Presentasi Kasus Stase Hematologi-Onkologi

BISITOPENIA

Oleh :
1. Gigih Fitriawan
2. Suryo Permadi
3. Bachtiar Arif Wicaksono
4. Mustopa
5. Novianto Adi N

G0004103
G0004206
G0006053
G0006123
G0006129

Pembimbing :
Muhammad Riza,dr.,Sp.A MKes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2011

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. U

Umur

: 7 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Nama Ayah

: Bp. N

Pekerjaan Ayah

: Petani

Nama Ibu

: Ny. S

Pekerjaan Ibu

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Sendang Rejo Rt 10 / 12 Ngandong Boyolali

Tanggal masuk

: 10 Januari 2011 jam 20.12

Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2011 jam 22.00

No. CM
II.

: 01 04 66 42

ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien tanggal 10 Januari 2011
A. Keluhan Utama : pucat (pasien rujukan dari Puskesmas Andong
dengan observasi anemia).
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 1,5 bulan yang lalu orang tua pasien melihat anaknya
pucat, nafsu makan menurun dan berat badan menurun. Panas sumersumer, batuk (-), pilek (-), mual (-) muntah (-) mimisan (-), gusi berdarah
(-) lebam ditubuh (-). Kurang lebih 1 minggu SMRS pasien merasa lemas,
panas sumer-sumer, nafsu makan (-) mimisan (-) gusi berdarah (-) mual (-)
muntah (-). BAK tidak ada keluhan, terakhir di IGD, jumlah seperti biasa,
warna kuning jernih, BAB lembek satu kali, warna kuning. Pasien sudah

dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi keluhan belum berkurang lalu
dirujuk ke RSDM.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat sakit kuning disangkal
b. Riwayat transfusi darah sebelumnya (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa

: disangkal

- Riwayat keluarga transfuse darah (+) (kakek pasien menderita CA

Nasopharing)
- Riwayat penyakit kanker : (+ ) (kakek pasien)
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah

: sehat

Ibu

: sehat

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di

: Bidan

Frekuensi

: Trimester I

: 1x/ 1 bulan

Trimester II

: 2x/ 1 bulan

Trimester III

: 3x/ 1 bulan

Keluhan selama kehamilan

: tidak didapatkan

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet

penambah darah.

G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang
49 cm, lahir spontan, langsung menangis, usia kehamilan 9 bulan,
ditolong oleh bidan.
H. Riwayat Postnatal
Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan
mendapat imunisasi.
I. Status Imunisasi
1.

Jenis
BCG

I
+

2.

DPT

3.

Polio

4.

Campak

5.

Hepatiti

II

sB

Imunisasi lengkap, tetapi ibu lupa jadwal imunisasi.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Mulai senyum

: 2 bulan

- Mulai miring

: 2,5 bulan

- Mulai tengkurap : 4 bulan

- Mulai duduk

: 7 bulan

III

IV

- Gigi keluar

: 7 bulan

- Berdiri,berjalan : 13 bulan
- Bicara lancar

: 15 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik.

K. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir, sampai 6 bulan, diiberikan tiap kali
menangis, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan
kiri, sesudah disusui anak tidak menangis.
2. ASB diberikan sejak usia 6 bulan, 6-8 x 90cc.
3. Makanan padat dan bubur :
a. Bubur sumsum

: sejak usia 3 bulan

b. Nasi tim

: Sejak umur 9 bulan

c. Nasi dan lauk-pauk

: sejak umur 1 tahun

3 x 1 porsi
Kesan : Kualitas cukup
L. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita mengikuti KB suntik.
M. Pohon Keluarga

II

An. U, , 7 th

Penderita merupakan anak tunggal

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum

: lemah, pucat

Derajat kesadaran : compos mentis

Status gizi

: kesan gizi kurang

B. Tanda vital
BB

: 17 kg

TB

: 108 cm

LK

: 49 cm

LLA

: 15 cm

Nadi

: 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

Pernafasan : 24 x/menit, tipe thorakoabdominal

Suhu

: 36,5 C (per axiler)

C. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata

Conjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),

pupil isokor (+/+) (3mm/3mm).
F. Hidung
Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), mukosa pucat
(-/-).
H. Telinga
Bentuk normal, serumen (-), tragus pain (-), mastoid pain (-).
I. Tenggorok
Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)
J. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening(+), 1 cm di cervical dextra,
jumlah 3, nyeri tekan (-).
K. Lymphonodi
Retroaurikuler

: 1 cm dextra-sinistra, jumlah 8.

Submandibuler

: 2 cm sinistra, jumlah 1.

Axila

: 1,5 cm sinistra, jumlah 1.

Inguinal

: 1,5 cm sinistra, jumlah 1.

L. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Pulmo :

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar

: SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Cor :

Redup relatif di

: SIC V kanan

Redup absolut

: SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi

: SD bronchovesikuler (+/+), ST (-/-)

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas

: SIC II LPSS

Kiri bawah

: SIC IV LMCS

Kanan atas

: SIC II LPSD

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-) sistolik, derap (+)

M. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada , distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: pekak

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat.

Hepar teraba 2 cm BACD.(membesar)
Lien tidak membesar

N. Urogenital : dalam batas normal

O. Anorektal : dalam batas normal
P. Ekstremitas
Akral dingin -

pucat

Capillary Refill Time sulit dievaluasi

Arteri dorsalis pedis teraba kuat
Q. Perhitungan Status Gizi
1. Secara klinis
Nafsu makan

: menurun

Kepala

: rambut jagung (-), susah dicabut (+)

Mata

: CA (+/+), SI (-/-)

Mulut

: Mukosa basah (+) & mukosa pucat (+)

Ekstremitas

: pucat

+ +
+

Genetalia

akral dingin

: dalam batas normal

8

Status gizi secara klinis

: gizi kesan kurang

2 .Secara Antropometris
BB : 17 kg
Umur : 7 tahun
TB : 108 cm
BB : 17x 100% = 73,9%
U 23

BB/U<P5 ( CDC 2000)

TB : 108 x 100% = 89,2 %

U 121

TB/U<P5 ( CDC 2000)

BB : 17 x 100% = 94,4 %
TB 18

P25th<BB/TB<P50th ( CDC 2000)

LLA < P5
Status gizi secara antropometri : gizi buruk
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium darah di IGD tanggal 27 Oktober 2010
HASIL
LABORATORIUM IGD
Hemoglobin

1,6

Eritrosit
0,69 . 106
Hematokrit
5,3 %
Lekosit
0,7. 103
Trombosit
260. 103
GDS
147 mg/dl
Ureum
38 mg/dl
Kreatinin
0,5 mg/dl
Na
129 mmol/L
K
4,7 mmol/L
Cl
100 mmol/l
Golongan darah
B
Pembacaan GDT tgl 12 Januari 2011 jam 08.30
Si
tibc
transferin
feritin

114
195
58
> 1200

Si : meningkat

Hb
hct
Al
At
Ae
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC
Retikulosit
Asam urat

5
15
1,4
364
1,91
78,8
26,2
33,2
14,7
36,9
5,0
43
0,3
3,1
2,9
91
4,8
4,4
0,27
3,1

Eritrosit : mikrositik hipokromik, anisositosis, ruloux (+), makrosit,

ovalosit, tear drop sel, pensil sel, eritroblast (-).
Leukosit : Jumlah menurun, dominasi limfosit, AMC (+).
Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata, giant
trombosit (+).
Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik dengan limfositosis relatif.
Suspek ec proses kronis.

10

Saran : SI, TIBC

V. RESUME
Datang pasien An.U, umur 7 tahun, laki-laki, rujukan dari
Puskesmas Andong Boyolali dengan obs anemia, Kurang lebih 1 minggu
SMRS pasien merasa lemas, panas sumer-sumer, nafsu makan (-) mimisan
(-) gusi berdarah (-) mual (-) muntah (-). BAK tidak ada keluhan, terakhir
di IGD, jumlah seperti biasa, warna kuning jernih, BAB lembek satu kali,
warna kuning. Pasien sudah dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi
keluhan beum berkurang lalu dirujuk ke RSDM.
Riwayat imunisasi sesuai lengkap. Riwayat perkembangan dan
pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat
kelahiran, lahir normal dengan usia kehamilan 9 bulan, pemeliharaan
postnatal baik.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum lemah, pucat,
compos mentis, gizi kesan kurang. Tanda vital: S = 36,5 oC. Status gizi
secara antropometri : gizi buruk. Pemeriksaan laboratorium didapatkan,
Hb : 1,6 gr/dl, AE : 0,69x106, AT : 260x103
VI. DAFTAR MASALAH
-

Pucat

Bisitopenia

KGB membesar

Gizi buruk

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Bisitopenia DD ALL, AML

VIII. DIAGNOSIS KERJA

11

Bisitopenia DD ALL, AML

Gizi buruk

IX. PENATALAKSANAAN
1. Rawat bangsal hematology
2. O2 2 liter/menit
3. IVFD D S 14 tpm makro
4. Diet nasi lauk 2550 kkal/hari
5. Parasetamol 250 mg p.o k/p
6. Transfusi PRC 5 cc/kgBB/hari
85 cc/hr, kecepatan : 15 tpm makro
X. PLANNING

GDT

BMP, LP

Diff. count, DL2

Foto thorax AP lateral

U/F rutin

IX. MONITORING
KU/VS/2 jam
BCD/ 8 jam
Awasi efek samping transfusi
X. EDUKASI
Mengenai keadaan penderita kepada keluarga
XI. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad sanam

: dubia

12

Ad fungsionam

:dubia

13

ANALISIS KASUS
Pada pasien ini diagnosis kerja bisitopenia dengan diferential diagnosis acute
limphoblastic leukemia dan acute myeloblastic leukemia berdasarkan dari anamnesis
orang tua pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium darah..
1. Anamnesis orang tua pasien
Dari anamnesis orang tua pasien didapatkan
a. anak pucat
b. nafsu makan menurun
c. penurunan berat badan 1,5 bulan SMRS
d. lemas sejak 1 minggu SMRS
e. demam sejak 1 minggu SMRS
2. Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
a. anemia pada conjunctiva dan extremitas
b. limfadenopati regio colli
c. limfadenopati region inguinal dextra et sinistra diameter 1 cm, nyeri (-), kenyal
c. hepatomegali
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 10 januari 2011
a.
b.

Hemoglobin 1,6 mg/dL

AE 690.000 /uL

c.

Hct 5,3%

d.

AL 700 /uL

Untuk memastikan diagnosis AML atau ALL harus dilakukan pemeriksaan aspirasi
sumsum tulang, dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada dan beberapa
pemeriksaan penunjang lainnya. Pada pasien ini belum dilakukan aspirasi sumsum
dilakukan dikarenakan kondisi pasien yang masih lemah, gizi buruk, dan Hb 1,6 mg/dL.
Oleh karena itu sebelum dilakukan pemeriksaan pasien ditatalaksana perbaikan kondisi
terlebih dahulu.

Pada ALL pemeriksaan aspirasi sumsum tulang sesuai klasifikasinya didapatkan :

-

L1 : terdiri dari sel-sel limfoblast kecil serupa dengan kromatin homogen,

anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit.

L2 : pada jenis ini sellimfoblast lebih besar tetapi ukurannya bervariasi,

kromatin lebih kasar dengan 1 atau lebih anak inti.

L3 : terdiri dari sel limfoblast besar, homogen, dengan kromatin berbercak,

banyak

ditemukan

anak

inti

serta

sitoplasma

yang

basofilik

dan

bervakuolisasi.

Sedangkan pada AML dari pemeriksaan aspirasi sumsum tulang menurut klasifikasi
didapatkan :
Klasifikasi AML secara morfologi menurut Fab :
-

M-0 : leukimia mielositik akut dengan diferensiasi minimal

M-1 : leukimia mielositik akut tanpa maturasi

M-2 : leukimia mielositik akut dengan maturasi

M-3 : leukimia promielositik hipergranular

M-4 : leukimia mielomonositik akut

M-5 : leukimia monositik akut

M-6 : leukimia eritroblastik

M-7 : leukimia megakariosit

Perbedaan antara AML dengan ALL yaitu,

Cytochemical stain

myeloperoxidase

Sudan black

non-specific esterase

+ (M4,5)

PAS

+ (M6)

+ (c)

acid phosphatase

+ (M6)

+ (T)

AML

ALL

Pada paien ini juga ditemukan anemia mikrositik hipokromik e/c infeksi kronis
berdasarkan dari anamnesis pasien mengeluh lemes, pucat, riwayat perdarahan (-),
riwayat keluarga anemia (-). Pemeriksaan fisik kadar feritin meningkat, akan tetapi kadar
Fe dan TIBC juga meningkat kemungkinan akibat post transfusi.
Penatalaksanaan pasien ini, dilakukan perbaikan kondisi terlebih dahulu sebelum
dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang untuk menegakkan diagnosis pasien ini
sehingga

penatalaksanaannya

tepat

sesuai

dengan

penyakit

yang

diderita.

Penatalaksanaan sementara pasien mondok bangsal, dilakukan transfusi PRC 5

cc/KgBB/hari untuk meningkatkan kadar Hb di dalam darah, dan perbaikan gizi.
Monitoring keadaan umum dilakukan setiap 2 jam , balance cairan tiap 8 jam, dan
pengawasan efek samping dari transfusi darah.
Rencana diagnostik dilakukan pemeriksaan differential count, gambaran darah
tepi, aspirasi sumsum tulang (bone marrow punction), x-foto thorax AP-lat, dan
pemeriksaan urin-feses rutin.