Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Nyeri Neuropatik
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 3A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, merujuk kasus bukan gawat darurat
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem 1. Sistem Saraf
Tubuh 2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
Peserta Ujian Seorang pasien laki-laki 40 tahun, berobat ke Poliklinik dengan keluhan nyeri di daerah pinggang
kanan, menjalar.

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan neurologis
3. Sebutkan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
4. Sebutkan D/ dan jenis nyeri yang dialami pasien tersebut
5. Jelaskan Th/ awal pada pasien tersebut
8. Instruksi INSTRUKSI UMUM
Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global
Rating sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi
khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Seorang pasien laki-laki 40 tahun, berobat ke Poliklinik dengan keluhan nyeri di daerah pinggang
kanan sejak 1 minggu y.l., menjalar ke tungkai dan kaki kanan dan semakin memberat. Disertai
rasa seperti kesetrum listrik dan kebas-kebas ditusuk-tusuk jarum. Keluhan bertambah jika
berjalan/berdiri lama, bungkuk, dan saat bangun tidur. Keluhan berkurang jika istirahat. Riwayat
jatuh terduduk disangkal. Pasien sering mengangkat berat.

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada
peserta.
Hasil Tanda Vital
KU: kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang
TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; R: 18x/menit; t: 37OC
 Status Neurologis:
Laseque dextra positif
Kekuatan motorik dalam batas normal
Refleks fisiologis dalam batas normal
Sensorik: hipestesi di daerah medial dan lateral tungkai kanan bawah

3. Penguji menilai pemeriksaan penunjang yang diusulkan oleh peserta ujian

Rontgen LS AP/lat dan MRI LS (lumbo-sacral)
4. Penguji menilai diagnosis dan jenis nyeri yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: HNP LS (herniasi nucleus pulposus lumbo-sacral)
Jenis nyeri: nyeri neuropatik perifer

5. Penguji menilai tatalaksana non farmakoterapi yang diusulkan/dikerjakan oleh peserta ujian.
Bed rest
Fisioterapi
Korset lumbal

6. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
NSAID: ibuprofen 3x400mg atau natrium diklofenak 2x50mg
Analgetik adjuvant: amitriptilin 2x12,5mg atau gabapentin 3x100mg

7. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.
Hindari mengangkat barang berat
Hindari posisi salah seperti membungkuk, dsb

8. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Ardi

Pasien Standar Usia 40 th
Jenis kelamin Laki-laki
Pekerjaan Buruh bangunan
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Nyeri pinggang kanan
 Sejak kapan/onset 1 minggu y.l.
 Lokasi Pinggang kanan menjalar ke tungkai kanan – kaki kanan
 Durasi/frekuensi
 Karakteristik Disertai rasa seperti kesetrum listrik dan kebas-kebas ditusuk-tusuk
jarum
 Progresif Semakin memberat
 Skala nyeri (bila perlu)
 Yang memperparah Jika berjalan/berdiri lama, bungkuk, dan saat bangun tidur
 Yang mengurangi Jika istirahat
 Usaha yang dilakukan Istirahat dan makan obat
 Obat dipakai saat ini Obat bebas penghilang nyeri
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan Riwayat jatuh terduduk disangkal
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan)
 Alkohol -
 Rokok Merokok 1 bungkus/hari
 Narkoba -
 Seksual Hubungan suami isteri baik
 Alergi obat -
 Olahraga Tidak pernah
Riwayat pekerjaan Sering mengangkat barang berat
Peran yang wajib ditunjukkan Saat pasien berjalan ke tempat tidur tertatih sambil memegang
pinggang kanan, wajah meringis menahan nyeri
39. Tata Letak Station Model 1/2/3
40. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
41. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
42. Kebutuhan Set Alat 1. Meja dokter 1
2. Kursi 2
3. Tempat tidur 1
4. Perlengkapan pemeriksaan fisik 1 (sphygmomanometer, stetoskop, thermometer, reflex hammer,
kapas)
43. Penulis Nama
Institusi
44. Referensi
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian: 3
pasien untuk menceritakan  Memfasilitasi pasien untuk  Memfasilitasi pasien untuk  Memfasilitasi pasien untuk
kesakitannya. menceritakan kesakitannya menceritakan kesakitannya, namun menceritakan kesakitannya dengan
namun sebagian besar sebagian kecil pertanyaan tidak pertanyaan-pertanyaan yang sesuai
pertanyaan tidak mengarah pada mengarah pada informasi yang untuk mendapatkan informasi yang
informasi yang relevan, akurat relevan, akurat dan adekuat (3-4 poin relevan, akurat dan adekuat:
dan adekuat (1-2 poin) yang mengarah) 1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Pekerjaan
6. Pemeriksaan Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan Peserta ujian melakukan cuci tangan Peserta ujian melakukan cuci tangan 4
Fisik pemeriksaan fisik yang sesuai fisik sesuai masalah klinik pasien sebelum dan setelah pemeriksaan, sebelum dan setelah pemeriksaan,
dengan masalah klinik pasien (melakukan 1 poin) atau melakukan melakukan pemeriksaan fisik sesuai melakukan pemeriksaan fisik sesuai
pemeriksaan fisik lengkap, namun masalah klinik pasien dengan masalah klinik pasien dengan
tidak melakukan cuci tangan sebelum menggunakan teknik pemeriksaan yang menggunakan teknik pemeriksaan yang
dan setelah pemeriksaan benar (melakukan 2 poin) benar:
1. Laseque: pasien berbaring terlentang,
pemeriksa mengangkat salah satu
tungkai pasien dengan fleksi di sendi
panggul sebesar 70o
Positif: < 70o terdapat nyeri menjalar
Negatif: > 70o tidak terdapat nyeri
menjalar
2. Kekuatan motorik dan refleks fisiologis
dalam batas normal
3. Sensorik dalam batas normal
7. Menyebutkan Peserta ujian tidak menyebutkan Peserta ujian menyebutkan Peserta ujian hanya menyebutkan salah Peserta ujian menyebutkan tes/prosedur 2
tes/prosedur tes/prosedur klinik yang sesuai tes/prosedur klinik, namun tidak tepat satu tes/prosedur klinik: klinik:
klinik untuk dengan masalah klinik pasien  Rontgen LS AP/lat  Rontgen LS AP/lat
menunjang  MRI LS  MRI LS
diagnosis
8. Menentukan Peserta ujian tidak dapat Peserta ujian hanya dapat Peserta ujian hanya dapat menetapkan Peserta ujian menetapkan diagnosis dan 2
diagnosis dan menentukan diagnosis dan jenis menetapkan diagnosis jenis nyeri, namun diagnosis tidak tepat jenis nyeri sesuai dengan masalah klinik
jenis nyeri nyeri pasien

