Laporan Kasus Dokter Internsip

KEJANG DEMAM KOMPLEKS

Disusun Oleh:

dr. Olivia Amanda

Pendamping : dr. Jhon Desel Sulistiana, Sp.PK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

TEMBILAHAN

INDRAGIRI HILIR

2020
 LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. Azra
- Usia : 1,5 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- No.MR : 339510
- Tanggal MRS : 20/02 /2020

B. ANAMNESIS
- Keluhan Utama : Kejang +/- 15 menit SMRS
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa orang tuanya karena mengalami kejang +/- 15 menit SMRS. Kejang
dialami 1 x, durasi +/- 5 menit, saat kejang anak tampak tidak sadar, badan tampak
menegang dan mata melotot ke atas serta mulut mengeluarkan buih, setelah kejang anak
tampak sadar dan menangis. Sebelumnya, saat pukul 04.00 pagi, anak juga sudah
mengalami kejang yang sama sebanyak 1 x juga, durasi < 5 menit dan dengan gambaran
yang sama dengan kejang yang baru terjadi, tetapi pasien tidak dibawa ke RS, karena
orang tua masih kebingungan saat itu. Pasien dikatakan sudah mengalami demam sejak 7
hari yang lalu disertai batuk berdahak dan pilek dan sudah dibawa berobat serta keluhan
sudah berkurang sejak 2 hari yang lalu. Pasien kemudian mengalami demam kembali
sejak pagi hari sebelumnya, tetapi tidak begitu tinggi dan tidak disertai batuk dan pilek
lagi.
- Riwayat penyakit dahulu: Riwayat kejang disertai atau tanpa demam sebelumnya
disangkal.
- Riwayat Pengobatan: Pasien sudah berobat ke dr Sp.A 7 hari yang lalu, diberi obat :
> Azitromycin syr 200 mg/5 ml 1 x 2 ml
> Ambroxol syr 15 mg/ 5 ml 3 x 3 ml
> Paracetamol syrup (sudah habis)
> Obat puyer (sudah habis)
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital
o Kesadaran: Alert
o Nadi: 120 x/ menit, kuat angkat
o RR: 20 x/ menit
o Suhu : 37,9 ‘C
o BB: 9,8 kg, TB: 78 cm
 Status generalis
o Kepala : normocephali
o Mata: Konjungtiva tidak anemis.
o Leher: Pembesaran KGB/ tiroid (-), Kaku kuduk (-), Brudzisky I (-)
o Paru :
- Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris fusiformis.
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (-)
o Jantung :
- Inspeksi : Denyut ictus cordis tidak terlihat
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Palpasi : Denyut ictus cordis teraba di line midclavicula sinistra ICS
V
- Auskultasi : S1 S2 Regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen :
- Inspeksi : Tampak datar simetris
- Auskultasi : BU (+) 10x menit, dalam batas normal
- Palpasi : teraba soepel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
o Ekstremitas :
- CRT < 2 detik, akral hangat. Brudzinsky 2 (-), Laseque/ Kernig (-)
 -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Rutin :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,1 g/dL PR: 10-16 g/dL
Hematokrit 33 % PR: 37-45 %
Leukosit 34.120/mm2 5000-10.000/mm2
Trombosit 362.000/mm2 150.000-450.000/mm2
 Gula darah sewaktu :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
GDS 101 mg/dL < 200 mg/dL
 CRP :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
CRP Positif Negatif

Kesan: Leukositosis dengan penanda infeksi (+)

Usulan pemeriksaan penunjang:
- Laboraturium: Elektrolit, Diffential count.

E. DIAGNOSIS
- Kejang demam kompleks
- Obs febris H-1 ec susp. Bacterial infection dd/ viral infection

F. TATALAKSANA DARI DPJP

- IVFD D5 ½ NS 10 tpm makro
- Inj Ceftriaxone 490 mg/ 12 jam IV
- Diazepam pulvis 3 mg / 8 jam p.o
- Ambroxol syr 3 x 3 cc