RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Dr. Tjitrowardojo dengan keluhan nyeri perut kanan bagian
atas 5 bulan SMRS, nyeri hilang timbul dengan intensitas berat selama 30-60 menit
dan frekuensi >10x perhari, nyeri kemudian menghilang perlahan-lahan selanjutnya
nyeri muncul kembali. Nyeri yang dirasakan dari perut kanan atas sampai menjalar ke
bahu kiri dan punggung kiri. Jika nyeri muncul pasien merasakan mual, badan panas
sampai keringat dingin karena menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
akitivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur dan istirahat ketika
serangan nyeri datang. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar kurang lancar
dengan frekuensi seminggu sekali, padat,nyeri saat BAB (+), darah (-), lendir (-),
dempul (-) selama 5 bulan dan BAK 4-5x seminggu, seperti teh (-), nyeri saat BAK
(+) selama 5 bulan, darah (-).
Pasien juga mengaku sulit tidur berhari-hari dikarenakan nyeri perut yang bertambah
berat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

Pasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya 1 tahun yang lalu
pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Jika
nyeri biasanya hanya dibagian ulu hati dan sembuh jika minum antasid.
Pasien juga mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak (2011). Pasien rutin kontrol
kedokter dan mengkonsumsi rutin obat-obatan jantung seperti bisoprolol dan
valsartam.
Riwayat hipertensi (+) sejak 2011
Riwayat DM (-), asma (-), TBC (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-

Dikeluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang serupa.

Bapak TBC(+) dan sudah meninggal , ibu Hipertensi (+), jantung (-), DM (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

-

Pasien mengatakan bahwa ia suka sekali makanan berlemak dan kurang makan buah-

buahan serta olahraga. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat merokok.

Pasien memiliki riwayat penggunaan kontrasepsi suntik 1 tahun dan pil 3 tahun
sampai sekarang.

ANAMNESIS SISTEM
a. Sistem saraf pusat
: pusing (+), nyeri kepala (-)
b. Sistem integumentum : tidak ada keluhan
c. Sistem muskuloskeletal : nyeri pada persendian (-)

d. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), BAB

keras (+), lendir darah (-)
e. Sistem urinaria : BAK lancar , nyeri untuk BAK
f. Sistem respiratori
: sesak nafas (-), batuk (-).
g. Sistem cardiovascular : berdebar-debar (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum
Kesadaran
Vital sign

: Sedang, tampak kesakitan, kooperatif

: Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
:
- Tekanan darah
: 120/70 mmHg
-

Nadi

: 68 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu badan

: 37,4oC

Pemeriksaan
kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam distribusi merata, tidak

tampak benjolan
-

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), dan sklera ikterik(-/-)

Telinga

: secret (-), perdarahan (-)

Hidung

: secret (-), epistaksis (-), tidak ada deviasi septum

Mulut

: sianosis (-), lidah kotor (-), pharing hiperemis (-)

Bibir

: kering (-), sianosis (-)

Kelenjar tiroid

: tidak ditemukan pembengkakan

Kelenjar limfonodi

: tidak ditemukan pembengkakan

Pemeriksaan
leher

Pemeriksaan
dada

Bentuk dada

: simetris (+)

Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 line

midclaviclaris.
Perkusi

: Batas jantung

Kanan atas

: SIC II linea para sternalis kanan

Kiri atas

: SIC II linea para sternalis kiri

Kanan bawah : SIV IV linea para sternalis kanan

Kiri bawah

Auskultasi

: SIC V linea midclavicularis kiri

: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop

(-),irama derap(-).

Pemeriksaan paru-paru :
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Kanan
Tampak simetris
retraksi subcostalis (-)
retraksi supraclavicularis (-)
retraksi intercostalis (-)
ketinggalan gerak (-)
Ketinggalan gerak (-)
deformitas (-)
Sonor pada seluruh lapangan paru

Kiri
Tampak simetris
retraksi subcostalis (-)
retraksi supraclavicularis (-)
retraksi intercostalis (-)
ketinggalan gerak (-)
Ketinggalan gerak (-)
deformitas (-)
Sonor pada seluruh lapangan
paru

Auskultasi

Suara dasar vesicular

ronkhi (-)
wheezing (-)

Suara dasar vesicular

ronkhi (-)
wheezing (-)

Pemeriksaan
perut

: Inspeksi

: Distensi (-), tidak ada tanda peradangan, spider navi (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal , metalic sound (-).

Palpasi

: Supel (+), nyeri tekan perut kuadran kanan atas (+),

murphy sign (+), defans muskular (-), massa (-), turgor
cukup, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Redup kuadran kanan atas (+), pekak beralih (-)

Pemeriksaan
genital

: Tidak di evaluasi

Pemeriksaan

: Superior

ekstremitas

: oedem (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), capillary

refill <2 detik, akral hangat, tonus otot cukup

Inferior

: oedem (-/-), tremor (-/-), sianosis (-/-), capillary

refill <2 detik, akral hangat, tonus otot cukup

Pemeriksaan EKG :
Gatau baca nya
Pemeriksaan USG Abdomen Atas :

Hepar

: ukuran dan echostruktur normal, permukaan licin, sistema vaskuler dan

bilier intrahepatal tidak prominent, tidak tampak lessi massa/ nodul

VF

: ukuran normal, dinding tak menebal, tampak dua buah lesi hyperechoic
intralumen VF, batas tegas, acoustic shadow (+), ukuran panjang terbesar
0,65cm

Lien

: ukuran dan echostruktur normal, tidak tampak lesi masa/modul

Pancreas

: ukuran dan echostruktur normal, tidak nampak lesi massa

Kesan

: multiple cholecystolithiasis, tak tampak kelainan pada hepar, lien,

pancreas, dan kedua ren