MINI CLINICAL

EXAMINATION
merisa dinda putri - 13711042
Identitas
 Nama : Tn. Y
 Jeniskelamin : Laki-laki
 Umur : 56 tahun
 Alamat : Jatipurwo - Wonogiri
 Pekerjaan : Wiraswasta
 No. RM : 670***
 Masuk RM : 28 Juni 2019
 Bangsal : Anggrek 2/6B
Keluhan utama
 Nyeri pinggang kiri
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang ke IGD pada tanggal 01 Juli 2019
dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 bulan
yang lalu. nyeri terasa menjalar sampai ke
kemaluan.
 Pasien juga menyampaikan bahwa dirinya
merasakan panas pada jalan kencing. Selain itu
juga pasien mengatakan keluar pipis berwarna
kemerahan dan keluar batu dari saluran kemih.
 Selama keluhan muncul, pasien telah meminum
obat-obatan cina untuk mengurangi nyeri pada
pinggang. Keluhan memang sedikit berkurang
namun masih terasa nyeri pada daerah pinggang
kiri. Pasien memiliki kebiasaan kurang minum air
putih. Kelhan lain seperti demam, mual dan muntah
disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat opname dengan keluhan serupa (-)

 Riwayat hipertensi (+)

 Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa (-)

 Riwayat hipertensi (+)

 Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Anamnesis Sistem
 Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (-), pusing (-)
 Sistem Kardiovaskular: nyeri dada (-), palpitasi (-)
 Sistem Respiratorius : sesak (-), batuk (-)
 Sistem GI : kembung (-), nyeri (-), BAB
(+), bengkak suprapubik (-)
 Sistem Urogenital : BAK tidak lancar
 Sistem Muskuloskeletal : lemah pada eks superior (-
), lemah pada eks inferior (-)
Resume anamnesis
 Nyeri pinggang
 Panas pada saluran kencing
 BAK berwarna kemerahan
 Keluar batu dari saluran kemih
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Vital sign :
 TD : 200/101 mmHg
 Suhu : 36,8C

 Nadi : 78x/menit
 RR : 20x/menit
KEPALA :
 Bentuk : normocephal
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
 Hidung : perdarahan (-)
 Mulut : sariawan (-), kering (-)

LEHER
 KGB : Tidak ada pembesaran
 Tiroid : Tidak membesar
 JVP : Dalam batas normal
 THORAKS
Inspeksi umum : normochest, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-)
Pulmo :
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris (+/+),
pemakaiaan otot bantu nafas (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dextra = sinistra
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : S1, S2, bising jantung (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada
 Auskultasi : peristaltik 15 x/menit
 Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
 Palpasi : supel (+), massa (-), nyeri tekan
suprapubik (-), nyeri tekan kuadran kiri atas (+)
Hepar dan lien tidak teraba. Ren tidak teraba
Regio Costovertebra
Nyeri ketok ginjal (+)
Urogenital
 Peradangan (-)
 Benjolan inguinal (-)

Ekstremitas :
 Akral teraba hangat, pitting edema (-), turgor kulit

< 2 detik, ruam (-), nyeri tekan (-), makula eritem

(+)
Foto Thoraks AP/PA

Kesan :
Tak tampak kelainan parenkim pulmo
Besar dan bentuk cor dalam batas normal
CT Scan Abdomen

Kesan:
•Multiple nerolitiasis sinistra dengan mild pelviectasis sinistra dan
ureterectasis sinistra hingga pars distalis, lokasi obstruksi pada ureter
tidak tervisualisasi
•Tidak tampak kelainan pada ren dextra, ureter dextra, vesica urinaria
dan prostat
DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS
BANDING
Batu Renal + Hipertensi grade II
Diagnosis banding :
 Batu ureter
 Batu buli
 Susp. BPH
 Pielonefritis (infeksi saluran kemih)
RENCANA TERAPI
 Pasang DC
 Inf RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
 Inj. Norages 1gr/12 jam
 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
 Amlodipin 10mg 1x1
 Rujuk kepada dokter spesilis urologi
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad comesticam : dubia ad bonam