LAPORAN KASUS

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

Disusun Oleh:
Ario Lukas
406182074

Pembimbing:
dr. Dessy Andriani , Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
PERIODE 2 MARET – 10 MEI 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Ario Lukas

NIM : 406182074
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Judul : Human Immunodeficiency Virus
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Dessy Andriani, Sp.PD

Semarang, 18 Maret 2020

dr. Dessy Andriani, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AT
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kentengsari, Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ruang : Yudistira
Masuk Rumah Sakit : 4 Maret 2020
Jaminan : BPJS non PBI/Kelas III

I. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 8 Maret 2020 pukul 07.00 WIB di ruang
Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro, Semarang.

Keluhan Utama:

Sesak nafas dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diantar oleh keluarga tanggal 4
Maret 2020 pukul 07.30 WIB dengan keluhan sesak nafas dan batuk. Keluhan ini
dirasakan sudah 3 minggu dan makin memberat. Batuk berdahak dan disertai darah
yang banyak, sekitar 5 sendok makan. Pasien mengaku batuk sudah mulai berkurang
sejak 3 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit, namun sesak menetap hingga pasien
tidak bisa tidur. Sesak memberat terutama setelah makan dan minum yang banyak.
Pasien mengaku sudah pernah terdiagnosis TB paru dan sudah menyelesaikan
pengobatan anti TB paru 2 tahun yang lalu. Pasien merupakan ODHA yang masih
menjalani pengobatan selama 4 tahun terakhir. Obat antiretroviral yang dikonsumsi
pasien adalah Lamivudine + Zidovudine dengan Effavirenz.
Pasien juga mengeluhkan gelisah saat tidur karena terasa seperti dikejar-kejar orang
lain. Pasien sering mengalami mimpi buruk dan selalu merasa ada yang mengikuti
dirinya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan Serupa : Diakui
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Gula : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Ikterik : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Kelumpuhan : Disangkal
Pasien sudah terdiagnosis HIV dari 4 tahun yang lalu. Pasien pertama kali
memeriksakan diri karena keluhan kembung, mual, dan tidak bisa makan padahal
sudah diobati namun tidak membaik. Hasil pemeriksaan lanjutan pasien menunjukan
pasien terkena HIV dan TB. Pasien sudah menjalani pengobatan TB selama 6 bulan
dan pengobatan HIV sampai sekarang. Pasien mengaku tidak mengetahui pasti asal
tertularnya HIV, namun pasien mengakui dulu pasien sering bergaul di karaoke
dengan berbagai teman-teman yang berbeda jenis kelamin dan latar belakangnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan Serupa : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Gula : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat terkait dengan keluhannya saat ini. Pasien masih
mengonsumsi antiretroviral Lamivudine + Zidovudine dan Effavirenz.

Riwayat Asupan Nutrisi

Pola makan pasien menjadi menurun sejak 1 minggu terakhir karena setiap makan
pasien merasakan sesak makin memberat. Setiap hari pasien hanya makan 2 kali
 dengan tiap makan setengah porsi nasi dengan lauk bervariasi. Asupan cairan pasien
juga menurun, sekitar 4-5 gelas per hari.

Riwayat Kebiasaan
Pasien bukan seorang perokok dan tidak pernah meminum minuman yang
mengandung alkohol. Pasien mengaku sudah tidak bekerja karena sudah tidak kuat
jika harus bekerja.

Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal dengan adiknya, pasien sudah tidak bekerja. Saat ini biaya
pengobatan di rumah sakit pasien ditanggung oleh PT. BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 8 Maret 2020, pukul: 07.30 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 82 x/menit
 Frekuensi napas : 20 x/menit
 Suhu : 36,7 0C

Data antropometri
 Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 21,30 kg/cm2 (normal)
Pemeriksaan Sistem

Pemeriksaan Sistem Hasil Pemeriksaan

Kepala Bentuk kepala normal, rambut hitam terdistribusi
merata, tidak tampak kelainan pada kulit kepala,
fontanel kepala cekung
Mata Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), injeksi silier (-/-), refleks cahaya langsung
(+/+), mata cekung (-/-), ptosis (-/-).
Hidung Bentuk normal, sekret (-/-)
Mulut Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, tidak hiperemis,
sianosis (-), mukosa mulut tidak tampak kering,
sariawan (-), angular cheilitis (-)
Leher Trakea di tengah, deviasi (-), tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening
Thorax (Pulmo dan I: Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
Cor) retraksi otot bantu pernapasan (-), pulsasi iktus kordis
tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba

P: Batas jantung kiri bawah di ICS IV linea

midklavikula sinistra, batas jantung kanan bawah ICS
IV linea sternal dextra, batas jantung atas ICS II linea
parasternal

