Laporan Kasus

Stase Neuropediatri

ABSES SEREBRI

Oleh : dr. Listra Isabela Br. Barus

Pembimbing : dr. Yazid Dimyati, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
dr. Johannes H.Saing, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
dr. Cynthea Prima, M.Ked(Ped), Sp.A
1
 LATAR BELAKANG

Abses serebri  infeksi SSP di parenkim otak

berkembang menjadi kumpulan pus membentuk kapsul

Kasus jarang pada anak (25%) usia terbanyak 4-7 tahun

Dikaitkan dengan kelainan jantung kongenital dan infeksi

pada kepala, wajah dan otak

85% kasus dengan predisposisi sinusitis, PJB, dan infeksi

secara hematogen maupun perkontinuitatum
 LAPORAN KASUS

Anak perempuan (SAR), 1 tahun 7 bulan, suku Batak, agama Islam,

alamat Patumbak, Deli Serdang datang ke RSUP HAM tanggal 29
Desember 2020.

KU : Penurunan kesadaran Riwayat kejang dialami pasien 1 bulan yang lalu,

dialami pasien sejak ± 5 hari sebelum frekuensi 1 kali, durasi ± 30 menit. Kejang bersifat
masuk rumah sakit secara perlahan- menyentak di seluruh tubuh.
lahan.

Riwayat biru pada tangan dan kaki dijumpai

Riwayat demam dialami
pada pasien sejak usia 3 bulan, keluhan ini
pasien sejak ± 2 minggu ini,
terutama memberat saat pasien menangis.
bersifat naik turun.
 Riwayat Perjalanan
Penyakit
Traktus sirkulatorius  normal Anamnesa keluarga  normal

Traktus respiratorius  normal Riwayat Imunisasi  Tidak lengkap

Riwayat Kehamilan : anak pertama,

Traktus digestivus  normal
Usia ibu hamil 16 tahun

Traktus urogenitalis  normal Riwayat Kelahiran  Os lahir

cukup bulan

Penyakit terdahulu & secara spontan ditolong bidan,

kecelakaan  (-) segera menangis, BBL : 2600 gr
 Hasil Laboratorium

Ginjal
BUN : 6 mg/dL
Analisa Gas Darah
Hb : 15,1 gr/dL Ureum : 13 mg/dL
pH : 7,41
Leukosit : 22.170 /µL Kreatinin : 0,39 mg/dL
pCO2 : 32 mmHg
Hematokrit : 56 % Elektrolit
pO2 : 153 mmHg
Trombosit : 365.000 /µL Natrium : 138 mEq/L
Bikarbonat (HCO3) : 20,3 U/L
MCV : 70 fL Kalium : 4,5 mEq/L
Total CO2 : 21,3 U/L
MCHC : 27 gr/dL Klorida : 99 mEq/L
Kelebihan Basa (BE) : -3,3 U/L
RDW : 30,7% Imunoserologi
Saturasi O2 : 99%
MPV : 8,4 fL Procalcitonin : 0,69 ng/mL
Metabolisme Karbohidrat
PDW : 10%
Glukosa darah sewaktu : 116 mg/dL
Anti Covid-19 IgG : nonreaktif
Anti Covid-19 IgM : nonreaktif
 Foto Thoraks

Kedua sinus costofrenikus lancip,

kedua diafragma licin. Tidak tampak
infiltrat pada kedua lapangan paru.
Jantung membesar dengan
pembesaran ventrikel kiri. Trakea di
tengah. Tulang-tulang dan soft tissue
baik.
Kesimpulan:
Kardiomegali dengan pembesaran
ventrikel kiri. VSD?
Tidak tampak tanda bendungan paru.
 Head CT scan
kontras

Kesimpulan:
SOL intrakranial multipel, sugestif
benign di lobus frontoparietal kiri
dan parietal kanan disetai herniasi
sulfalksin ke kanan, dd/ abses
serebri. Mastoiditis kronik bilateral.
 Diagnosis &
Penatalaksanaan

- Bed rest + head up 30˚

Diagnosis Fungsional : Somnolen + Obs. Konvulsi - O2 simple mask 2 L/menit
Diagnosis Anatomi : Lobus frontoparietal kiri dan - IVFD 0,9% loading 10 cc/kgBB
parietal kanan selanjutnya 65 cc/jam
Diagnosis Etiologi : Infeksi - Inj. Dobutamin 195 mg dalam 50
Diagnosis Banding : 1. Abses Serebri cc NaCl 0,9% → 0,5 cc/jam
2. Tumor Primer Intrakranial - Inj. Ceftriaxone 325 mg/12 jam iv
Diagnosa Kerja : Somnolen + Obs. Konvulsi ec. - Inj. Paracetamol 100 mg iv
Abses Serebri + Sangkaan TOF - Propanolol 4x1,5 mg
- Rawat PICU
 Follow up
P : - O2 simple mask 4-5 L/menit
- IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Pemantauan tanggal 30 Des 20- 2 Jan 2021 - Inj. Dobutamin 195 mg dalam NaCl 0,9%
S : penurunan kesadaran, demam, kejang 50 cc → 0,5 cc/jam
O : GCS 11 (E4M5V2) - Inj. Ceftriaxone 325 mg/12 jam
Kepala : RC+/+, pupil isokor, diameter 2 mm ka=ki - Inj. Paracetamol 100 mg/8jam
Hidung : terpasang simple mask 4-5 L/mnt - Inj. Fenitoin 17 mg/12 jam
Dada : simetris fusiformis tanpa retraksi - Inj. Fenobarbital 17 mg/12 jam
- Propanolol 4x1,5 mg
HR : 124x/mnt, reguler, murmur (+) Rencana CT scan kepala dengan kontras
RR : 24x/mnt, reguler, tanpa ronkhi Echokardiografi
Perut : soepel, peristaltik normal Hasil telah dilakukan echokardiografi :
Anggota gerak : akral hangat, CRT<3 detik, Sp.O2 - pulmonary atresia – VSD
85-88%, clubbing finger (+), sianosis (+) - ASD Secundum
A : Penurunan kesadaran ec. Susp. Abses Serebri + - Vertical duct
sangkaan TOF Anjuran terapi Propanolol

Pemantauan tanggal 3-7 Januari 2021
S : penurunan kesadaran, sesak nafas
O : Sens: Fourscore 8 (E1M2B4R1)
Kepala : Mata: RC+/+, pupil isokor 2 mm ka=ki
Mulut: Terpasang ETT no 4 cuffed at lip 12 cm
terpasang ventilator
Dada : simetris fusiformis tanpa retraksi
HR 125x/mnt, reguler, murmur (+)
RR 30x/mnt, reguler, ronkhi (-)
Perut : soepel, peristaltik normal
Anggota gerak : akral hangat, CRT<3 detik
A : Penurunan kesadaran ec. Susp. Abses Serebri
+ Gagal nafas ec. Pulmonary atresia + VSD + ASD
Secundum + Bronchopneumonia + Edema Paru +
Sepsis
P :- Terpasang ETT no.4 Cuffed at lip 12 cm
ventilator mode PCV, PEEP 5, PC 10, E:1=1:2;
RR 20x/i, FiO2 60%, Sp.O2: 92-94%
- IVFD NaCl 0,9% sesuai balance cairan
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Fenitoin 21 mg/12 jam
- Inj. Paracetamol 100 mg/6 jam
- Inj. Dobutamin 250 mg dalam NaCl 0,9% 50 cc
→ 0,5 cc/jam
- Inj. Dopamin 250 mg dlm NaCL 0,9% 50 cc →
0,5 cc/jam
- Inj. Furosemide 10 mg/12 jam
- Inj. Dexamethasone 2 mg/8jam
- Propanolol 4 x 1,5 mg
 
