Tanggal Data Dasar Diagnosis Tindakan Medis Penatalaksanaan Ringkasan Penyakit

pelayanan Pasien
26/12/2019 Ny.N, 64 tahun, Dizzines Paracetamol Tablet S. Pasien datang dengan keluhan pusing berputar,
BB= 46 kg H.81 Vertigo 500 mg keluhan dirasa sejak 1 hari ini dan makin
Perempuan perfer dd S3dd 1 tab PRN memberat, keluhan sepanjang hari , keluhan makin
630315 00003 BPPV bertambah ketika bergerak, dan sedikit berkurang
Betahistin 6mg tab saat tiduran, keluhan disertai mual (+) muntah (-)
S2dd tab 2 nyeri (+) demam (-) kesemutan (-) telinga
berdenging (-)
Vit b comp tab RPD : Pasien memiliki riwayat vertigo
S1dd tab 1 Riwayat Hipertensi Disangkal
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
Kurangi makan serupa,
makanan berminyak O : TD : 130/80 Nadi 98x/min RR : 19x/min Suhu:
36 C axillla
Istirahat cukup, PF mengarah Nistagmus (-) Telinga berdenging (-/-)
istirahat di ruangan hearing loss (-/-)
yang redup dan tenang
26/12/2019 AN.F ,7 tahun, J06.9 (ISPA) - Ambroxol syr fl no 1 S. Pasien datang dengan keluhan batuk pilek, batuk
BB= 24 kg S2dd Cth 1 pilek sejak 2 hari, batuk sepanjang hari, tidak
Laki Laki dipengaruhi cuaca dan posisi, batuk pilek disertai
Cetirizine syr fl no 1 demam (+) nyeri tenggorakan (+) nyeri menelan (+)
S2dd cth 1 Badan pegal (+)
RPD : Pasien sering menderita seperti ini dan
Minum obat teratur kumat kumatan
Hindari makanan yang RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita
menyebabkan parah penyakit serupa
kondisi O : Nadi 88x/min RR : 19x/min Suhu: 37.5 C axillla
Istirahat cukup PF mengarah Faring hipermis : +/+ ,Tonsil T1/T1
Diet rendah garam Auskultasi Paru, SDV +/+ , Ronkhi (-/-) Wheezing
 (-/-)
27/12/2019 Tn.P , 58 tahun, K.30 - S. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu
BB = 56 kg ( Dyspepsia) Pacaretamol tab hati, nyeri sejak 1 hari, keluhan dirasakan setelah
Laki Laki 500mg makanan pedas dan bersantan, sudah minum obat
00006 G.44 ( Primary S3dd 1 prn warung tetapi tidak membaik, keluhan juga disertai
Headache) Vit B compleks nyeri kepala (+) mual (+) muntah (-) kembung (+)
S1dd 1 tab RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah sakit
Antasid tab serupa
S3dd tab 1 RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
Vit B compleks tab penyakit serupa, selalu menggunakan air matang
S1dd 1 untuk memasak,
O : TD 110/90 Nadi 100x/min RR : 20x/min Suhu:
36.2 C axillla
Abdomen tampak datar, venektasi (-), perabaan
supel nyeri tekan (+) ulu hati, pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-) Timpani (+) Bising usus (+) Normal
27/12/2019 An.ZS,4tahun, J06.9 (ISPA) - Flutop C syr fl no 1 S. Pasien datang dengan keluhan batuk pilek, batuk
BB= 16 kg S3dd cth 1 pilek sejak 3 hari, batuk sepanjang hari, tidak
Perempuani dipengaruhi cuaca dan posisi, batuk pilek disertai
- Dextral syr fl no 1 demam (+) nyeri tenggorakan (+) nyeri menelan (+)
S3dd cth 1 Badan pegal (+)
RPD : Pasien sering menderita seperti ini dan
Minum obat teratur kumat kumatan
Hindari makanan yang RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita
menyebabkan parah penyakit serupa
kondisi O : Nadi 98x/min RR : 21x/min Suhu: 36.5 C axillla
Istirahat cukup PF mengarah Faring hipermis : +/+ ,Tonsil T1/T1
Auskultasi Paru, SDV +/+ , Ronkhi (-/-) Wheezing
(-/-)
/12/2019 Sdri.N,18tahun, M.52 (Disorder Rujuk ke Poli Mata RS S. Pasien datang dengan keluhan padangan
 BB= 53 kg of Refraction) Ratu Zalecha matanya kabur apabila untuk melihat jarak jauh,
TB : 157cm keluhan ini sudah dirasakan cukup lama dan
Peremupuan selama 1 bulan belakangan ini dirasa makin kabur,
keluhan tidak disertai mata merah (-) Nyeri kepala
(-) Mata berair (-) Nyeri pada mata (-)
RPD : Pasien tidak menggunakan Kacamata
sebelumnya

RPK : Keluarga tidak pernah menderita penyakit

serupa
O:
TD 110/80 Nadi 81x/min RR : 19x/min Suhu: 36,6 C
axillla
PF:
PF Mengarah
Konjungtiva Bulbi anemis -/- Konjungtiva palpebra
hiperemis -/-
Mata merah -/-

27/12/2019 Tn.P , 58 tahun, K.30 - S. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu
BB = 56 kg ( Dyspepsia) Pacaretamol tab hati, nyeri sejak 1 hari, keluhan dirasakan setelah
Laki Laki 500mg makanan pedas dan bersantan, sudah minum obat
00006 G.44 ( Primary S3dd 1 prn warung tetapi tidak membaik, keluhan juga disertai
Headache) Vit B compleks nyeri kepala (+) mual (+) muntah (-) kembung (+)
S1dd 1 tab RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah sakit
Antasid tab serupa
S3dd tab 1 RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
Vit B compleks tab penyakit serupa, selalu menggunakan air matang
S1dd 1 untuk memasak,
O : TD 110/90 Nadi 100x/min RR : 20x/min Suhu:
 36.2 C axillla
Abdomen tampak datar, venektasi (-), perabaan
supel nyeri tekan (+) ulu hati, pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-) Timpani (+) Bising usus (+) Normal
27/12/2019 Tn.MS,57tahun, M.79 Paracetamol 500mg S. Pasien datang dengan keluhan badan sakit,
BB= 56 kg (Myalgia) tab keluhan sudah dirasakan sejak 3 hari ,keluhan
TB : 161cm S3dd tab 1 dirasakan diseluruh badan, dan tidak dipengaruhi
Laki Laki oleh aktifitas, belum diberikan obat sama sekali,
Vit B comp tab Keluhan pasien disertai nyeri pada tumit tidak
S1dd tab 1 disertai demam (-) Mual muntah (-) dan gangguan
BAB (-)
Edukasi : RPD : Pasien sebelumnya pernah menderita seperti
Istirahat cukup ini
Perbanyak konsumsi Hipertensi Disangkal
Air putih DM Disangkal
Kurangi makan Asam urat disangkal
makanan yang
berkolesterol dan RPK : Keluarga tidak pernah menderita penyakit
mengandung asam serupa
urat O:
TD 120/80 Nadi 88x/min RR : 20x/min Suhu: 37,6 C
axillla
PF:
PF Mengarah
Tumit Hiperemis (-) Nyeri tekan (-) Panas (-)