A: Suara nafas vesikuler (-/-), ronki basah kasar (+/+),

wheezing (-/-), bunyi jantung I dan II reguler, bunyi
tambahan (-)
Abdomen I: Datar

P: Supel , hepar dan lien tidak teraba , nyeri tekan (-)

P: Timpani di seluruh kuadran abdomen

A: Bising usus (+) Normal

Ektremistas dan tulang Ekstremitas atas-bawah kanan-kiri tidak tampak
 belakang deformitas, akral hangat, telapak tangan dan kaki tidak
tampak pucat, CRT < 2 detik , oedem pada ektremitas
(-)
Kulit Turgor kulit baik, tak tampak kelainan
Kelenjar Getah Bening Tidak ada pembesaran KGB
Anus dan Genitalia Tidak dilakukan
Pemeriksaan Tidak dilakukan
Neurologis

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan 4 Maret 2020 5 Maret 2020

Darah Rutin
Hemoglobin 13.5 g/dL
Hematokrit 38.00%

Leukosit 5.5 /μL

Trombosit 190 /μL
Elektrolit
Natrium 143.0 mmol/L
Kalium 4.20 mmol/L
Kalsium 1.12 mmol/L
Fungsi Ginjal
Ureum 39.7 mg/dL 54.0 mg/dL
Creatinin 0.5 mg/dL 0.6 mg/dL
Kimia klinik
GDS 77 mg/dL 152 mg/dL
Asam urat 5.7 mg/dL
Albumin 3.8 mg/dL
SGOT 37 U/L
 SGPT 26 U/L

b. Radiologi

Foto X-ray Thorax

Cor: Batas jantung kiri melebar,
pinggang jantung mendatar
Pulmo: Corakan bronkovaskuler
meningkat, Tampak sedikit bercak di
paru
Diafragma baik dan sinus costophrenicus
kanan kiri agak tumpul
Tulang dan jaringan lunak baik
KESAN:
Kardiomegali (LVH, LAH, et RVH)
Pulmo: ada sedikit infiltrate di paru DD
BRPN
Tak tampak tanda-tanda TB paru saat ini
Efusi pleura duplex minimal
Tulang dan jaringan lunak baik

EKG

Temuan:
Irama: Sinus takikardi (100 bpm)
Regularitas: Reguler
Aksis: Resultan defleksi aksis di lead I dan aVF : + / -
Gelombang P: P Mitral di lead I, II, dan aVL
P Pulmonal di lead II, III, dan aVF
Interval PR: 0,20sec (normal)
Kompleks QRS: Q patologis pada lead V1, V2, V3, V4, II, III, aVF
Gelombang rSR’ di V1 dan V2
Durasi QRS < 0,12sec
Gelombang ventrikular ekstasistol
Segmen ST: isoelektrik
Gelombang T: normal
Kesan:
Sinus takikardi
Left atrial deviation
Pembesaran atrium kanan dan kiri
Incomplete RBBB
Old infarction di anteroseptal
VES

IV. DIAGNOSA KERJA

 HIV
 Bronchopneumonia
 CHF NYHA IV

V. DIAGNOSIS BANDING
 TB paru relapse
 Ischaemic Heart Disease

VI. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
 Inf RL 500cc 20 tpm
 Inj Ranitidine 2x1amp
 Inj Methylprednisolone 2x62,5mg
 Inj Asetilsistein 3x1mg
 Inj Ceftriaxone 1g 1x2 amp
 Inj Mecobalamine 500mg 1x1 amp
 Alprazolam 0,5mg 1x1 tab
 Cetirizine 10 mg 1x1 tab
 Spironolactone 25 mg 1x1 tab
 Nitrokaf 2x1 tab
 Digoxin 1x1/2 tab
 Duviral (lamivudine + zidovudine) 2x1 tab
 Nevirapine 2 x1 tab
 Effavirenz stop (karena efek samping halusinasi)
 Nebulizer Combivent 2,5ml / 8 jam

Non Medikamentosa

 Informed consent
 Tirah baring
 Monitoring TTV dan keadaan umum pasien
 Monitoring efek samping obat
 Monitoring laboratorium
 Pengawasan gizi

VII. EVALUASI
 Monitor keadaan umum, keluhan, dan tanda – tanda vital pasien
 Monitor nilai hasil laboratorium

VIII. EDUKASI
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit
serta penatalaksanannya
  Memberikan penjelasan pasien untuk menjaga keseimbangan pola makan
 Memberikan penjelasan kepada pasien untuk membatasi aktivitas fisik
 Memberikan penjelasan kepada pasien tentang cara pencegahan komplikasi
penyakit.

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : malam

X. KOMPLIKASI
 Infeksi sekunder
 TB paru berulang