Tanggal 4 Januari 2021 (Konsul Departemen Bedah
Saraf)
Tanggal 7 Januari 2021 (Jawaban konsul TS Sp.BS)
Diagnosa : SOL intrakranial dd Abses Serebri +
Ventrikulitis
Rencana tindakan operasi, menunggu hasil swab Covid-
19
 P : - Terpasang ETT no.4 cuffed at lip 12 cm terhubung
Pemantauan tanggal 8-9 Januari 2021
S : penurunan kesadaran, demam
O : Sens: Fourscore 8 (E1M2B4R1)
Kepala : Mata: RC+/+, pupil isokor,
diameter 2 mm ka=ki
Mulut: Terpasang ETT no 4 cuffed at lip 12
cm terhubung dengan ventilator
Dada : simetris fusiformis tanpa retraksi
HR 148x/mnt, reguler, murmur (+)
RR 30x/mnt, reguler, tanpa ronkhi
Perut : soepel, peristaltik normal
Anggota gerak : akral hangat, CRT<3’
A : Penurunan kesadaran ec. Abses serebri +
Gagal nafas ec Pulmonary atresia + VSD +
ASD Secundum + Sangkaan Edema Paru +
Diare akut
Rencana operasi dari bagian bedah saraf
dengan ventilator mode PCV, PEEP 5, PC 9,
E:1=1:2; RR 30x/i, FiO2 40%, Sp.O2: 79-80%
- IVFD NaCl 0,9% sesuai balance cairan
- Inj. Ceftriaxone 450 mg/12 jam
- Inj. Metronidazole 65 mg/8 jam
- Inj. Vancomycin 170 mg/12 jam
- Inj. Miloz murni 0,5 cc/jam
- Inj. Fenitoin 21 mg/12 jam
- Inj. Fenobarbital 21 mg/12 jam
- Inj. Paracetamol 100 mg/6 jam
- Inj. Furosemide 10 mg/12 jam
- Inj. Dexamethasone 2 mg/8jam
- Propanolol 4 x 1,5 mg
- Flumucil 2,5 cc/8 jam
- Zinc 1x20 mg
- Interlac 1x1/2 tab
- Nebul Fumicort 1 amp selang seling Ventolin 1
amp/6 jam
- Diet Pediasure 50 cc/3 jam
Pemantauan tanggal 10-14 Januari 2021
(Tanggal 10 Januari 2021 dilakukan tindakan
operasi kraniotomi aspirasi abses dan
drainase abses oleh dokter Bedah Saraf)
S : penurunan kesadaran, demam
O : Sens: GCS 11 (E4V2M5)
Kepala : Mata: RC+/+, pupil isokor 2 mm
ka=ki
Mulut: Terpasang ETT no 4 cuffed at lip 12
cm terhubung dengan ventilator
Dada : simetris fusiformis tanpa retraksi
HR 148x/mnt, reguler, murmur (+)
RR 30x/mnt, reguler, tanpa ronkhi
Perut : soepel, peristaltik normal
Anggota gerak : akral hangat, CRT<3 detik
A : Post op. Craniotomy burrhole aspirasi dan
drainase abses + DORV- VSD subaortic + ASD
Secundum + Diare akut (perbaikan)
P : - Terpasang ETT no.4 cuffed at lip 12 cm terhubung dengan
ventilator mode PCV, PEEP 5, PC above 13, 1:E=1:2, RR
30 x/i, FiO2 60%, Sp.O2: 82-85%
- IVFD R-Sol sesuai balance cairan
- Inj. Fentanil 10 ug dalam 50 cc → 6,3 cc/jam (sampai
tanggal 12/01/2021)
- Inj. Miloz murni 0,5 cc/jam (sampai tanggal 12/01/2021)
- Inj. Meropenem 170 mg/8 jam
- Inj. Metronidazole 65 mg/8 jam
- Inj. Vancomycin 170 mg/12 jam
- Inj. Fenitoin 21 mg/12 jam
- Inj. Fenobarbital 21 mg/12 jam
- Inj. Paracetamol 100 mg/6 jam
- Inj. Furosemide 10 mg/12 jam
- Propanolol 4 x 2 mg
- Flumucil 2,5 cc/8 jam
- Zinc 1x20 mg
- Interlac 1x1/2 tab
- Nebul Fumicort 1 amp selang seling Ventolin 1 amp/6 jam
- Diet Pediasure 50 cc/3 jam/NGT
 Hasil
Echocardiografi

Kesimpulan Echocardiografi :
1. DORV-VSD subaortic
2. Severe PS
3. Multiple secundum ASD
 Hasil Join Conference
Departemen Pediatri, Divisi Kardiologi
• Direncanakan kateterisasi, sumber abses serebri masih mungkin akibat penyakit jantungnya ataupun akibat dari
mastoiditis.
Departemen Bedah, Divisi Bedah Thoraks-Kardiovaskular
• Rencana tindakan BT-Shunt jika kondisi pasien stabil.

Departemen THT-KL
• Pasien didiagnosis dengan Otitis Media Akut dan direncanakan pemeriksaan CT-Scan mastoid bila kondisi
memungkinkan, tanda-tanda klinis mastoiditis saat ini belum ditemukan
Departemen Radiologi
• Pasien didiagnosis dengan abses serebri + mastoiditis kronis, pemeriksaan CT-Scan mastoid tidak dapat dilakukan.

Departemen Pediatri, Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

• Setuju dengan tatalaksana abses serebri dengan regimen triple-drugs, dilanjutkan hingga 8 minggu
Departemen Bedah Saraf
17 • Menunggu hasil kultur abses, antibiotik dlanjutkan hingga 8 minggu.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI &
EPIDEMIOLOGI
Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai
serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang
dikelilingi kapsul.

Kasus anak 25% pada usia terbanyak

4-7 tahun

Lokasi dominan (80%) pada Rasio pria : wanita

frontal, serebelum dan = 2:1 sampai 3:1
batang otak
 ETIOLOGI
Kokus Gram positif seperti spesies Staphylococci, Streptococci dan Peptostreptococci
merupakan kuman penyebab yang paling sering pada anak-anak, diikuti oleh basil gram negatif
termasuk spesies Klebsiella, Eschericia coli, Salmonella, Bacteroides, Haemophilus dan
Proteus.
Infeksi sinus - gigi Trauma tembus

Infeksi pulmoner Transplantasi

Penyakit Jantung Infeksi HIV

Kongenital
 PATOFISIOLOGI

Stadium serebritis Stadium early

awal capsule formation

1-3 hari 4-9 hari 10-13 hari ≥14 hari

Stadium Stadium late

serebritis lanjut capsule formation
 GAMBARAN
KLINIS

Gejala sistemik  demam

Gejala serebral umum  peningkatan TIK

(nyeri kepala progresif, mual muntah, penurunan
kesadaran, edema papil)

Gejala serebral fokal  kejang, perubahan status

mental, defisit neurologis fokal motorik atau sensorik
 ALUR
DIAGNOSIS
ABSES SEREBRI
PADA ANAK
 DIAGNOSIS

Laboratorium :
Darah rutin  leukositosis CT scan  tampaknya
polimorfonuklear (50%) peningkatan gambar lesi cincin pada
LED (60%) pemberian kontras (gambaran
Kultur darah positif (60%) abses dan edema serebral
Kultur operasi abses (40% negatif) dalam tahap serebritis)
Pungsi lumbal tidak dianjurkan

MRI:
Hypointense signal pada T1W1 dan hyperintense
signal pada T2W1 dengan ring shaped enhancement
dan edema luas.
 DIAGNOSIS

MRI showing Axial T1 hypointense (A), T2 hyperintense (B) signal DWI (C) and
Godalinum contrast-enhanced (D) image of multiple cerebellar abscesses.
 DIAGNOSIS
BANDING
Space Occupying Lesion :
Tumor Primer Otak
Brain Metastase Meningitis
Neurosistiserkosis, dll
PENATALAKSANAAN
 TINDAKAN OPERASI

Pembedahan dapat dipertimbangkan pada kasus :

1. Lesi dengan efek massa yang signifikan
2. Lesi yang terletak di dekat ventrikel
3. Terdapat peningkatan TIK
4. Abses multiloculated
 PROGNOSIS DAN
KOMPLIKASI

