LAPORAN JAGA UMUM

/ICCU/UGD
30 Januari 2014
 Hari / tanggal :
 Pembimbing :

 Jumlah dokter muda :

 Jaga umum : 9 dokter muda
 PETUNJUK TEKNIS
1. Laporan Pagi Domu dilaksanakan pukul 08.00-09.00 dan WAJIB diikuti
oleh semua Domu yang stase di RS Sardjito
2. Setiap Pengampu/Pembimbing berperan sebagai moderator diskusi
sekaligus narasumber
3. Masing-masing kelompok stase (Jagum, Poliklinik/IRD, ICCU) menulis min. 2
kasus dalam format status lengkap dan dituangkan dalam format laporan
pagi untuk dilaporkan pagi harinya
4. Satu Domu sebagai wakil dari masing-masing stase duduk di depan untuk
menyampaikan kasus
5. Penyampaian Kasus (Jaga bangsal. Poli/IRD atau ICCU) dilakukan secara
singkat (5 menit) sesuai standar pelaporan kasus diikuti dengan diskusi
(Maksimal 10 menit)
6. Diwajibkan peran aktif dari semua Domu dalam diskusi
7. Pendalaman kasus dilaksanakan pada saat Tutorial Klinik maupun
Refleksi Kasus
Kasus Yang Akan Dibahas
 Kasus Jaga umum
 Ny.
S, 56 tahun, keluhan utama nyeri ulu hati indikasi
rawat inap diagnosis dan terapi
KASUS 1
 I. Identitas

 No. RM : 00.09.25.08
 Nama : Ny. S
 Umur : 56 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ngaran, margokaton, Sleman
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Guru SD
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Indikasi Rawat Inap : Diagnosis dan terapi
 Dr. Jaga/dr. Muda : dr. Sari, David, Pras, Reiza
 KELUHAN UTAMA: nyeri ulu hati sejak 4 tahun terakhir

Konsep diagnosis banding:

• Gastritis
• Ulkus peptikum •Ulkus duodenal Kolesistitis
•Pankreatitis

± 4 TSMRS os mengeluh nyeri perut di bagian atas, os periksa ke dokter diberi obat untuk
sakit maag. Keluhan dirasa tidak membaik.
± 3 TSMRS os periksa ke SpPD dilakukan gastroskopi dengan hasil, antral gastritis, hasil biopsi
(?). Os diberikan obat rutin (?).
± 1 TSMRS os masih merasakan nyeri ulu hati yang hilang timbul. Ditambah dengan air liur
yang kental seperti dahak dan berbau tidak sedap. Os juga sering mengeluhkan nyeri
menelan dan radang tenggorokan disertai dengan batuk kering. Riwayat air liur bercampur
darah (+). os juga sering mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri, periksa ke dokter dan
dilakukan rekam jantung namun tidak ada gangguan pada jantung
HMRS Os merasa keluhan masih tidak membaik, nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk –tusuk, hilang
timbul, rasa terbakar di dada(+), mual (+), muntah (-), rasa nyeri hilang ketika os makan.
Rasa nyeri sering disertai sesak nafas.
Nyeri dirasakan apabila os terlambat makan, saat nyeri terjadi disertai dengan demam.
Riwayat penggunaan obat-obatan jangka panjang disangkal
 RPD : ± 20 tahun yll riwayat operasi kista ovarii
(+), Appendektomi (+), riwayat nyeri menelan dan
radang tenggorokan yang berulang (+)
 RPK : Riwayat sakit serupa disangkal
 Riwayat pribadi : Os merupakan seorang istri dari
pensiunan dokter hewan bekerja sebagai guru SD.
Memiliki 2 orang anak. Kesulitan ekonomi (-), biaya
pengobatan ditanggung ASKES.
Anamnesis sistem
 Kepala : Nyeri kepala sebelah (+)
 Mulut : Bau mulut (+)
 Abdomen : Nyeri ulu hati (+), mual (+), BAB sulit (
tiap 3 hari sekali), nafsu makan menurun (+),
muntah darah (-), BAB hitam (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : CM, tampak baik, kesan gizi baik
TB 155 cm, BB 50 kg, RBW 91%
VS : TD 115/65mmHg, posisi tidur, manset dewasa di lengan kanan
N 80x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup
R 18 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal
T° 37 °C, suhu aksila
Kepala : Insp. : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Hiperemis faring (-),
jaringan granulasi (+)

Thorax : Pulmo : Insp. :simetris, retraksi (-)

Palp. :frem kanan= frem kiri, KG (-)
Perk. : sonor,
Ausk :vesikuler (+) ka = ki, Ronki (-), wheezing (-)
Cor : Insp. :IC tak terlihat
Palp. :IC teraba di SIC V LMCS
Perk. :kardiomegali (-), kesan konfigurasi dbn
Ausk. : S1-2 murni , reguler, bising (-)
Abdomen : Insp. : flat, skar post op (+)
Ausk. : Peristaltik (+) N
Perk. : Timpani
Palp. : NT(-), hepar /lien ttb

Extremitas : Insp : edema, clubbing finger (-) + +

+ +
Palp : akral hangat, perfusi jaringan baik, nadi teraba kuat

Diagnosis kerja:
• Gastritis kronik

Rencana pemeriksaan penunjang:

• OMD
Permasalahan : Diagnosis Klinis :
• Nyeri ulu hati Gastritis kronis
• Mual
• Perut terasa penuh
• Konstipasi
• Nyeri kepala sebelah
• Nyeri dada
Tx :
• Omeprazole 20 mg 2x1
• Sukralfat 4 x 500 mg
• Misoprostol 2x200mcg

Plan : Konseling & edukasi:

• Mon KU/VS • Hindari stres
• Puasa dan persiapan OMD • Mengatur frekuensi dan waktu pola makan
• Menghindari makanan yang pedas, asam,
kopi
• Menghindari obat-obatan pereda nyeri
golongan OAINS atau steroid