Laporan Kasus

Close Fracture Left Humerus

Oleh:
Nur Syaima Dhiya Savitry
NIM. I4A013208

Pembimbing:
dr. Kenanga Marwan S, Sp.An. KNA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
OKTOBER 2018

1
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M. Ridho Wahyu P
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kasturi I gang 10 no.36 Landasan Ulin

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri lengan kiri atas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri pada lengan kiri atas sejak 6 sebelum
masuk rumah sakit setelah terjatuh di kamar mandi. Beberapa jam
setelah itu lengan kanan atas membengkak dan terasa semakin nyeri.
Nyeri bertambah saat lengan kiri digerakkan. Demam (-), batuk (-),
mual (-), muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Alergi Obat : ada (antibiotik
sulfonamide)
Riwayat Alergi Makanan : kepiting laut
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Hipertensi : tidak ada

Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/-
Riwayat Gigi Palsu : tidak ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Frekuensi Nafas : 18 x/menit

2
 Suhu : 36,6°C
ASA : II
Mallampati :1
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 108 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 39.7 kg/m2

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+ /+), Ø pupil 3 mm / 3 mm

Mulut : Mukosa lembab

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (-),
Perkusi : Pekak

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-)

Status Localis ar humerus sinistra :
L: swelling (+), deformity (+), hematom (+)
F : tenderness (+)
M: Shoulder abduction / adduction limited dt pain, elbow flexion /
extension limited dt pain

Genitalia : dalam batas normal

3
 Anus dan glutea : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.8 11,00-16,00 g/dL
Leukosit 8.400 4,65-10,3 ribu/µL
Eritrosit 5.19 4,00-5,50 juta/µL
Hematokrit 43.3 32,00-44,00 vol%
Trombosit 233 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 9.6 9,9-13,5 detik
APTT 0.89 22,2-37,0 detik
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 113 <200 mg/dl

HATI
SGOT 18 0-46 U/I
SGPT 32 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 24 10-50 mg/dL
Creatinin 0.72 0.6-1.2 mg/dL

Foto Thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal, tak tampak metastasis intrapulmonal

Rontgent left humerus

Close fracture at left middle third of humerus comminuted sinistra

V. Diagnosis
Close fracture at left humerus

VI. Rencana Tindakan

4
 ORIF

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Close fracture at left humerus

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Kesulitan ventilasi

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 108 mcg – 216 mcg
c. Induksi
Propofol : 1-2,5 mg/kgBB = 108 mg – 270 mg
d. Muscle Relaxan
Atracurium :0,3-0,5 mg/kgBB = 32,4 – 54 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 21.6 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,54 mg

5
 Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 27- 32.4 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB =
108 mcg – 216 mcg dan induksi dengan Propofol : 1-2,5 mg/kgBB
=108 mg – 270 mg.
h) Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
i) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan atracurium : 0,3-05 mg/kgBB =32,4 –
54 mg, sambil ventilasi manual
j) Tunggu 3-5 menit.
k) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
l) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga

6
 epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
m) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
n) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
o) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
p) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 88 kg = 88cc +
Total = 148 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 148 cc/jam
= 888 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam
4 ml x 108 kg = 432 cc/jam
6 ml x 108 kg = 648 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

70 x BB (kg) = 70 x 108 kg = 7560 cc

Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 148 cc/jam + 444 cc/jam + 648cc/jam
= 1240 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 148 cc/jam + 222 cc/jam + 648 cc/jam
= 1018 cc/jam

7
 1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 148 cc/jam + 222 cc/jam + 648 cc/jam
= 1018 cc/jam

e) Perdarahan

ABL (allowable blood loss) = 20% x EBV = 20% x 7560= 1512

cc

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang bedah umum setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

8
Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc
Asering. Pasang di IV line.