Kekuatan otot extremitas superior/inferior dextra

sinistra ++/++

Hipestesi -/-
27/12/2019 Ny. HJP ,55tahun, K.30 - S. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu
BB = 49 kg ( Dyspepsia) Pacaretamol tab hati, nyeri sejak tadi pagii, keluhan dirasakan tiba
TB = 156 500mg tiba setelah minum kopi, keluhan juga disertai
Perempuan G.44 ( Primary S3dd 1 prn nyeri kepala (+) mual (+) muntah (-) kembung (+)
0003 Headache) Vit B compleks RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah sakit
S1dd 1 tab serupa
Antasid tab Pasien sering telat untuk makan
S3dd tab 1 RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
Vit B compleks tab penyakit serupa, selalu menggunakan air matang
S1dd 1 untuk memasak,
O : TD 110/90 Nadi 100x/min RR : 20x/min Suhu:
36.2 C axillla
Abdomen tampak datar, venektasi (-), perabaan
supel nyeri tekan (+) ulu hati, pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-) Timpani (+) Bising usus (+) Normal
27/12/2019 Ny.M,51tahun, M.19 - Na diklofenac tab S. Pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua
BB= 77 kg (Osteoathritis) S3dd 1 prn lutut apabila dibuat jalan dan jongkok, keluhan
TB = 160 Vit B comp tab pasien sudah dirasakan cukup lama sekitar 1 tahun,
Peremupuan I.10 ( Essential S2dd 1 nyeri terutama saat pagi hari dan agak berkurang
Primary Amlodipin 5mg tab nyeri jika dibuat berjalan, tetapi masih terasa nyeri,
Hipertension) S1dd1 om pasien sudah sering berobat keluhan hilang tetapi
muncul kembali, keluhan disertai kaku pada kedua
Edukasi : kaki (+) kelluhan tidak disertai demam (-)
Kurangi berat bada RPD : Pasien pernah menderita penyakit seperti ini
agar beban pada lutut sebelumnya
tidak berlebihan RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyakit serupa
Olahraga yang tidak O :TD 150/90 Nadi 84x/min RR : 22x/min Suhu:
membebani lutut 37,8 C axillla
Istirahat cukup PF mengarah : Sendi hiperemis (-) Nyeri tekan (-)
 Lakukan pemanasan Bengkak (-) Krepitasi (-)
saat pagi hari agar
tidak kaku

27/12/2019 Tn.H,54tahun, Atshma Salbutamol tab 4mg S. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak
BB= 56 kg Bronkiale S2dd tab 1 dirasakan mulai tadi pagi saat membersihkan
Laki Laki serangan Dexametason tab halaman rumah hingga sekarang, sesak muncul tiba
ringan tidak S2dd tab 1 tiba, keluhan tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun
terkontrol posisi, sesak tidak berkurang dengan istirhat, dan
Nascetiyl sistein tab berkurang saat menggunakan obat hisap keluhan
S3dd tab 1 kadang kadang mengganggu pekerjaan, keluhan
Cetirizine tab disertai batuk (+) berdahak (+) demam (-)
S2dd tab 1 RPD : Pasien menderita asma sejak kelas 3 smp
Merokok (+) kadang kadang
Edukasi : berhenti Serangan dalam 4 minggu belakang 1x
merokok Serangan malam sering
Riwayat alergi debu
Hindari pencetus alergi RPK : dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit
(debu) agar tidak serupa
kambuh O:
TD 130/100 Nadi 102x/min RR : 23x/min Suhu: 36,8
C axillla
PF:
, Auskultasi Paru, SDV +/+ , Ronkhi (-/-) Wheezing
(+/+)
30/12/2019 sdri. F, 16 tahun, Chalazion - Rujuk ke Poli Mata S. Pasien datang dengan keluhan mata dan
BB = 52 kg kelopak mata bengkak, keluhan sudah berlagsung
TB “ 154 cm selama 2 hari, sudah minum obat warugn tetapi
Perempuan tidak membaik, keluhan disertai mata pegel (+)
2864 demam (-) pandangan kabur (-) (nyeri kepala (-)
 mual (-) muntah (-) sudah diberikan obat tetes
mata dari puskesmas tetapi belum membaik
RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini ,riwayat
kemasukan kotoran di mata (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
penyakit serupa,
O : Nadi 104x/min RR : 22x/min Suhu: 37.2 C axillla
PF mengarah Konjungtiva palpebra hiperemis +/-
konjungtiva bulbi hiperemis =/- injeksi konjungtiva
(+) kotoran (-), benjolan pada konnjungtia palpebra
superior. Merah (+) bengkak (+)
31/12/2019 Sdri.SZ,15tahun, J06.9 (ISPA) - Paracetamol tab S. Pasien datang dengan keluhan batuk pilek, batuk
BB= 53 kg 500mg pilek sejak 3 hari, batuk sepanjang hari, tidak
TB = 154cm S3dd tab 1 dipengaruhi cuaca dan posisi, batuk pilek disertai
Perempuan Ambroxol tab demam (+) nyeri tenggorakan (+) nyeri menelan (+)
2016 S3dd tab 1 Badan pegal (+)
Cetirizine tab RPD : Pasien sering menderita seperti ini dan
S1dd 1 kumat kumatan
RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita
Minum obat teratur penyakit serupa
Hindari makanan yang O : Nadi 102x/min RR : 18x/min Suhu: 36.5 C axillla
menyebabkan parah PF mengarah Faring hipermis : +/+ ,Tonsil T1/T1
kondisi Auskultasi Paru, SDV +/+ , Ronkhi (-/-) Wheezing
Istirahat cukup (-/-)
31/12/2019 Ny. M, 42 tahun, Dysmenorrhea - As. Mefenamat tab S. Pasien datang dengah keluhan nyeri bagian
BB = 50kg S3dd tab 1 perut tengah bawah,nyeri dirasakan baru hari ini,
TB = 155cm nyeri sejak tadi pagi hingga saat ini, nyeri
Perempuan Vit B comp tab bertambah saat digunakan untuk aktifitas, dan
1458 S1dd tab 1 mereda saat istirahat keluhan datang saat pasien
sedang menstruasi hari pertama, keluhan tidak
 Istirahat cukup, minum disertai demam (-) mual (-) muntah (-)
minuman yang hangat RPD : Pasien sebelumnya sudah menderita
dan manis penyakit seperti ini
RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyakit serupa
O :TD : 120/80 Nadi 108x/min RR : 19x/min Suhu:
36.2 C axillla
perut cembung (+) spider nevi (-) caput medusae
(-) supe; (-) defans muskular (-) pekak sisi (+)
normal pekah alih (-) timpani (+) Nyeri tekan pada
regio perut bagian bawah, BU (+) normal
02/1/2020 sdra.MF,14tahun Abses retro Gentamycin oint tube S. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada
, BB= 40 kg auricular Sue telinga bagian kiri, benjolan muncul sudah sejak 1
TB : 149cm minggu belakangan, benjolan nyeri saat dipegang,
Laki Laki Amoxicilin tab 500 nyeri kadang hilang kadang muncul, keluhan tidak
S3dd tab 1 disertai demam (-) rasa penuh dalam telinga (-)
kurang pendengaran (-) karena tak kunjung
PCT tab 500 membaik kemudian pasien bawa berobat
S3dd tab 1 prn RPD : Pasien belum pernah menderita seperti ini
RPK : Keluarga tidak pernah menderita penyakit
Edukasi : serupa
Jangan terlalu banyak O:
disentuh, kompres TD 120/80 Nadi 88x/min RR : 20x/min Suhu: 37,6 C
dengan air hangat axillla
sebelum memberikan PF:
salep, PF Mengarah
Bawa kontrol kembali Telinga kiri : ukuran normal, hiperemis (-) terdapat
apabila memburuk benjolan pada retro auricula sinistra, benjolan
agar dirujuk ke THT hiperemis (-), konsistensi lunak fluktuasi (+) nyeri
tekan tragus (+) nyeri tekan mastoid (-) cairan
 keluar dari CAE (-)
2/1/2020 Ny. DT, 33 tahun, GERD - Omeprazole cap S. Pasien datang dengan keluhan dada terasa
BB = 49 kg S2dd cap 1 panas, dan mulut terasa pahit. Keluhan dirasakan
Peremupuani sejak hari ini, keluhan muncul saat pasien minum
Domperidone tab kopi dan sarapan pagi hari ini, dan tidak berkurang
S3dd tab 1 saat istirahat, keluhan disertai dengan kembung (+)
mual (+) muntah (+) demam (-) suara serah (-)
Edukasi : hindari RPD : Pasien sudah pernah menderita penyakit ini
makan makanan yang : sebelumnya
berminyak, pedas, Pasien selalu ngopi setiap pagi
santan, kopi, asam RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyait serupa
Hindari minum kopi O : Nadi 106x/min RR : 20x/min Suhu: 36.3 C axillla
unntuk sementara Status lokalis : perut cembung (+) spider nevi (-)
waktu caput medusae (-) supe; (-) defans muskular (-)
pekak sisi (+) normal pekah alih (-) timpani (+) Nyeri
Jangan biasakan makan tekan pada regio perut bagian ulu hati, BU (+)
kemudian tidur normal

2/1/2020 Ny R, 42 tahun, Hordeolum - Ibuprofen syr fl no I S. Pasien datang dengan keluhan mata merah dan
BB = 46 kg interna sinistra S3dd cth 1 kelopak mata bengkak, keluhan sudah berlagsung
TB + 140 OD selama 3 hari, keluhan disertai mata pegel (+)
Perempuan Cholramphenicol salep demam (+) pandangan kabur (-) (nyeri kepala (-)
2562 mata tube no I mual (-) muntah (-)
S3dd ue os RPD : Pasien tidak pernah sakit seperti ini ,riwayat
kemasukan kotoran di mata (-)
Edukasi : kompres air RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
es untuk menghentikan penyakit serupa,
peradangan O : TD 120/90 Nadi 102x/min RR : 22x/min Suhu:
 37.2 C axillla
Jangan kucek2 mata, PF mengarah Konjungtiva palpebra hiperemis -/+
apabila semakin konjungtiva bulbi hiperemis -/+ injeksi konjungtiva
merandang kontrol ke (+) kotoran (-), benjolan pada konnjungtia palpebra
dr sp.M superior. Merah (+) bengkak (+)

3/1/2020 Ny.S,47tahun, M.19 - Na diklofenac tab S. Pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua
BB= 52 kg (Osteoathritis) S3dd 1 prn lutut apabila dibuat jalan dan jongkok, keluhan
TB = 146 Vit B comp tab pasien sudah dirasakan cukup lama sekitar 1 tahun,
Peremupuan Dizziness S2dd 1 nyeri terutama saat pagi hari dan agak berkurang
2564 Betahistin tab 6mg nyeri jika dibuat berjalan, tetapi masih terasa nyeri,
S2dd tab 2 pasien sudah sering berobat keluhan hilang tetapi
muncul kembali, keluhan disertai kaku pada kedua
Edukasi : kaki (+) kelluhan disertai pusing berputar, apabila
Kurangi berat bada saat berdiri terlalu cepat
agar beban pada lutut RPD : Pasien pernah menderita penyakit seperti ini
tidak berlebihan sebelumnya
RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita
Olahraga yang tidak penyakit serupa
membebani lutut O : TD : 120/80 Nadi 84x/min RR : 22x/min Suhu:
Istirahat cukup 36,8 C axillla
Lakukan pemanasan PF mengarah : Sendi hiperemis (-) Nyeri tekan (-)
saat pagi hari agar Bengkak (-) Krepitasi (-)
tidak kaku
Jika dari tidur mau
duduk atau duduk mau
berdiri jangan terlalu
cepat
13/1/2020 Sdri.AL ,22 tahun, Limfadenitis As. Mefenamat tab S: Pasien datang dengan keluhan benjolan di
BB= 45 kg inguinal S3dd tab 1 prn selangkangan, bejolan muncul sejak 3 hari ini,
TB = 148 cm benjolan berjumlah 2-3 berukuran biji kacang hijau
Perempuan Dd ISK Ciprofloxacin tab keluhan disertai anyang2 (+) nyeri berkemih (-)
5173 S2dd tab 1 hiperemis (-) nyeri (+) demam (-)
RPD : pasien tidak pernah menderita penyakit ini
Minum obat sesuai sebelumnya
anjuran dokter RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
serupa,
Minum banyak air O : TD : 130/80 Nadi 98x/min RR : 19x/min Suhu:
putih 36 C axillla
PF : benjolan di inguinal sinistra, jumlah 2-3,
Jangan terlalu ukuran sebesar biji kacang hijau, hiperemis (-),
menahan BAK bengkak (-), nyeri tekan (+)
