Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Respirasi
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI:3A
Kasus yang Diujikan
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksananonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem 1. Sistem Saraf
Tubuh 2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang Laki – Laki 54 tahun, datang ke puskesmas mengeluhkan sesak napas terus - menerus

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis kepada pasien
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Usulkan jenis pemeriksaan penunjang dan lakukan interpretasi atas data yang didapatkan
4. Tegakkan diagnosis dan tiga (3) diagnosis banding
5. Berikan tatalaksana non farmakoterapi pada pasien
6. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep pada penguji/jelaskan pada pasien

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global
Rating sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi
khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Secara anamnesis, pasien seorang laki – laki, 54 tahun datang ke puskesmas mengeluhkan
sesak napas terus - menerus. Sesak napas ini dialami pasien dalam 2 tahun terakhir.Sesak
napas membuat pasien sangat terbatas dalam melakukan aktifitas sehari – harinya. Pasien juga
mengeluhkan Batuk yang disertai dengan dahak kental berwarna putih.. Demam tidak dijumpai.
Penurunan berat badan juga tidak dijumpai. Pasien merupakan perokok aktif mulai berusia 20
tahun sampai sekarang, dengan rata – rata merokok 24 batang/harinya.
2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian
Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada
peserta.
Hasil Pemeriksaan Fisik
KU:Compos mentis
 Tanda Vital :TD:110/70 mmHg; N:104x /menit; R:24x /menit; t 37,6:OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: Inspeksi : barrel chest (+), tidak ada ketinggalan bernapas, Palpasi : Stem Fremitus
ka=ki, Perkusi : Hipersonor kedua lapangan paru, Auskultasi : Vesikuler di kedua lapangan paru,
dengan suara tambahan berupa megi dikedua lapangan paru.
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas:dalam batas normal

3. Penguji menilai interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang.

Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
1. Foto toraks, dengan kesimpulan : hiperinflasi dan hiperlusen (emfisematous).
2. Pemeriksaan darah berupa AGDA, dengan kesimpulan PaCO2 sebesar 60 mmHg
(hipercapnia)
3. Pemeriksaan spirometri, dengan nilai KVP 83 % prediksi, VEP1 56 % prediksi, VEP1/KVP <
70%, kesimpulan kelainan obstuksi sedang pada saluran napas.
4. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Emfisema paru
Diagnosis Banding 1: Bronkitis kronis
Diagnosis Banding 2: Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
Diagnosis Banding 3: Asma
5. Pemberian terapi non farmakoterapi dan edukasi : program berhenti merokok

6. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Pasien dapat diberikan dengan obat – obatan yang bersifat simtomatis, seperti :
- Pemberian terapi inhalasi berupa short acting beta2 agonist (salbutamol) as needed
- Pemberian mukolitik ekspectoran berupa ambroxol syrup 3 x 1 sendok makan/hari
- Pemberian anti inflamasi oral berupa metilprednisolone tablet 3x4 mg

Nama obat, sediaan, dosis, cara pemberian.

7. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama (SESUAI PS)

Pasien Standar Usia 54 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Pekerjaan Tukang bengkel
Status pernikahan Nikah
Pendidikan terakhir SMP
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Sesak napas dan batuk dahak
 Sejak kapan/onset Sesak napas terus – menerus dalam 2 tahun terakhir disertai dengan
batuk dahak kental berwarna putih.
 Lokasi -
 Durasi/frekuensi Sering
 Karakteristik Sesak napas bersifat terus – menerus dengan riwayat merokok sejak
pasien berusia 20 tahun sampai sekarang dan 24 batang rokok
setiap harinya
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) -
 Yang memperparah Asap kendaraan bermotor
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol -
 Rokok Riwayat merokok sejak pasien berusia 20 tahun sampai sekarang
dan 24 batang rokok setiap harinya
 Narkoba -
  Seksual -
 Alergi obat -
Pertanyaan wajib oleh PS
Peran yang wajib ditunjukkan
Foto untuk mol
8. Tata Letak Station Model 1/2/3
9. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
10. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
11. Kebutuhan Set Alat Jenis set yang dipakai
12. Penulis Nama
Institusi
13. Referensi
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian:
pasien untuk menceritakn  Memfasilitasi pasien untuk
kesakitannya. menceritakan kesakitannya
namun sebagian besar
pertanyaan tidak mengarah pada
informasi yang relevan, akurat
dan adekuat.
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya, namun
sebagian kecil pertanyaantidak
mengarah pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian: 4
 Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya dengan
pertanyaan-pertanyaan yang sesuai
untuk mendapatkan informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.

2. Pemeriksaan Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan Peserta ujian melakukan cuci tangan Peserta ujian melakukan cuci tangan 3
Fisik pemeriksaan fisik yang sesuai fisik sesuai masalah klinik pasien sebelum dan setelah pemeriksaan, sebelum dan setelah pemeriksaan,
dengan masalah klinik pasien melakukan pemeriksaan fisik sesuai melakukan pemeriksaan fisik sesuai
masalah klinik pasien dengan masalah klinik pasien dengan
menggunakan teknik pemeriksaan yang menerapkan prinsip sebagai berikut:
benar  Menggunakan teknik pemeriksaan
yang benar
 Sistematik/runut
3. Melakukan Peserta ujian melakukan Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur Peserta ujian melakukan tes/prosedur 3
tes/prosedur tes/prosedur yang tidak sesuai sesuai masalah klinik pasien, namun sesuai masalah klinik pasien secara yang lengkap dan menyampaikan
klinik atau masalah klinik pasien, tidak lengkap lengkap, tanpa menyampaikan prosedur prosedur atau hasilnya
interpretasi data atau atau atau hasilnya Atau
untuk menunjang salah menginterpretasikan data menginterpretasi data hasil Atau menginterpretasi hasil pemeriksaan
diagnosis hasil pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang tidak lengkap menginterpretasi data hasil pemeriksaan penunjang dengan lengkap dan
banding/diagnosi penunjang secara lengkap namun menjelaskan kepada pasien dengan tepat
s menjelaskan kepada pasien dengan tidak
tepat
4. Menentukan Peserta ujian tidak dapat Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan 3
diagnosis dan menentukan diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lengkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai
diagnosis diagnosis banding dengan masalah klinik pasien
banding
5. Tatalaksana Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan tindakan Peserta ujian melakukan tindakan yang Peserta ujian melakukan tindakan yang 3
nonfarmakoterap tindakan yang sesuai perintah atau masalah sesuai masalah klinik pasien dan lengkap sesuai masalah klinik pasien dan lengkap
i Atau klinik pasien tetapi tidak lengkap tetapi dan menyampaikan alasan dan prosedur
melakukan tetapi tidak sesuai tidak menyampaikan alasan maupun pelaksanaan tindakan
perintah prosedur pelaksanaan tindakan
Atau
melakukan tetapi tidak sesuai
masalah klinik pasien
6. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang Peserta ujian memilih obat dengan
farmakoterapi tidak tepat menerapkan beberapa prinsip
berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak Peserta ujian menunjukkan
atau edukasi melakukan 4 prinsip komunikasi kemampuan berkomunikasi dengan
pasien menerapkan salah satu prinsip
berikut:
1. mampu membina hubungan
baik dengan pasien secara
verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam,
empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan
kesempatan pasien untuk
bercerita dan mengarahkan
cerita
3. mampu untuk melibatkan
pasien dalam membuat
keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan
penyuluhan yang isinya sesuai
dengan masalah pasien
8. Perilaku Peserta ujian tidak meminta izin Meminta izin secara lisan dan 1-2
profesional secara lisan dan sama sekali poin berikut :
tidak melakukan poin berikut: 1. melakukan setiap tindakan
1. melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan
dengan berhati-hati dan teliti teliti sehingga tidak
sehingga tidak membahayakan pasien dan
membahayakan pasien dan diri sendiri
diri sendiri 2. memperhatikan
2. memperhatikan kenyamanan kenyamanan pasien
pasien 3. melakukan tindakan sesuai
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
Peserta ujian memilih obat dengan tepat
sesuai seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan
lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3
dari 4 prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin
berikut:
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
Peserta ujian memilih obat dengan tepat 3
sesuai seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap
dan benar.
Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
berkomunikasi dengan menerapkan
seluruh prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak
mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah,
respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan
masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan 2
di bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat
 prioritas
4. menunjukan rasa hormat
kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan
dengan merujuk atau
melakukan konsultasi bila
diperlukan
4. menunjukan rasa hormat pasien kepada pasien
kepada pasien 5. mengetahui keterbatasan dengan 5. mengetahui keterbatasan
5. mengetahui keterbatasan merujuk atau melakukan dengan merujuk atau
dengan merujuk atau konsultasi bila diperlukan melakukan konsultasi bila
melakukan konsultasi bila diperlukan
diperlukan

II. Global performance

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR