LAPORAN JAGA IGD

Minggu Pagi, 6 September 2020

Tim Jaga: dr. Gendis/ dr. Ireska/ dr. Andhika

DPJP Jaga: dr. Cahyani Gita A., Sp.A(K)
 Pasien lama: 10 Pasien
No Identitas Diagnosis
1. An. C/ 11 tahun/ P vomitus dehidrasi ringan sedang, SLE flare, AKI stadium injury
vomitus dehidrasi ringan sedang, sefalgia, angiofibroma paranasal tsk.
2. An. R/14 tahun/ P
karsinoma nasofaring (KNF)
3. An. R/7 bulan/ P tersangka invaginasi pro laparotomi
4. An. K/ 8 tahun/ P serangan asma akut pada asma persisten berat
5. An. S/3 tahun/ P ISK
6. An. H/ 1 tahun 9 bulan/ L Gizi buruk marasmik
7 By Ny M/ 1 bulan/ P CAP, diare akut tanpa dehidrasi
8. An. F/ 1 tahun 3 bulan/ P Atresia bilier post kasai, tsk. kolangitis, diare akut dehidrasi ringan sedang
9. By. Ny. G/ 3 bulan/ L Limfangioma regio colli bilateral, HAP, confirmed COVID-19
10. An.J/9 tahun/ P Cedera kepala ringan, disabilitas mental sedang
 Pasien Baru: 4 pasien
No. Nama Diagnosis Kegawatan

1. SN/ P/ 449-50-40 Bronkopneumonia, suspek COVID-19 True

2. SAG/ L/ 411-34-61 Riwayat status epileptikuss, HIV tanpa imunosupresi, epilepsi True

3. SAJ/ L/ 411-34-61 Paraparesis inferior ec fraktur kompresi T10-L2 False

4. GW/ L/ 446-32-28 Tersangka motor neuron disease True

Identitas
• Nama : An. SN
• Usia : 1 tahun 3 bulan
• Tanggal lahir : 20 Mei 2019
• Jenis kelamin : Perempuan
• NRM : 449-50-40
• Alamat : Jatinegara, Jakarta Timur

Keluhan utama

• Sesak yang memeberat sejak 12 jam SMRS

 Pediatric Assesment Triangle
• Appearance (TICLS)
– Tonus : adekuat
– Interactiveness : inadekuat
– Consolability : inadekuat
– Look or gaze : inadekuat
– Speech and cry : inadekuat
• Breathing
- Takipneu, retraksi subkosta, terdapat napas cuping hidung
• Circulation
– Tidak pucat, tidak sianosis dan tidak ada mottled

Kesan: Kegawatan respirasi sikap: O2 6 lpm simple mask

 Primary Survey
• Airway : Patensi jalan napas baik.
• Breathing : Napas spontan, terdapat napas cuping hidung, retraksi subkosta, RR
60x/menit. SpO2 90%, terdengar mengi di kedua lapang paru
• Circulation : Akral hangat, CRT <2 detik, nadi 180 kali/menit, reguler, kuat, isi cukup,
Tekanan darah 82/54 mmHg
 Disability : Kesadaran GCS E3V4M6
 Exposure : Allergy: tidak ada
Medication: tidak ada
Past history : Tidak ada riwayat penyakit tertentu sebelumnya
Last meal: makan biasa
Events lead: sesak yang memberat sejak 12 jam SMRS

Kesan: kegawatan respirasi

 Tata laksana kegawatan
Pkl 09.30 Sesak, NCH, retraksi subkostal, RR 60x/menit, SpO2 90% O2 6 lpm simple mask

Pkl 09.35  sesak, NCH, retraksi berkurang, SpO2 90%, RR 60x/menit dilakukan nebulisasi ventolin 2.5 ml + NaCl 0.9% 2.5 ml

Pkl 09.45 NCH tidak ada, retraksi perbaikan, SpO2 95%, O2 6 lpm simple mask, RR 60x/menit, Nadi 180x/menit

Pkl 10.15 Inhalasi ke-2 dengan combivent; injeksi dexamethasone 0.6 mg/kgbb iv

Pkl 10.40 NCH (-), retraksi (-). SpO2 98%; O2 6 lpm simple mask; RR 40-50 kali per menit, nadi 150x/menit

Kesan: Respon terhadap terapi, kegawatan saat ini teratasi

 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS
• Terdapat demam 1 kali puncak 38C (tidak
diukur pastinya berapa, diketahui di kliinik).
• BAB terakhir 1 hari SMRS, warna kuning
kehijauan, konsistensi padat, BAB hitam
tidak ada
• Pasien baru pulang rawat inap di RSCM
16/8/20 - 28/8/20
HMRS
• Sesak memberat sejak 12 jam
SMRS.
• Napas tampak cepat dan dada
masuk ke dalam. Pasien tidak ada
riwayat tampak biru. Masih
bangun namun kesan lebih rewel
dari sebelumnya.
• Tidak ada demam/batuk pilek/
sesak/menggigil
Riwayat penyakit dahulu

• Tidak ada penyakit dan pengobatan rutin sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada keluhan serupa dalam keluarga maupun

lingkungan sekitar.

Riwayat Kehamilan & Kelahiran

• Pasien anak ke-4 dari 4 bersaudara, lahir cukup bulan

dengan SC atas indikasi perdarahan antepartum.
Riwayat Imunisasi
• Imunisasi dasar dikatakan lengkap.

Riwayat Nutrisi
• Makan nasi 3 kali sehari, minum susu 3-4 kali sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang

• Tumbuh kembang kesan sesuai anak – anak lain seusianya, sudah
bisa jalan, baru bisa berkata “mama” dan “bapak”.
 Status Antropometri

• Usia : 1 tahun 3 bulan BB/U : 10/9.6 (0<z<1 SD)

• BB 10 kg TB/U : 77/77.5 (-1SD<z<0)
• TB 77 cm BB/TB : 10/ 9.5 (0<z<1 SD)
• LK 44,5 cm LK : 44.5/45 (-1 SD<z<0)
• HA 1 tahun 3 bulan RDA : 950 kkal/hari

Kesan: Gizi baik, perawakan normal

 Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum

• Tampak sakit sedang

• Kesadaran : E3M6V4

Tanda vital

• Tekanan darah 82/54 mmHg (P5-50) P5 70/24

• Laju nadi 180 x/menit, isi cukup, teratur, teraba P50: 85/42
P90 99/55
kuat P95 102/59
• Laju napas: 60 kali/menit, P95+12 114/71
• Suhu 36.9 OC P95+30 132/89
• Saturasi: 98% Oksigen 5 lpm simple mask
Organ Deskripsi
Kepala Normosefali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva tidak pucat, tidak ikterik. Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/ 3 mm. Refleks
cahaya ada. Edema palpebra tidak ada. Mata tidak tampak cekung

Mulut Mukosa bibir lembab

Hidung Napas cuping tidak hidung ada
Dada Pergerakan dada simetris, ada retraksi subcostal dan substernal.
Jantung Bunyi jantung I-II normal, gallop tidak ada, murmur tidak ada.

Paru Sonor pada perkusi, suara napas vesikular, ronki basah kasar bilateral, wheezing tidak ada

Abdomen Supel, bising usus normal. Hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, turgor
cukup.
Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, edema tidak ada
N.Kranialis tidak parese, tanda rangsang meningeal negatif, refleks fisiologis normal, refleks
Status neurologis patologis tidak ada. Tonus otot baik
 Tata laksana awal
Nutrisi adekuat NPO
Cairan adekuat N5KCL(10) 42 ml/jam
Oksigenasi O2 5 lpm simple mask
Rencana evaluasi Cek DPL, HJ, AGD, elektrolit, kultur darah, marker infeksi,
GDS, Ro toraks
Konsultasi Respirologi, PINERE
Pantau sesak, usaha napas
 Lapor DPJP Jaga
• Setuju diagnosis dan tatalaksana
• Rawat di ruang merah
 Lapor DPJP Respirologi
• Setuju dengan diagnosis dan tata laksana.
• Berikan inhalasi pulmicort sebagai inhalasi ke-2
• Berikan steroid
• Status pasien saat ini PDP
• Rawat di merah untuk pemantauan lebih lanjut
 Lapor DPJP PINERE
• Setuju status PDP
• Rawat KIARA
 Diagnosis kerja

• Dispneu ec. bronkiolitis dd/ asma serangan pertama J21.9

• Pneumonia komunitas dd/ COVID-19 J12.8
 Hasil Laboratorium (29/08/2020)
Lab RSCM 29/8/2020
Na/K/CL (mEq/L) 141/ 4.9/ 108.7
Hb (g/dl) 12.2
CRP 15.1
Ht (%) 35.9
Laktat 1.0
Leukosit (/uL) 22.510

Trombosit (/uL) 410.000

Hitung jenis 0.4/0.2/82.5/13/3.9

GDS (mg/dL) 101

Kesan:
Leukositosis
 AGD
ANALISA GAS DARAH

pH 7.447
Kesan:
Asidosis metabolik
pCO2 24.50 terkompensasi
pO2 187.10

HCO3 17.00

BE -4.70

Sat O2 99.7%
Rö Toraks

• Kesan infiltrat paru atas bilateral,

sugestif pneumonia
 
 Diagnosis Akhir

• Dispneu ec. bronkiolitis dd/ asma serangan pertama J21.9

• Pneumonia komunitas dd/ COVID-19 J12.8
 Tata laksana akhir
Nutrisi adekuat NPO
Cairan adekuat N5KCL(10) 42 ml/jam
Oksigenasi adekuat O2 5 lpm simple mask
Atasi infeksi Seftriakson 500 mg/24 jam iv
Pantau Sesak, usaha napas, saturasi
Rencana Rawat PICU Kiara
Terima Kasih