REFLEKSI KASUS

Oleh : Meidiana Anggraini (41090032)

IDENTITAS
1.
2.
3.
4.

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan

: Ny. M
: 57 Tahun
: Maguwoharjo - Sleman
: PNS

KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri ulu hati dirasakan menjalar sampai punggung

belakang, sejak 1 bulan SMRS, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
Nyeri dirasakan hilang timbul, kambuh-kambuhan (nyeri
dirasakan sehari sakit, kemudian esok harinya mereda) dan
dirasakan semakin hari semakin memberat.
Os mengatakan tidak dapat makan banyak karena ketika
makan banyak, os akan merasa nyeri semakin memberat.
Demam (-), Mual (+), Muntah (+)
BAK normal
BAB normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri pinggang kiri,

kemudian berobat dan didiagnosis ISK, sempat menjalani
pengobatan 1 minggu dan melakukan pemeriksaan USG,
dari hasil USG ditemukan adanya batu empedu.
Kolesterol tinggi (+).
Riwayat sakit maag (+).
Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Hati (-), Penyakit kronis
lain disangkal.
Os sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti
ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat batu ginjal

dan batu empedu.
Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), Hati (-), Penyakit kronis
lainnya pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh
pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN

Os sempat menjalani pengobatan ISK 1 minggu.

Tidak memiliki alergi obat

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Baik
Kesadaran
: CM
GCS
: E=4, V=5, M=6
VS
: TD: 140/80 mmHg, N : 76x/menit, N : 20x/menit,
T: 36,8 C
BB
: 52 Kg
TB
: 158 Cm
IMT
: Normal
Status Lokalis
Kepala : Normochepali, benjolan (-), nyeri tekan (-), sklera
ikterik (-), konjungtiva anemis (-).
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), Nyeri tekan
(-), peningkatan JVP (-)

Pulmo : Bentuk dinding dada simetris, pengembangan paru

(-), nyeri tekan (-), perkusi : sonor +/+, auskultasi : suara
paru vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-.
Jantung : Ictus kordis tidak tampak, Ictus cordis pada SIC
VI linea midclavicularis sin, batas jantung normal, batas
jantung normal, suara jantung S1-S2 normal, reguler, bising
(-)
Abdomen : Bentuk abdomen normal, auskultasi : peristaltik
usus normal (7x/menit), ditemukan nyeri tekan pada regio
epigastrium dan hipokondria dextra, murphy sign (+),
hepatomegali (-), spenomegali (-), perkusi : timpani.
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-), kekuatan
otot normal (5/5/5/5)

DIAGNOSIS BANDING

Kolelitiasis
Kolesistitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan
Hb
Eritrosit
Ht
Leukosit
Trombosit
KED/LED
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

Hasil
12,4 g/dL
4,09 L
35,7 %
5500 /cmm
251.000 L
60
0
0
63 %
37 %
0%

Nilai Normal
11,5-16g/dL
4,6-5,4 L
38-42%
4000-11000 /cmm
150000-450000 /cmm
0-20 mm/jam
1-2%
0-1%
54-62 %
25-32 %
3-7 %

Pemeriksaan
MCV
MCH
MCHC

Hasil
87,3 fl
30,3pg
34,7g/dl

Nilai Normal
76-96 fl
27-32 pg
30-35 g/dl

Gula Darah
GDS

101,7mg/dL

75-115 mg/dL

Faal hati
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Bilirubin total

0,98

< 1,1 mg/dl

Blirubin direk

0,17

<0,25 mg/dl

Bilirubn indirek

0,81

<0,75 mg/dl

Hasil

Nilai normal

Ureum

21,1

17-43 mg/dl

Creatinin

0,8

0,5-0,9 mg/dl

Faal ginjal

Foto thorax
Corakan bronkovaskular kedua pulmo, sinus costofrenikus lancip,
Diafragma lancip, Cor : CTR < 0,5.
Kesan : Pulmo dan besar cor normal.

USG Abdomen
VESICA FELLEA : Menunjukkan dinding yang tipis, tampak
lithiasis dengan diameter lk 1,01 cm.
Kesan : Tanda colelitiasis

PLANNING TERAPI

Diet rendah lemak

Infus RL 20 tpm

Medikamentosa :
ij. Antibiotik ij ceftriaxon 1 gram
ij analgetik ij ketorolac 30 mg/ml
ij ranitidin 25 mg/ml

Operatif :
Kolesistektomi

TERIMAKASIH