KEHAMILAN KEMBAR

Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), kuintiplet (5 janin), dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadriplet 1:893, dan seterusnya.
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter, dan
masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan
yang

nyata

pada

kehamilan

dengan

janin

ganda,

oleh

karena

itu

mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi

bukanlah hal yang berlebihan.3,6
Etiologi
1. Kembar Monozigotik6
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan
pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:

Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan,

maka dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan kehamilan
diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio
akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan korion
bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik,
monokorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembelahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik,

monokorionik.
Apabila pembelahan terjadi setelah hari ke-13, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.

2. Kembar Dizigot6
Dizigotik atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang
terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar
monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu
ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.
Patofisiologi
Pada kehamilan kembar, distensi uterus berlebihan sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar
dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadriplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka janin tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik. Pada kehamilan dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah
diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.4
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering
mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarakteristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih
besar pada kehamilan kembar dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

vagina adalah 935 ml atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar Hb kehamilan
kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana
diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai
akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran
uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis
yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L
atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot,
dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali
berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diafragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal dapat mengalami komplikasi yan serius, besar kemungkinannya sebagai
akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal
dengan segera kembali normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat,
amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu
dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari
komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih
besar pada kehamilan kembar.1
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan yang
berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu:6

a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan regangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50%
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram dan 75% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut: besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih
dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8
minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah
kantong gestasional yang terlihat.
d. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena cahaya penyinaran.
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua
bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Diagnosis diferensial:6

Kehamilan tunggal dengan janin besar

Hidramnion

Mola hidatidosa

Kehamilan dengan tumor

Komplikasi6
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan
kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian
kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh
karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak
sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar Hb menjadi
turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada
pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka
kejadian persalinan preterm (umur kehamilan kurang 37 minggu) pada kehamilan
kembar 43,6% dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6%.
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preeklampsia
dan eklampsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum oleh
karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar
jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan
kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya
tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya Disseminated
Intravascular Coagulopathy.
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai
dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor
lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar
monozigotik 1:100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar
disebabkan oleh overdistensi uterus, tendensi terjadinya atonia uterus dan berasal
dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar
meliputi:

1. Abortus
Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan
kembar. Kembar dua monokorial jauh lebih banyak dibanding kembar dikorial,
yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
2. Berat Badan Lahir Rendah
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakteristikan
dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling
sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan
preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa
pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan
bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin
kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya
ditimbulkan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta
menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat
juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam
trimester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta
serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh
karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar
dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan
dizygotik.
3. Durasi Kehamilan
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.
Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan
persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan
resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan
serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar
yang dilahirkan antara minggu ke-39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada
38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar 40 minggu atau lebih harus dianggap

posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir
mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran
yang sama dengan bayi tunggal postmatur.
Penatalaksanaan Kehamilan Kembar2
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi
seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan
sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu
pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu dan sesudah umur kehamilan 36
minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih
banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar
pertumbuhan janin baik.
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esential
harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar.
Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60
sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah
zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk
mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin. Pengukuran lingkar perut
merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan resiko persalinan preterm
sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru berupa
betamethasone 12 mg/hari, untuk 2 hari saja. Bila tidak ada betamethasone dapat
diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. Tokolitik berguna untuk
mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian
tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring.
Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi:
a. Nifedipine 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.
Umumnya hanya diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3x10 mg.
b. -mimetik: terbutalin atau salbutamol

Penanganan Persalinan3
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan
postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I
diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral
dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin
pertama lahir, presentasi janin kedua dan taksiran berat janin harus segera
ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his
akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin
yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila
janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah
ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan
mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin
masuk dalam panggul dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam
keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian
presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya
dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolaps tali
pusat dan terjadi solusio plasenta, tindakan obstetrik harus segera dilakukan, yaitu
dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ektraksi vakum atau
forceps pada letak kepala.
Seksio sesaria dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps
tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi
bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking
dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar
dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
perdarahan postpartum. Pada kala IV diberikan suntikan 10 unit sintosinon
ditambah 0,2 mg methergin intaravena.
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm
dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya after coming head oleh
karena pada janin prematur, lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar

dada, di samping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat
dilahirkan pada dilatasi serviks yang belum lengkap. Prolapsus tali pusat juga
sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini
dapat diprediksikan, tindakan seksio sesaria adalah tindakan yang bijaksana.
Prinsip penanganan kehamilan ganda:5
Bayi I
- Cek Presentasi

Bila presentasi verteks, lakukan pertolongan sama dengan presentasi

normal dan lakukan monitoring dengan partograf.

Bila presentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal

presentasi bokong.

Bila letak lintang, lakukan seksio sesaria.

- Monitoring janin dengan auskultasi berkala DJJ

- Pada kala II beri oksitosin 2,5 IU dalam 500 ml dektrosa 5% atau ringer
laktat/10 tpm.
Bayi II
- Segera setelah kelahiran bayi I

Lakukan palpasi abdomen untuk menetukan adanya bayi selanjutnya.

Bila letak lintang, lakukan versi luar.

Periksa DJJ.

Lakukan pemeriksaan vaginal untuk menilai adanya prolapsus funikuli,

ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.

- Bila presentasi verteks

Bila kepala belum masuk, masukkan pada PAP secara manual.

Ketuban dipecah.

Periksa DJJ.

Bila tidak timbul kontraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat.

Bila 30 menit bayi belum lahir, lakukan tindakan menurut persyaratan

yang ada (vakum, forceps, seksio).

- Bila presentasi bokong

Lakukan persalinan pervaginam bila pembukaan lengkap dan bayi

tersebut tidak lebih besar dari bayi I.

Bila tidak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat

sampai his adekuat.

Pecahkan ketuban.

Periksa DJJ.

Bila gawat janin, lakukan ekstraksi.

Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam, lakukan seksio

sesaria.

- Bila letak lintang

Bila ketuban intak, lakukan versi luar.

Bila gagal, lakukan seksio sesaria.

- Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit

atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir
dan lakukan manajemen aktif kala II untuk mengurangi perdarahan pasca
persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hariadi, R., dkk. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal, Edisi perdan. Jilid I.
Surabaya, Himpunan Kedokteran fetomaternal Perkumpulan Obstetric
dan Ginekologi Indonesia.
2. Wiknjosastro, Hanifa, dkk. 2008. Ilmu Kebidanan, Edis keempat. Jakarta,
yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Cunningham FG et al. Williams obstetrics. 2001. 21st ed. New York : Mc
Graw-hill companies.
4. Rustam, M. Sinopsis Obstetri. 1998. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC: Jakarta.
5. Evans, T. A. 2007. Manual of Obstetrics. Edisi 7. Lippincot Williams &
Wilkins. Philadelphia.
6. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd
Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993.

TUGAS UJIAN

KEHAMILAN KEMBAR

Oleh:
Mustopa
G0006123

Penguji :
Prof. Dr. dr. J.B. Dalono, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA
2010