RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION

STEMI INFERIOR

Oleh:
I Putu Bagus Dimas Olfactory Mardika (1702612076)
Sang Ayu Arta Suryantari (1902611219)

PENGUJI:
dr. Rani Maliawan, Sp.JP, FIHA

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

KSM/DEPARTEMEN KARDIOLOGI DANKEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
2019
 RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION (CBD)
KSM/DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
PERIODE: 20 Mei 2019–2 Juni 2019

Pembimbing : dr. Rani Maliawan, Sp.JP, FIHA

NamaDokterMuda :
1. I Putu Bagus Dimas Olfactory Mardika (1702612076)
2. Sang Ayu Arta Suryantari (1902611219)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :IGWPK
Usia :73Tahun
JenisKelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Pensiunan Karyawan
Agama :Hindu
Alamat :Karangasem
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan :SMA
TanggalMRS :21 Mei 2019 pukul 14.00 WITA
TanggalPemeriksaan :22 Mei 2019 pukul 09.00 WITA

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien rujukan dari RS Bali Med Karangasem datang ke IGD PJT RSUP
Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri dada. Keluhan dikatakan
sudah dirasakan sejak jam 5 pagi. Nyeri dada dikatakan seperti tertimpa beban
berat, tidak dapat dilokalisir, serta terasa menjalar ke leher. Nyeri dirasakan lebih
20 menit dan tidak membaik dengan istirahat.
 Keluhan berupa jantung berdebar disangkal, namun pasien mengatakan
badannya terasa lemas. Keluhan sesak disangkal, mual dan muntah dikatakan
tidak ada. BAB dan BAK dikatakan sedikit.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan mengonsumi obat-obatan anti hipertensi tidak teratur. Keluhan
nyeri dada sebelumnya disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapat terapi sebelumnya saat di RS Bali Med Karangasem
yaitu:
1. Isosorbid Dinitrat 5 mg, sublingual
2. Clopidogrel 300 mg, PO
3. Acetosal 160 mg, PO
4. Bisoprolol 1,2 g
5. O2 4 lpm dengan nasal canule.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan
pasien. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki penyaki jantung. Riwayat
penyakit sistemik di keluarga di sangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien merupakan seorang pensiunan karyawan yang sehari-hari
beraktivitas di rumah. Kebiasaan mengonsumsi alkohol disangkal oleh pasien.
Pasien merokok saat masih muda.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (22/5/2019)
KondisiUmum : Sakit sedang
SkorNyeri : 2/10
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Tindakan Resusitasi :Tidak
Tekanan Darah : 93/60 mmHg
Nadi :56 kali/menit
Laju Respirasi :17 kali/menit
Suhu Aksila : 36 ºC
Tinggi Badan :165cm
Berat Badan : 65 kg
BMI :21.78kg/m2
Gizi : Baik
Saturasi Oksigen : 98%

Status General
Kepala : Normocephali
Wajah : Hemiparesis (-), mulut sianotik (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
THT :
Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
Hidung :Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah :Lidah berselaput (-), Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir :Basah, stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : JVP± 4 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
pembesaran tiroid (-)
Thoraks :Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Cor: Inspeksi :Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi :Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :
a. Batas jantung atas : ICS II sinitra
b. Batas jantung bawah : ICS V sinistra
c. Batas kanan jantung : parasternal line dextra
b. Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-), S3 gallop (-),
opening snap (-), friction rub (-)
Pulmo: Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi :Fokal fremitus normal di seluruh lapang paru
Perkusi :Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves/Ves Rhonki - - Wheezing - -
Ves/Ves -- - -
Ves/Ves -- - -
Abdomen :
Inspeksi :Distensi (-), scar (-)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Palpasi :Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), asites (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas :Hangat + + Edema - -
+ + - -
Jari tabuh (-)
CRT < 2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG (21/5/2019)
Irama :
Rate :
Axis :

GelombangP :
Interval PR :
KompleksQRS :
R/SV1 :
SV1 + RV6 :
Segmen ST-T wave :
Kesan :
2. FotoThoraks AP (21/5/2019)

Cor : Prominent CTR 58%

Pulmo : Tak tampak infiltrat/ nodul, corakan bronkovaskular
mrningkat kasar
Sinus pleura kanan tajam, kiri tumpul
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : Tampak scoliosis thoracalis dengan conveksitas ke kanan
Tampak osteofit pada CV Thoracalis
Kesan : Cor prominent
4. Laboratorium

1. Profil Lipid (22/5/2019)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks

Kolesterol 159 mg/dL 140.00-199.00

Total
Kolesterol 107 mg/dL < 130
LDL
Kolesterol 28 mg/dL 40.00-65.00 Rendah
HDL
Trigliserida 111 mg/dL 150-440
Asam Urat 5.1 mg/dL 2.00 – 7.00

2. Kimia Klinik(22/5/2019)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks

Kimia Klinik

CKMB 25.03 ng/mL <5.1

Troponin T 223 ng/mL <14 Tinggi

3. Faktor Pembekuan (22/5/2019)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks
PPT 14.3 Detik 10,8 – 14,4
INR 1.17 0,9 – 1,1
APTT 28.1 Detik 24 - 36
V. DIAGNOSIS
STEMI Inferior
Hipertensi terkontrol

VI. PENATALAKSANAAN
1. MRS
2. IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
3. Asetosal 80 mg tiap 24 jam
4. Clopidogrel 75 mg tiap 24 jam
5. Simvastatin 40 mg tiap 24 jam
6. Bisoprolol 1,25 mg tiap 24 jam
7. Laxadine 15 ml tiap 8 jam
8. Diazepam 5 mg tiap 24 jam
9. Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet sublingual
10. Lovenox 0,6 cc tiap 12 jam
11. Lansoprazole 30 mg tiap 24 jam

VII. MONITORING
1. Vital sign
2. Keluhan
3. EKG
4. Balance cairan
5. Urine output

VIII. PROGNOSIS
• Ad vitam :dubius ad
• Ad functionam :dubius ad
• Ad sanationam :dubius ad