Lapsus Interna RST

LAPORAN KASUS
DYSPNEU E.C PNEUMONIA METASTASES

Diajukan Guna Melengkapi Persyaratan Dokter Internship
Oleh:
dr. Zaky Davidia R
Pembimbing:
dr. Reni K Barus
Dokter Penanggung Jawab Pasien :

dr. Dedy, SpPD
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT TK III BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
2020-2021
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
“DYSPNEU E.C PNEUMONIA METASTASES”
Disusun Oleh:
dr. Zaky Davidia R
Menyetujui,
Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr. Dedy, SpPD
Dokter Pendamping
dr. Reni Kusuma Barus

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga laporan kasus dengan topik “DYSPNEU E.C PNEUMONIA
METASTASES” ini dapat diselesaikan dengan baik. Shalawat dan salam senantiasa
kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para
sahabatnya,
Terima kasih yang sebesar-besarnya saya ucapkan kepada pembimbing yang
telah membimbing dan mengarahkan saya dalam menyusun laporan kasus ini.
Saya menyadari makalah laporan kasus saya ini ini masih jauh dari
kesempurnaan. Saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua
pihak agar terdapat perbaikan di masa yang akan datang. Semoga makalah laporan
kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya dan rekan-rekan sejawat sekalian.
Semarang, 10 Februari 2021
Penyusun
BAB 1
ILUSTRASI KASUS
1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
No Rekam medik : 0150831
Tempat/Tanggal lahir : 29 Desember 1955
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 3 Februari 2020
1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 februari 2021 secara auto dan
alloanamnesis kepada anak pasien di IGD RS Tk III Bhakti Wira Tamtama
Semarang.
Keluhan Utama :
Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu lebih nyamann jika pasien duduk. Pasien
tidak didapatkan adanya keluhan batuk pilek saat ini, sesak semakin lama semakin
memberat. Belum berobat ke fasilitas kesehatann
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mmemiliki Riwayat operasi mastectomy e.c tuumor mamae dexttra.
Tetapi tidak rutin mellakukann kemmoterapi yang sudah dianjurkan oleh dokter yang
merawat pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang mengeluh keluhan serupa seperti pasien.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda vital
- Tekanan darah: 186/116 mmHg
- HR : 80 x/menit
- Suhu : 36,50 C
- Pernafasan : 26 x/menit
- SpO2 : 80 % dengan NRM 10 lpm menjadi 96%
GDS : 139 mg/dl
Status Generalisata
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : ICS melebar (-), ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba reguler
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Pekak pada regio supra pubik, timpani pada 8 regio lainnya
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (-)
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 3 Februari 2021
Pemeriksaan Nilai rujukan Hasil
Hemoglobin 12-16 g/dl 14.2 g/dl
Leukosit 4-10 ribu/mm3 15,5 ribu/mm3
Hematokrit 35-45% 42.4 %
Trombosit 150-400 ribu/mm3 378 ribu/mm3
Eritrosit 3-6 juta/mm3 5,4 juta/mm3
MCV 81-101 fl 79 fl
MCH 27-33 pg 26 pg
MCHC 31-35 g/dl 33 g/dl
Hitung jenis Lekosit Nilai rujukan Hasil
Basofil 0-1 % 0%
Eosinofil 1-4 % 3%
Nitrofil segmen 50-70 % 75 %
Limfosit 20-40 % 16 %
Monosit 2-10 % 6%
Pemeriksaan SARS COV-2 Antibody Rapid Test