9. Tatalaksana Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan tindakan Peserta ujian melakukan tindakan yang Peserta ujian melakukan tindakan yang 2
 nonfarmakoterap tindakan yang sesuai dengan yang sesuai perintah atau masalah
i masalah klinik pasien klinik pasien tetapi tidak lengkap (1
poin)
10. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang Peserta ujian memilih obat dengan
farmakoterapi tidak tepat menerapkan beberapa prinsip
berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak Peserta ujian menunjukkan
atau edukasi melakukan 4 prinsip komunikasi kemampuan berkomunikasi dengan
pasien menerapkan salah satu prinsip
berikut:
1. mampu membina hubungan
baik dengan pasien secara
verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam,
empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan
kesempatan pasien untuk
bercerita dan mengarahkan
cerita
3. mampu untuk melibatkan
pasien dalam membuat
keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan
penyuluhan yang isinya sesuai
dengan masalah pasien
8. Perilaku Peserta ujian tidak meminta izin Meminta izin secara lisan dan 1-2
profesional secara lisan dan sama sekali poin berikut :
tidak melakukan poin berikut: 1. melakukan setiap tindakan
sesuai masalah klinik pasien dan tidak
lengkap (2 poin)
Peserta ujian memilih obat dengan tepat
sesuai seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan
lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3
dari 4 prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin
berikut:
1. melakukan setiap tindakan
sesuai masalah klinik pasien dan lengkap:
1. Bed rest
2. Fisioterapi
3. Korset lumbal
Peserta ujian memilih obat dengan tepat 2
sesuai seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap
dan benar.
1. NSAID: ibuprofen 3x400mg atau
natrium diklofenak 2x50mg
2. Analgetik adjuvant: amitriptilin
2x12,5mg atau gabapentin 3x100mg
Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
berkomunikasi dengan menerapkan
seluruh prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak
mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah,
respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan
masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan 2
di bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan
 1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak
membahayakan pasien dan
diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat
kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan
dengan merujuk atau
melakukan konsultasi bila
diperlukan
dengan berhati-hati dan dengan berhati-hati dan teliti dengan berhati-hati dan teliti
teliti sehingga tidak sehingga tidak membahayakan sehingga tidak membahayakan
membahayakan pasien dan pasien dan diri sendiri pasien dan diri sendiri
diri sendiri 2. memperhatikan kenyamanan 2. memperhatikan kenyamanan
2. memperhatikan pasien pasien
kenyamanan pasien 3. melakukan tindakan sesuai 3. melakukan tindakan sesuai
3. melakukan tindakan sesuai prioritas prioritas
prioritas 4. menunjukan rasa hormat kepada 4. menunjukan rasa hormat
4. menunjukan rasa hormat pasien kepada pasien
kepada pasien 5. mengetahui keterbatasan dengan 5. mengetahui keterbatasan
5. mengetahui keterbatasan merujuk atau melakukan dengan merujuk atau
dengan merujuk atau konsultasi bila diperlukan melakukan konsultasi bila
melakukan konsultasi bila diperlukan
diperlukan

II. Global performance

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR