Hipoglikemia pada DM Tipe 2

Puspita Sari
NIM : 03012212
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 40 tahun
Status Pernikahan: Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pekerja lepas
Suku : Betawi
Alamat : Cipinang Besar, Jatinegara
Tanggal Masuk : 30 Mei 2017
ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Penurunan kesadaran diawali oleh pasien mengeluh lemas
seluruh tubuh, badan terasa dingin dan gemetar, mengantuk,
tidak kuat berdiri dan berjalan, pandangan kabur. Pusing (+)
kepala terasa berat, pusing berputar tidak ada, jatuh tidak ada.
Penurunan kesadaran tidak disertai lemah pada sisi anggota
badan atau bicara pelo. Pasien menderita DM sejak 4 tahun yang
lalu namun tidak rutin kontrol serta minum obat 1 tahun
belakangan ini. Tiga hari terakhir rutin mengkonsumsi obat
glimipiride dosis 2 mg sebanyak 3 kali perhari tanpa anjuran
dokter.
 Pasien juga mengeluh terdapat mual, muntah isi cairan dan makanan
tanpa darah kurang lebih 7 kali perhari dengan buang air besar encer
warna kuning tanpa lendir dan darah 4 kali perhari sejak 7 hari SMRS.
Terdapat sesak, sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi. Riwayat
terbangun tengah malam karena sesak disangkal, nyeri dada disangkal,
batuk disangkal. Terdapat demam sejak 7 hari SMRS, demam yang
dirasakan pasien cenderung naik turun. Demam tidak disertai dengan
menggigil, dan keringat malam. Pengobatan paru sebelumnya disangkal,
batuk lama disangkal, penurunan berat badan disangkal. Buang air kecil
normal, tidak ada riwayat penyakit ginjal sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
mempunyai riwayat mata kuning sejak lebih dari 1 bulan yang lalu,
penyakit hati sebelumnya disangkal, riwayat penyakit maag (+), muntah
dan bab darah atau hitam disangkal, nyeri perut disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung, sakit paru-paru, alergi, sakit ginjal dan stroke
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien menderita hipertensi, ibu pasien menderita diabetes melitus
Riwayat alergi
Pasien tidak menderita alergi terhadap makanan tertentu, riwayat atopi
disangkal
Riwayat Kebiasaan
Tidak pernah merokok atau minum jamu-jamuan, olahraga jarang.
 Riwayat Pengobatan
Dengan resep dokter : metformin 2x500 mg, glimipiride 1x1
mg, amlodipin 1x5mg
Tanpa resep dokter : mylanta, paracetamol
 Anamnesis menurut sistem
- Umum : Lemas (+), demam (+)
- Kepala : Pusing (+), trauma (-), rambut rontok (-)
- Hidung : trauma (-), nyeri (-), secret (-) epistaksis (-), sumbatan
(-)
- Telinga : nyeri (-), secret (-), perdarahan (-), tinnitus (-), gangguan
pendengaran (-)
- Mulut : mukosa kering (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
sariawan(-), gangguan kecap (-)
- Tenggorokan : dysphagia (-) serak (-)
- Leher : benjolan (-) nyeri (-)
- Thoraks : Jantung: berdebar (-), nyeri dada (-)
- Paru : sesak (+), batuk (-) ,hemaptoe (-),
orthopnoe (-), PND (-)
- Abdomen : kembung (-), mual (+), muntah (+), darah
(-),
- Nyeri (-), nyeri kolik (-), perut membesar (-), mencret (+), tinja
berdarah (-), tinja hitam (-)
- Sal. Kemih : nyeri BAK (-), poliuria (-), hematuria (-)
- Ekstremitas atas : kulit kering (-), bengkak (-), deformitas (-), sianosis (-),
kebas (-)
- Ekstremitas bawah: kulit kering (-), bengkak (-), nyeri sendi (-),
deformitas (-), sianosis (-), kebas (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen (GCS: E3V4M5)
Keadaan khusus : Sesak (+) sianosis (-) oedem (-) ikterik (+)
Status gizi:
TB 170 cm BMI : 26,3 (Gizi lebih)
BB 76 kg
Tanda Vital:
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 92 x/menit
Pernapasan 24 x/menit
Suhu 37,8o C
 Status Generalis
-Kulit
Warna kulit sawo matang, pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit kurang, kulit
kering (+), efloresensi bermakna (-)
- Kepala
Normosefali, bentuk lonjong tidak ada deformitas, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
-Telinga : daun telinga bentuk normal simetris (normotia), nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-
), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-)
- Hidung : ukuran normal, tidak ada deformitas / septum deviasi, tidak terdapat sekret,
tidak ada pernapasan cuping hidung, kavum nasi tampak lapang (+/+)
- Mata : konjungtiva anemis (-/- ), sklera ikterik (-/- ), pupil isokor (+/+), refleks cahaya
langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+)
- Mulut : sianosis (-), bibir kering (+), mukosa mulut kering (+), tidak ada
efloresensi yang bermakna, oral hygine baik, uvula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus
faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T2/T2, lidah tampak kotor (-)
- Thorax
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak
pernafasan simetris, tulang iga tidak terlalu vertikal maupun
horizontal, retraksi otot-otot pernapasan (-)
Palpasi : gerakan nafas kanan kiri simetris, vocal fremitus simetris.
Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri.
Perkusi
didapatkan perkusi sonor pada paru kiri maupun kanan.
batas paru dan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan
suara redup dan ditemukan peranjakan (+) 2 jari pemeriksa.
batas paru dan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea
sternalis kanan dengan suara redup.
batas paru dan jantung kiri : setinggi ICS 5 1 cm linea
midclavicula kiri dengan suara redup.
batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
batas paru dan lambung : setingi ICS 7 linea aksilaris anterior
kiri dengan suara timpani.
Auskultasi
- Paru : suara napas vesikuler +/+, wheezing -/- , ronchi
+/+
- Jantung : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-) gallop (-).
 Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen normal, mendatar dan simetris.
Warna kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), kemerahan (-), spider navy (-), tidak tampak efloresensi
yang bermakna
Gerak dinding simetris, tipe pernapasan abdominothorakal.
Auskultasi
Bising usus (+) 1-3 x/menit.
Tidak terdengar arterial bruit ataupun venous hum.
Perkusi
Pada keempat kuadran didapatkan suara timpani
Batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midklavikula kanan dengan suara pekak.
Batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup
Palpasi
Dinding abdomen rata, supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-), turgor kulit normal
Tidak teraba pembesaran hepar ataupun lien.
 Ekstremitas
Bentuk dan proporsi ukuran terhadap tubuh baik.
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna,
oedem (--/--), palmar eritema (-/- ), akral hangat (+/+)
Palpasi : kulit kering (-), akral hangat, oedem (--/--).
 Ronten Thoraks: Kesan bronkopneumonia, hilus baik, cor
normal, tulang-tulang intak.
EKG: prolonged QT.
RINGKASAN

Penurunan kesadaran 1 jam SMRS diawali lemas seluruh tubuh,

badan terasa dingin dan gemetar, mengantuk, tidak kuat berdiri
dan berjalan, pandangan kabur. Pusing (+) kepala terasa berat.
Pasien menderita DM namun tidak rutin kontrol serta minum obat
1 tahun belakangan ini. Tiga hari terakhir rutin mengkonsumsi
obat glimipiride dosis 2 mg sebanyak 3 kali perhari tanpa anjuran
dokter. Mual(+), muntah (+) 7 kali perhari, BAB cair 4 kali
perhari 7 hari SMRS. Sesak (+), demam 7 hari SMRS naik turun.
BAK normal. Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 4 tahun
yang lalu, mata kuning sejak lebih dari 1 bulan yang lalu. Mata
cekung, sklera ikterik, turgor kulit kering, takipnea (24x/menit),
demam subfebris (37,8C), Rh kasar +/+, hipoglikemia (GDS cito
54 mg/dl), peningkatan serum kreatinin 2,50 mg/dl,
hiponatremia (129 mmol/L), hipokalemia berat (1,7 mmol/L),
rontgen thorax kesan bronkopneumonia, prolonged QT.
DAFTAR MASALAH

1. Hipoglikemia pada DM tipe 2

2. Hipokalemia berat
3. GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
4. Community Acquired Pneumonia
5. AKI dd CKD
6. Observasi ikterik susp. obstruksi bilier dd hepatitis
ANALISIS MASALAH

ANALISIS MASALAH
1. Hipoglikemia pada DM tipe 2
Atas dasar :
Sejak 3 jam SMRS mengeluh lemas seluruh tubuh, badan terasa dingin dan
gemetar, mengantuk, tidak kuat berdiri dan berjalan, riwayat DM sejak 4
tahun lalu tidak rutin kontrol serta minum obat 1 tahun terakhir, tiga
hari terakhir mengkonsumsi obat glimipiride dosis 2 mg sebanyak 3 kali
perhari tanpa anjuran dokter. Pada pemeriksaan GDS cito didapatkan
glukosa darah 54 mg/dl.
Adapun rencana tatalaksana yang akan dilakukan adalah :
Rencana diagnostik
Monitor glukosa darah per jam
Rencana Terapi
Inj. dextrosa 40%,3 flacon iv, monitor tanda-tanda vital
2. Hipokalemia berat
Atas Dasar :
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar kalium dalam darah
adalah 1,7 mmol/L, prolonged QT.
Adapun rencana tatalaksana yang akan dilakukan adalah:
- Rencana diagnostik
Monitor kadar kalium ulang, EKG ulang untuk monitor tanda
kegawatdaruratan.
- Rencana terapi
-IVFD NaCl 0,9%+KCl 50 mEq/12 jam
-KSR tablet 3x2
3. GEA dengan dehidrasi ringan sedang
Atas dasar:
Mual, muntah 7 kali perhari dengan BAB encer warna kuning tanpa
lendir dan darah 4 kali perhari sejak 7 hari SMRS, turgor kulit
menurun, badan terasa lemas, pernapasan agak cepat, mata sedikit
cekung.
- Rencana diagnostik
Analisis feses rutin, tes darah samar
- Rencana tatalaksana
Rehidrasi cairan (IVFD assering 500 ml/8 jam), antimotilitas
(loperamid dosis awal 2 tablet (4 mg) diikuti 1 tablet (2 mg) tiap
diare maksimal 16 mg/24 jam atau new diatabs 3x2 tab,
antiemetik=inj.ondancentron 2x1 mg
4. Community Acquired Pneumonia
Atas dasar:
Suhu tubuh 37,8 C dengan riwayat demam naik turun, sesak,
Rh kasar+/+, rontgen paru kesan bronkopneumonia.
- Rencana diagnostik
- Periksa leukosit ulang, pemeriksaan gram sputum atau kultur,
kultur darah, BTA 3x sputum
- Rencana tatalaksana
Edukasi, bedrest, O2 nasal kanul 3 liter/ menit, pemberian
antibiotik berupa fosmycin 2x2 gr, azytromycin 1x500 mg,
flumucyl 3x1
5. AKI dd CKD
- Atas dasar:
Peningkatan kadar kreatinin darah (2,50 mg/dl), tidak terdapat riwayat penyakit
ginjal sebelumnya. Terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi tidak
terkontrol sebelumnya, terdapat dehidrasi ringan sedang pada gastroenteritis
akut yang kemungkinan menjadi pencetus terjadinya acute kidney injury dd acute
on chronic kidney disease. GFR pada pasien ini adalah 31 ml/min (gagal ginjal
stadium 3b penurunan sedang-berat).
- Rencana diagnosis
Pemeriksaan ureum dan kreatinin setelah rehidrasi, pemeriksaan elektrolit,
urinanalisis dan albumin urine, balance cairan.
- Rencana tatalaksana
Restriksi asupan protein (pre-dialisis) 0,60-0,75 kg/BB ideal/hari,retriksi cairan
jika balance cairan negatif, restriksi asupan gari kurang dari 5 mg/hari, kontrol
hipertensi dengan ACE inhibitor atau ARBs, pemberian asam folat 3x1, B12
3x1, CaCO3 3x1.
6. Observasi ikterik susp. obstruksi bilier dd hepatitis
Atas dasar:
Pasien mempunyai riwayat mata kuning sejak lebih dari 1 bulan
yang lalu, SI+/+, penyakit hati sebelumnya disangkal,
riwayat penyakit maag (+), muntah dan bab darah atau hitam
disangkal, nyeri perut disangkal.
Rencana diagnosis
Pemeriksaan HbSAg, IgM anti HCV, pemeriksaan kimia klinik
hati, USG abdomen
Follow up
Pasien pulang dengan membawa obat pulang:
Tab. B12 3x1
Tab. CaCo3 3x1
Tab. Valsartan 1x80 mg
Tab.flumucyl 3x1
Syr.ulsafat 4x1Cth
TINJAUAN PUSTAKA

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau
kedua-duanya. Hipoglikemia adalah keadaan di mana konsentrasi
glukosa darah <60 mg/dl atau <80 mg/dl disertai gejala klinis.
Hipoglikemia adalah penurunan konsentrasi glukosa serum dengan atau tanpa
adanya gejala-gejala sistem otonom, seperti adanya whipples triad yaitu terdapat
gejala-gejala hipoglikemia, kadar glukosa darah yang rendah, gejala berkurang
dengan pengobatan
Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan
insulin.
 Pada pasien diabetes melitus yang menglami hipoglikemia, terjadi gangguan
pada mekanisme pertahanan terhadap hipoglikemia, antara lain adalah
konsentrasi insulin tidak menurun, konsentrasi glukosa tidak meningkta, dan
terjadi penurunan ambang batas konsentrasi gula darah untuk memulai sekresi
epinefrin.

Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar debar, banyak

keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah,
kesadaran menurun sampai koma).

