Laporan Kasus

MUSCLE INJURY
Oleh:
dr. Ario Lukas

Pembimbing :
dr. Tri Kristiyani
 IDENTITAS
> Nama : Tn. S
> Usia : 46 tahun
> Jenis Kelamin : Laki-laki
> Tempat, Tgl Lahir : Semarang, 4 November 1975
> Agama : Islam
> Pekerjaan : Anggota POLRI

2
 ANAMNESIS
> Keluhan Utama
> Nyeri pinggang kanan sejak 4 Jam SMRS
> RPS
> Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 jam SMRS,
memberat dalam 1 jam terakhir.
> Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan ngilu, sulit berjalan sendiri (VAS=9).
> Nyeri dirasakan setiap saat, nyeri tepat diatas bokong kanan
> Pasien baru berolahraga tenis sekitar 6 jam sebelum keluhan muncul,
pasien tidak melakukan pemanasan.
> Keluhan pada BAB dan BAK disangkal. Keluhan demam, batuk pilek, mual
muntah disangkal
3
 ANAMNESIS
> RPD
> Riwayat keluhan serupa disangkal
> Riwayat batu saluran kemih 2 tahun yang lalu,
sudah dinyatakan sembuh setelah berobat 1
minggu
> Riwayat HT disangkal
> Riwayat DM disangkal

4
 PEMERIKSAAN FISIK
> TTV
- KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 (GCS 15)
- Tekanan darah : 153/98 mmHg
- Nadi : 112x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
- RR : 22x/menit, regular, abdominotorakal
- Suhu : 36,3OC
- SpO2 : 99%

5
 PEMERIKSAAN FISIK
> Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi rata
> Mata : Pupil bulat, isokor, Sklera ikterik(-/-), konjungtiva anemis (-/-)
> Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-), mukosa hidung
tidak hiperemis, napas cuping hidung (-)
> Telinga : Normotia, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-, nyeri tekan
tragus -/-
> Mulut : Sianosis (-), hiperemis (-)

6
 PEMERIKSAAN FISIK
> Paru :
- Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, retraksi dinding
dada interkostal (-),subkostal (-), massa (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan kiri sama kuat, massa (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
> Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
- Perkusi : Batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
7
 PEMERIKSAAN FISIK
> Abdomen :
- Inspeksi : Datar, massa (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri
ketok CVA (-/-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien
tidak membesar, nyeri tekan suprapubic (-)
> Kulit : Turgor kulit baik, bekas luka (-), benjolan (-)

8
 PEMERIKSAAN FISIK
> Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
> Status lokalis: Regio lumbar
- Nyeri tekan lumbar (+/-), eritem (-), teraba hangat (+),
bengkak (-), deformitas (-), hematom (+), krepitasi (-)
- Tes Laseque (+/-), Tes Kernig (+/-), Tes Patrick (+/-), Tes Kontra
Patrick (+/-)

9
 Resume
> Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 46 tahun dengan keluhan
nyeri pinggang kanan sejak 4 jam SMRS. Nyeri mengganggu istirahat
(VAS=9). Nyeri dirasakan setiap saat diatas bokong kanan. Pasien baru
berolahraga tenis sekitar 6 jam sebelum keluhan muncul, pasien tidak
melakukan pemanasan. Keluhan pada BAB dan BAK disangkal. Riwayat
batu saluran kemih 2 tahun yang lalu, sudah dinyatakan sembuh
> Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan suprapubic
(-), Nyeri tekan lumbar (+/-), eritem (-), teraba hangat (+), bengkak (-), Tes
Laseque (+/-), Tes Kernig (+/-), Tes Patrick (+/-), Tes Kontra Patrick (+/-)
 Diagnosis Kerja
Muscle Injury
ec susp Muscle strain

dd/ Tendon strain

dd/ Low Back Pain
dd/ Colic renal ec susp BSK
11
 Tatalaksana
• Injeksi Dexketoprofen (analgetic) 1 ampul  setelah
observasi 20 menit nyeri berkurang (VAS = 4)
• Injeksi Omeprazol 1 ampul
• Obat pulang: Na diklofenak 2x50mg, Eperison
3x50mg, Vit B complex 2x1 tab

12
Edukasi
• Kontrol ke Rehabilitasi Medik atau Poli Ortopedi untuk control
dan pengobatan definitive lebih lanjut
• Mengistirahatkan pinggang yang nyeri untuk sementara waktu,
secara bertahap latihan dari intensitas rendah (seperti
peregangan ringan) ke sedang sesuai kemampuan pasien
• Kompres es di bagian pinggang yang nyeri
• Tidur di matras yang datar
• Pencegahan: melakukan pemanasan sebelum olahraga

13
 Prognosis
• Ad vitam : bonam
• Ad sanationam : bonam
• Ad functionam : bonam

14
TERIMAKASIH

15