Pemeriksaan Nilai rujukan Hasil
IgG Non reaktif Non reaktif
IgM Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan EKG
Kesan :Sinus Takikardi
PEMERIKSAAN RADIOLOGI X FOTO THORAK
KESAN :
Pulmo :Viral Pneumonia
1.5 Diagnosis Kerja
- dyspneu
- Pneumonia metastasis
1.6 Penatalaksanaan
 O2 NRM 10 lpm
 Pasang DC
 Infus NACL 20 tpm
 Injeksi Ranitidin 2x1 ampul IV
 Inj Metilprednisolon 1x125mg (3 hari diturunkan separo)
 Remdesivir loading 200, lanjut 1x100 5 hari
PO
 azitromisin 1x 500mg
 paracetamol 3x1 kp
 nebul combivent :flixotide/8 jam n asetilsistein 3x1
1.7 Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Follow up Pasien
Tanggal SOAP
4/02/2021 S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang namun masih
terasa lemas
O:
KU : Tampak sakit sedang
TD : 152/99 mmHg Suhu : 36,2 C
Nadi : 83 x/menit RR: 22 x/menit
SpO2 : 97% GDS: 146 mg/dl
Kepala : Mesosefal
Paru: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi /-, wheezing -/-
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
A: Dyspneu e.c Pneumonia metastasis
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Infus NACL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul IV
- Inj Metilprednisolon 1x125mg
- Remdesivir loading 200, lanjut 1x100 5 hari
- PO
- azitromisin 1x 500mg
- paracetamol 3x1 kp
- nebul combivent :flixotide/8 jam n asetilsistein 3x1
- amlodipine1x10mg
- candesartan 1x16
- Swab PCR
Follow up Pasien
Tanggal SOAP
terasa lemas
O:
TD : 158/88 mmHg Suhu : 36,2 C
SpO2 : 998%
Kepala : Mesosefal
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Infus NACL 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 2x1
- Inj Metilprednisolon 1x125mg
- Remdesivir 1x100
- PO
- amlodipine1x10mg
- candesartan 1x16
- swab PCR 4/2 negatif

terasa lemas
O:
TD : 130/90 mmHg Suhu : 36,2 C
SpO2 : 97%
Kepala : Mesosefal
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Pasang DC
- Infus NACL 20 tpm
- Inj Metilprednisolon 1x62,5mg
- Remdesivir 1x100
- PO
- amlodipine1x10mg
- candesartan 1x16
- swab pcr 5/2 negatif (pindah ruangan)
6/02/2020 S : Pasien mengatakan sesak napas
O:
TD : 116/78 mmHg Suhu : 36,2 C
SpO2 : 95%
Kepala : Mesosefal
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Pasang DC
- Infus NACL 20 tpm
- Remdesivir 1x100
- PO
- nebul combivent :flixotide/8 jam
7/2/20 S : Pasien mengatakan sesak napas

O:
TD : 116/78 mmHg Suhu : 36,2 C
SpO2 : 95%
Kepala : Mesosefal
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Pasang DC
- Infus NACL 20 tpm
- Remdesivir 1x100
- PO
Kesan: bercak-bercak pada kedua lapang paru sedikit
berkurang
8/2/2021 S : pasien mengeluhkann batuk , sesak (-)

O:
TD : 116/78 mmHg Suhu : 36,2 C
SpO2 : 85% tanpa 02
Kepala : Mesosefal
P:
- O2 NRM 10 lpm
- Pasang DC
- Infus NACL 20 tpm
- Remdesivir 1x100
- PO

Lapsus Interna RST

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapsus Interna RST

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

DYSPNEU E.C PNEUMONIA METASTASES

Dokter Penanggung Jawab Pasien :

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

“DYSPNEU E.C PNEUMONIA METASTASES”

dr. Dedy, SpPD

dr. Reni Kusuma Barus

Semarang, 10 Februari 2021

1.1 IDENTITAS PASIEN

Pemeriksaan SARS COV-2 Antibody Rapid Test

Kesan :Sinus Takikardi

PEMERIKSAAN RADIOLOGI X FOTO THORAK

5/2/2021 S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang namun masih

7/2/20 S : Pasien mengatakan sesak napas

8/2/2021 S : pasien mengeluhkann batuk , sesak (-)

Anda mungkin juga menyukai