Hipoglikemi merupakan penyulit akut dari penyakit DM yang dapat

mengakibatkan kerusakan otak, koma sampai kematian jika tidak ditangani
dengan segera.
 Bagi pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan
yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung
gula berkalori atau glukosa 15-20 gram melalui intra vena. Perlu
dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah
pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan
hipoglikemia berat.
 Hipoglikemia tidak selalu menunjukkan gejala yang sama untuk setiap orang.
Berdasarkan beratnya gejala, hipoglikemia dapat dibedakan menjadi
hipoglikemia ringan di mana terdapat gejala ringan atau tidak ada gejala,
hipoglikemia sedang di mana terdapat gejala tetapi dapat diatasi sendiri oleh
pasien dan hipoglikemia berat yaitu gejala yang timbul sangat berat sehingga
membutuhkan bantuan orang lain untuk mengatasinya.
 Pada pasien tidak sadar, berikan injeksi dekstrosa 40 % secara bolus intravena,
serta infus dekstrosa 10% 6 jam per kolf untuk rumatan. Bolus dextrosa 40%
diberikan bila gula darah masih dibawah 100 mg/dl; misalnya GDS <60 mg/dl
diberikan bolus dekstrosa 40%, 3 flacon iv, GDS 60-80 mg/dl diberikan bolus
dextrosa 40% sebanyak 2 flacon iv, GDS 80-100 mg/dl diberikan bolus
dekstrosa 40% sebanyak 1 flacon iv. Bila GDS >100 mg/dl sebanayk 3 kali
berturut-turut, lakukan pemantauan setiap 2-4 jam. Bila GDS >200 mg/dl
pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.
 2. HIPOKALEMIA
Hipokalemia adalah keadaan di mana kadar kalium dalam
plasma kurang dari 3,5 meq/L.

Penyebab hipokalemia dapat dibagi sebagai berikut :

Asupan kalium yang kurang
Pengeluaran kalium yang berlebihan melalui saluran cerna
atau ginja atau keringat
Kalium masuk ke dalam sel
 Kelemahan pada otot, perasaan lelah, nyeri otot, restless legs
syndrome merupakan gejala pada otot yang timbul pada
kadar kalium kurang dari 3 meq/L. Penurunan yang lebih
berat dapat menimbulkan kelumpuhan atau rhabdomiolisis

Indikasi koreksi kalium dapat dibagi dalam :

1. Indikasi mutlak
2. Indikasi kuat
3. Indikasi sedang
 3.KOLANGITIS AKUT
Kolangitis akut adalah infeksi pada saluran bilier. Istilah lain dari
kolangitis akut adalah asending kolangitis atau kolangitis saja.
Terdapat obstruksi dengan inflamasi dan pertumbuhan
bakteri pada saluran bilier. Terdapat sekitar 50% hingga 70%
pasien yang mempunyai gejala nyeri pada perut kanan atas
disertai demam dan ikterik. Pada kolangitis berat yaitu toksis
kolangitis atau kolangitis dengan sepsis, pasien mempunyai
saluran empedu yang purulen, gejala sepsis, serta hipotensi,
multi organ dysfunction, dan perubahan status mental.
 Peningkatan sel darah putih > 10.0000 ml/dl, peningkatan
CRP serta hiperbilirubinemia. Terdapat peningkatan enzim
hati dengan peningkatan serum alkasi fosfatase dan
transaminase. Peningkatan ureum dan kreatinin lebih banyak
terjadi pada kolangitis yang berat. Dapat terjadi penurunan
serum potasium dan magnesium, kultur darah yang positif
pada 21% hingga 70% pasien. Terdapat abnormabilitas
protrombin dan penurunan trombosit serta terjadinya
asidosis metabolik pada kolangitis yang berat.
Daftar Pustaka
1.American Diabetes Association. 2015. Classification and Diagnosis of Diabetes.
Diabetes Care; Vol 38(Suppl.1):8-16.
2. Zammitt NN. Frier BM. poglycemia in type 2 diabetes pathophysiology, frequency.
and effects of different treatment modalities. Diabetes Care. 2005:28(12).
3. Cryer PE. Axelrod L. Grossman AB. Heller SR, Montori VM aa Seaquist ER. dkk.
Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009:94(3).
4.American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting
hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care, 2005:28
5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia: Petunjuk praktis pengelolaan diabetes melitus
tipe 2. Jakarta: PB PERKENI 2008.
6.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia pelayanan medik. Jakarta:
Pusat Penerbitan llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.
7. Siregar P. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
kelima. Jilid I. Jakarta: Interna Publishing. 2009.
8. Sherlock S, Scheuer PJ. The presentation and diagndsis of 100 patients with primary
biliary cirrhosis. N Engi J Med 1973; 289: 674-8.
 Terimakasih