14/1/2020 Ny.S , 23 tahun, K.30 - Vit B compleks S. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu
BB = 54 kg ( Dyspepsia) S1dd 1 tab hati, nyeri sejak 1 hari, keluhan dirasakan setelah
TB = 145 cm Antasid tab makanan pedas dan bersantan, sudah minum obat
Perempuan Gangguan S3dd tab 1 warung tetapi tidak membaik, keluhan juga disertai
63031 cemas Haloperidol tab 5mg nyeri kepala (+) mual (+) muntah (-) kembung (+)
menyeluruh S1dd tab 1 hs Batuk (+) Pilek (+)
Fluexetin tab 10 mg RPD : Pasien sebelumnya sudah pernah sakit
S1dd tab 1 hs serupa
Pasien memiliki riwayat penyakit gangguan cemas
Edukasi : Minum obat menyeluruh
sesuai anjuran dokter RPK : Tidak ada keluarga yang sedang menderita
Istirahat cukup penyakit serupa, selalu menggunakan air matang
Jangan terlalu banyak untuk memasak,
pikiran O :TD : 110/80 Nadi 100x/min RR : 20x/min Suhu:
Jaga pola makan 36.2 C axillla
Abdomen tampak datar, venektasi (-), perabaan
 supel nyeri tekan (+) ulu hati, pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-) Timpani (+) Bising usus (+) Normal
15/1/2020 Ny.M,62 tahun, M.19 - Na diklofenac tab S. Pasien datang dengan keluhan nyeri di kedua
BB= 45 kg (Osteoathritis) S3dd 1 prn lutut apabila dibuat jalan dan jongkok, keluhan
TB = 143 Vit B comp tab pasien sudah dirasakan cukup lama sekitar 1 tahun,
Peremupuan I.10 ( Essential S2dd 1 nyeri terutama saat pagi hari dan agak berkurang
339 Primary Amlodipin 5mg tab nyeri jika dibuat berjalan, tetapi masih terasa nyeri,
Hipertension) S1dd1 om pasien sudah sering berobat keluhan hilang tetapi
muncul kembali, keluhan disertai kaku pada kedua
Edukasi : kaki (+) kesemutan (+)
Kurangi berat bada RPD : Pasien pernah menderita penyakit seperti ini
agar beban pada lutut sebelumnya
tidak berlebihan RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita
penyakit serupa
Olahraga yang tidak O :TD 160/100 Nadi 84x/min RR : 21x/min Suhu:
membebani lutut 36 C axillla
Istirahat cukup PF mengarah : Sendi hiperemis (-) Nyeri tekan (-)
Lakukan pemanasan Bengkak (-) Krepitasi (-)
saat pagi hari agar
tidak kaku

16/1/2020 Sdra.AP,16tahun, J06.9 (ISPA) - Paracetamol tab S. Pasien datang dengan keluhan batuk pilek, batuk
BB= 79 kg 500mg pilek sejak 3 hari, batuk sepanjang hari, tidak
TB = 160 cm Tonsilitis Akut S3dd tab 1 dipengaruhi cuaca dan posisi, batuk pilek disertai
Perempuan Amoxicilin 500 tab demam (+) nyeri tenggorakan (+) nyeri menelan (+)
1336 S3dd tab 1 Badan pegal (+)
Metyl Prednisolon tab RPD : Pasien sering menderita seperti ini dan
S2dd 1 kumat kumatan
RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita
Minum obat teratur penyakit serupa
Hindari makanan yang O : Nadi 98x/min RR : 21x/min Suhu: 36.5 C axillla
menyebabkan parah PF mengarah Faring hipermis : +/+ ,Tonsil T3/T3
kondisi Auskultasi Paru, SDV +/+ , Ronkhi (-/-) Wheezing
Istirahat cukup (-/-)