Faktor struktural seperti letak abses

yang dalam, abses multilokulasi, dan lesi
• Abses ruptur ke dalam ventrikel
yang multipel mempengaruhi outcome.
Prognosis yang baik ditentukan oleh : atau lapisan subarakhnoid
- Usia muda • Sequele neurologic jangka
- Tidak dijumpai defisit neurologi atau pendek
penurunan kesadaran pada awal • Abses berulang
penyakit • Kejang
-Tidak ada penyakit komorbid
 DISKUSI KASUS
Anak perempuan (SAR), 1 tahun 7 bulan
• Abses serebri pada anak diperkirakan sekitar 25 % pada usia 4-7 tahun usia terbanyak,
anak laki-laki >>
Keluhan utama : penurunan kesadaran, sejak ± 5 hari smrs secara perlahan-lahan.
Riwayat kejang dialami pasien 1 bulan yang lalu, frekuensi 1 kali, durasi ± 30 menit.
Kejang bersifat menyentak di seluruh tubuh. Riwayat demam dialami pasien sejak ± 2
minggu ini, bersifat naik turun.
• Gejala dan tanda klinis dari abses serebri bergantung lokasi, ukuran, jumlah, dan luasnya
edema sekeliling dan virulensi dari mikroorganisme penyebab
• Trias abses serebri  demam, nyeri kepala dan defisit neurologi fokal
• Gejala paling sering nyeri kepala (70%) dan kejang (25%)
• Pada pasien ini, keluhan mengarah abses serebri yaitu penurunan kesadaran yang
berlangsung bertahap.

◆ Riwayat biru pada tangan dan kaki dijumpai
pada pasien sejak usia 3 bulan, keluhan
terutama memberat saat pasien menangis.
◆ Foto thoraks : Kardiomegali dengan
pembesaran ventrikel kiri.
◆ Echocardiografi :
DORV-VSD subaortic
Severe PS
Multiple secundum ASD
DISKUSI KASUS
◆ Pasien dengan abses serebri sekitar
30-34% didasari oleh penyakit
jantung, 6-51% dengan penyakit
jantung kongenital sianotik dan 15-
30% kasus tidak diketahui
penyebabnya.
◆ Adanya defek pada jantung
menyebabkan right-to-left shunting
dan meningkatkan risiko terjadinya
abses otak akibat emboli
paradoksikal.
 DISKUSI KASUS
◆ Darah rutin berupa leukositosis
polimorfonuklear pada 50% pasien dan
peningkatan laju endap darah pada 60%
◆ Pada kasus dijumpai pasien.
leukositosis. ◆ lesi cincin yang menyengat (ring-
◆ Hasil Head CT scan enhanching lesion) yang merupakan
kontras : SOL Intrakranial gambaran abses dan gambaran edema
dd/abses serebri serebral dalam tahap serebritis.
◆ Tepi abses serebri biasanya tipis
dibandingkan dengan lesi neoplastik.
 DISKUSI KASUS

Pasien mendapatkan penanganan manajemen TIK dan antibiotik dan antipiretik

◆ Pada pasien diberikan injeksi deksametason dan furosemide untuk mengontrol
TIK
◆ Furosemide menurunkan TIK dengan menghambat pembentukan CSF, sedangkan
pemberian steroid diindikasikan jika ada tanda fokal neurologi dan penurunan
kesadaran
Antibiotik yang diberikan injeksi seftriakson, injeksi metronidazole dan injeksi
Vancomycin
◆ Pilihan terapi pertama pada abses serebri adalah injeksi seftriakson, injeksi
metronidazole dan vancomycin.
 DISKUSI KASUS

Pasien ini juga dilakukan tindakan operasi. Tindakan operasi dipilih pada
kasus dengan lesi dengan efek massa yang signifikan, lesi terletak di
dekat ventrikel, terdapat peningkatan tekanan intrakranial, dan
multiloculated abses.

Terapi antibiotik intravena empiris mulai diberikan pada saat timbul

kecurigaan abses serebri. Terapi antibiotik dilanjutkan untuk ≥ 6
minggu sesuai dengan respon terapi dan temuan neuroimajing. Obat
antiepilepsi diberikan pada semua kasus dan secara terus menerus untuk
waktu yang lama.
 TERIMA KASIH

35