. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Desi

Pasien Standar Usia 55 th
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Petani
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir SMP
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Kesemutan
 Sejak kapan/onset 1 tahun y.l.
 Lokasi Kedua telapak kaki
 Durasi/frekuensi Hilang timbul
 Karakteristik Kesemutan ,kada rasa tebal-tebal
 Progresif semakin sering
 Skala nyeri (bila perlu)
 Yang memperparah Malam hari
 Yang mengurangi Berdiri atau berjalan -> makanya lebih suka telanjang kaki
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan Tekanan darah tinggi dan kencing manis tidak tahu. Riwayat trauma
disangkal
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga Kencing manis (+).
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol -
 Rokok -
 Narkoba -
 Seksual Hubungan suami isteri baik
 Alergi obat -
 Olahraga Tidak pernah
Riwayat pekerjaan Sering lembur
Peran yang wajib ditunjukkan
8. Tata Letak Station Model 1/2/3
9. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
10. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
11. Kebutuhan Set Alat 1. Meja dokter 1
2. Kursi 2
3. Tempat tidur 1
4. Perlengkapan pemeriksaan fisik 1 (sphygmomanometer, stetoskop, thermometer, reflex hammer, kapas)
12. Penulis Nama: dr. Aida Fitri, Sp.S
Institusi: Departemen Neurologi FK USU
13. Referensi Konsensus Nyeri Kepala
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian: 4
pasien untuk menceritakn  Memfasilitasi pasien untuk  Memfasilitasi pasien untuk menceritakan  Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya. menceritakan kesakitannya namun kesakitannya, namun sebagian kecil kesakitannya dengan pertanyaan-
sebagian besar pertanyaan tidak pertanyaan tidak mengarah pada informasi pertanyaan yang sesuai untuk
mengarah pada informasi yang yang relevan, akurat dan adekuat (3-4 poin mendapatkan informasi yang relevan,
relevan, akurat dan adekuat (1-2 poin) yang mengarah) akurat dan adekuat.
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Pekerjaan
2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum dan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum 3
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien (melakukan 1 setelah pemeriksaan, melakukan pemeriksaan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
masalah klinik pasien poin) atau melakukan pemeriksaan fisik fisik sesuai masalah klinik pasien dengan dan setelah pemeriksaan, melakukan
lengkap, namun tidak melakukan cuci menggunakan teknik pemeriksaan yang benar pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
tangan sebelum dan setelah pemeriksaan (melakukan 2 poin) dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar:
1. Pemeriksaan Nn. Cranialis dalam batas
normal
2. Kekuatan motorik dan refleks fisiologis dalam
batas normal
3. Sensorik dalam batas normal
4. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis, Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis, namun Peserta ujian menetapkan diagnosis dan 3
diagnosis dan diagnosis dan diagnosis banding namun diganosis banding salah diagnosis banding hanya satu diagnosis banding tepat sesuai dengan masalah
diagnosis banding klinik pasien
D/: Tension Type Headache
DD/: Migrain
Tumor otak
5. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai 3
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga 5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan

7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
benar.
Analgetik: Parasetamol 3x500mg atau Ibuprofen
3x400mg
Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di 2
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan