KRISIS HIPERGLIKEMIA & SEPSIS

Oleh: dr. Wira Genalhen Preseptor: dr. Hasnur Rahmi, SpPD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD SIJUNJUNG
PERIODE FEBRUARI 2021 – FEBRUARI 2022
BAB I
PENDAHULUAN
 Latar Belakang
 Ketoasidosis diabetikum dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik
merupakan komplikasi akut/ emergensi diabetes melitus.1,2 Kedua keadaan tersebut
mempunyai angka komorbiditas yang tinggi.
 KAD adalah komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah yang tinggi ((300-600 mg/dl), disertai tanda dan gejala asidosis dan
plasma keton positif (+) yang kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320
mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap.3
 Pada HHNK terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dl)
tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat(330-380
mOs/ml) plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.3
Latar Belakang (lanj…)

 Angka kematian KAD berkisar 0,5-7% tergantung dari

kualitas pusat pelayanan yang mengelola KAD tersebut. 1
 Data di amerika menunjukkan bahwa insiden HHNK
sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. Insiden ini sedikit
lebih tinggi dibandingkan insiden KAD.
 Angka mortalitas pada HHNK cukup tinggi, sekitar 10-
20%.2
Latar Belakang (lanj…)

 Salah satu komplikasi yang angka kematiannya tinggi lainnya adalah sepsis.
 Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh
disregulasi respon pejamu terhadap infeksi.
 sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya dengan insiden
diperkirakan sekitar 50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan sebesar
9% tiap tahunnya.
 Batasan Masalah
• Penulisan case report session ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, diagnosis, penatatalaksanaan, komplikasi dan prognosis Krisis hiperglikemia dan sepsis.

Tujuan Penulisan
• Penulisan case report session ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami mengenai krisis hiperglikemik
dan sepsis

Metode Penulisan
• Penulisan case report session ini disusun berdasarkan studi kasus dan studi kepustakaan yang merujuk kepada
berbagai literatur.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

 KAD adalah fenomena unik pada seorang pengidap diabetes akibat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator, yang
mengakibatkan lipolisis berlebihan dengan akibat terbentuknya benda-benda
keton dengan segala konsekuensinya.
 KAD adalah komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah yang tinggi ((300-600 mg/dl), disertai tanda dan gejala asidosis dan
plasma keton positif (+) yang kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320
mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap.
Definisi

 Sindrom Koma Hiperosmolaritas Hiperglikemik Non Ketotik (KHHNK) ditandai

oleh hiperglikemia, hiperosmolaritas, tanpa disertai adanya ketosis. Gejala klinis
utama adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan seringkali disertai
gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis.2
 Ditinjau dari sudut patofisiologi, HHNK dan KAD merupakan suatu spektrum
dekompensasi metabolik pada pasien diabetes yang berbeda pada awitan(onset),
derajat dehidrasi, dan beratnya ketosis.
 Kombinasi dari defisiensi insulin absolut atau

Patogenesis KAD relatif dan peningkatan kadar hormon kontra regulator

(glukagon, katekolamin, kortisol, hormon pertumbuhan,
dan somatostatin) akan mengakibatkan akselerasi
kondisi katabolik dan inflamasi berat dengan akibat
peningkatan produksi glukosa oleh hati dan ginjal (via
glikogenolisis dan glukoneogenesis) dan gangguan
utilisasi glukosa di perifer yang berakibat hiperglikemia
dan hiperosmolaritas. Defisiensi insulin dan peningkatan
hormon kontra regulator terutama epinefrin juga
mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak
yang mengakibatkan peningkatan lipolisis. Peningkatan
lipolisis dan ketogenesis akan memicu ketonemia dan
asidosis metabolik.
Hiperglikemia dan hiperketonemia mengakibatkan
diuresis osmotik, dehidrasi, dan kehilangan elektrolit.
Perubahan tersebut memicu lebih lanjut hormon stress
sehingga akan terjadi perburukan hipergikemia dan
hiperketonemia.
Jika lingkaran setan itu tidak diiterupsi dengan
pemberian insulin dan cairan, maka akan terjadi
dehidrasi berat dan asidosis metabolik yang fatal.
Ketoasidosis akan diperburuk oleh asidosis laktat akibat
perfusi jaringan yang buruk.
 Tidak seperti pasien dengan KAD, pasien HHNK tidak mengalami ketoasidosis, namun
tidak diketahui dengan jelas alasannya. Faktor yang diduga ikut berpengaruh adalah
keterbatasan ketogenesis karena keadaan hiperosmolar, konsentrasi asam lemak bebas
yang rendah untuk ketogenesis, ketersediaan insulin yang cukup untuk menghambat
ketogenesis namun tidak cukup untuk mencegah hiperglikemia, dan resistensi hati terhadap
glukagon.
Diagnosis
Anamnesis
Ditemukan riwayat seseorang menderita diabetes dan pada keadaan berat dapat ditemukan
penurunan kesadaran bahkan koma.
Pasien HHNK umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM, dan pasien DM-2
yang mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral.
Keluhan pasien HHNK ialah : rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang.
Dapat pula ditemukan keluhan mual muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan
pasien KAD.
Kadang pasien HHNK datang dengan keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis,
kejang atau koma
Pemeriksaan Fisik

 Pada KAD dan HHNK ditemukan tanda-tanda dehidrasi, nafas kussmaul jika asidosis
berat, takikardi, hipotensi atau syok, flushing, penurunan berat badan dan tanda-tanda dari
penyakit penyertanya.
 Pada HHNK dapat ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat
gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah rehidrasi.
Perbedaan KAD dan HHNK
Variabel HHNK
Ringan Sedang Berat
Kadar glukosa plasma >250 >250 >250 >600
(mg/dL)
Kadar pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30
Kadar bikarbonat 15-18 10-<15 <10 >15
serum (mEq/L)
Keton pada urin atau positif positif positif Sedikit/negat
serum if
Osmolaritas serum bervariasi bervariasi bervariasi >320
Efektif (mOsm/kg)
Anion gap >10 >12 >12 Bervariasi
Kesadaran Sadar Sadar, drowsy Stupor, koma Stupor, koma
Tatalaksana
KAD
Tatalaksana HHNK

 Penatalaksanaannya serupa dengan KAD, hanya cairan yang diberikan adalah cairan
hipotonis (1/2 N, 2A). Pemantauan konsentrasi glukosa darah harus lebih ketat, dan
pemberian insulin harus lebih cermat dan hati-hati. Respon penurunan konsentrasi glukosa
darah lebih baik. Walaupun demikian, angka kematian lebih tinggi, karena lebih banyak
terjadi pada usia lanjut, yang tentu saja lebih banyak disertai kelainan organ-organ lainnya.
Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan :
 a. Rehidrasi intravena agresif
 b. Penggantian elektrolit
 c. Pemberian insulin intravena
 d. Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta
 e. Pencegahan
Prognosis

 Umumnya pada KAD pasien membaik setelah diberikan insulin dan terpai
standar lainnya, jika komorbid tidak terlalu berat. Kematian meningkat seiring
dengan meningkatnya usia dan beratnya penyakit penyerta.
 HHNK biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pasien bukan disebabkan oleh
sindrom hiperosmolar sendiri tetapi oleh penyakit penyertanya. Angka kematian
berkisar 30-50%.
 SEPSIS

 Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam jiwa

disebabkan oleh disregulasi respon pejamu terhadap
infeksi
 Rekomendasi : A. RESUSITASI AWAL
 3. Pemberian cairan tambahan
 Kami merekomendasikan agar setelah
resusitasi cairan awal, cairan tambahan
diberikan berdasarkan penilaian ulang
status hemodinamik (BPS).
 4. Pemeriksaan lanjut
 Kami merekomendasikan penilaian
hemodinamik lebih lanjut (mis. fungsi
jantung) untuk menentukan jenis syok jika
pemeriksaan klinis tidak menjelaskan
diagnosis yang jelas (BPS).
BPS: Best practice statement
 1. Memulai segera tatalaksana
 Sepsis dan syok septik adalah kedaruratan
Icon Icon
medis, direkomendasikan untuk memulai
segera tatalaksana resusitasi (BPS).
Icon Icon  2. Pemberian cairan
 Kami menyarankan, dalam resusitasi
hipoperfusi karena sepsis, diberikan
setidaknya 30 mL / kgBB cairan kristaloid
i,.v. dalam 3 jam pertama.
 (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi : RESUSITASI AWAL

 7. Kadar laktat
Icon
 Kami sarankan resusitasi pasien dipandu
dengan temuan peningkatan kadar laktat
sebagai penanda hipoperfusi jaringan  6. Target awal MAP
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Icon
 Kami merekomendasikan target awal
tekanan arteri rata-rata (MAP) adalah
min. 65 mm Hg pada pasien syok septik
 5. Prediksi respons yang membutuhkan vasopressor
Icon (rekomendasi kuat, kualitas bukti
 Kami menyarankan bahwa variabel sedang).
dinamis lebih baik daripada statis untuk
memprediksi respon terhadap pemberian
cairan, apabila tersedia (rekomendasi
lemah, kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi : SKRINING DAN DIAGNOSIS

 B. Skrining Sepsis dan Perbaikan  C. Diagnosis

 1. Kami merekomendasikan rumah sakit dan sistemnya
agar memiliki program peningkatan kinerja terhadap
kasus sepsis, termasuk skrining sepsis untuk pasien
akut berisiko tinggi
 1. Kami merekomendasikan kultur mikrobiologis rutin
yang sesuai (termasuk kultur darah) diperoleh sebelum
memulai terapi antibiotik terhadap pasien yang
dicurigai sepsis atau syok sepsis proses ini tidak
menyebabkan keterlambatan substansial dalam terapi
awal antibiotik (BPS).

•: kultur mikrobiologis rutin yang baik selalu menyertakan setidaknya dua set kultur darah (aerob dan anaerob).
BPS:Best Practice Statement
 Rekomendasi: TERAPI ANTIBIOTIK

 1. Inisiasi Terapi

 Kami merekomendasikan pemberian antibiotik secara i.v. harus dimulai secepat

mungkin pasca sepsis dikenali dalam waktu satu jam untuk baik sepsis maupun
syok sepsis
 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA

 2. Terapi empiris  3. Terapi spesifik

 Kami merekomendasikan terapi empiris spektrum luas
dengan satu atau lebih antimikroba untuk pasien
sepsis atau syok sepsis dalam menanggulangi seluruh
kemungkinan patogen (termasuk bakteri dan potensi
serangan fungi atau virus) (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sedang)
 Kami merekomendasikan terapi antimikroba empiris
dipersempit saat identifikasi dan spesifisitas patogen
telah tersedia dan / atau peningkatan klinis adekuat
tercapai (BPS)

BPS: Best practice statement

 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA

 4. Profilaksis  5. Optimisasi Dosis

 Kami tidak merekomendasikan pemberian  Kami merekomendasikan strategi antimikroba empiris

antimikroba profilaksis terhadap pasien dengan status dioptimisasi berdasarkan prinsip-prinsip
inflamatorik berat noninfeksiosa (misalnya farmakokinetik/farmakodinamik, dan kerja obat
pankreatitis berat, cedera luka bakar) (BPS) lainnya pada pasien dengan sepsis atau syok sepsis
(BPS)

BPS: Best practice statement

 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA

 6. Terapi kombinasi syok sepsis

 Kami merekomendasikan terapi kombinasi emiris (menggunakan minimal dua antibiotik dari
kelas antimikroba yang berbeda)dengan sasaran patogen bakteri memungkinkan untuk
tatalaksana awal syok septik (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah

 7. Terapi kombinasi kasus lain yang berlangsung

 Kami merekomendasikan terapi kombinasi tidak secara rutin digunakan untuk tatalaksana
infeksi serius lain yang berlangsung, meliputi bakteremia, dan sepsis tanpa syok
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah)

 8. Terapi kombinasi untuk bakteremia

 Kami tidak merekomendasikan terapi kombinasiuntuk tatalaksana rutin kasus
bakteremia/ sepsis netropenik ( rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)*

* : Tidak bertentangan terhadap penggunaan terapi multiobat untuk memperluas aktivitas antimikroba.
 Terminologi rekomendasi antimikroba
 Terapi empiris
 Terapi inisial yang dimulai tanpa identifikasi definitif
patogen.
Icon

 Terapi definitif  Terapi spektrum luas

Icon Icon
 Terapi inisial yang dimulai setelah  Pemberian ≥1 antimikroba bertujuan untuk
identifikasi definitif patogen. Bukan memperluas jangkauan patogen , biasanya saat
spektrum luas. terapi empiris

 Terapi multi obat  Terapi kombinasi

Icon Icon
 Pemberian berbagai obat  Penggunaan beberapa obat dgn
(empiris / definitif) dg tujuan tujuan spesifik, yaitu
(1) memperluas jangkauan, (2) meningkatkan klirens patogen,
meningkatkan potensi dibandingkan memperluas
membunuh mikroba spektrumnya
 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA

 9. de-eskalasi terapi

 Jika terapi kombinasi digunakan terhadap syok septik, kami menyarankan untuk de-
eskalasi dengan cara menghentikan terapi kombinasi dalam beberapa hari pertama
sebagai tanggapan terhadap perbaikan klinis dan / atau bukti adanya resolusi infeksi.
Hal ini berlaku bagi baik terapi kombinasi target(untuk infeksi kultur positif) maupun
empirik (untuk infeksi kultur negatif) (BPS).

BPS: Best practice statement

 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA
 10. Durasi pengobatan
 Kami menyarankan durasi pengobatan antimikroba 7
sampai 10 hari adalah cukup bagi infeksi yang paling
serius terkait dengan sepsis dan syok septik
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
 12. Rejimen pendek
 Kami menyarankan bahwa rejimen pendek adalh sesuai
bagi beberapa pasien, khususnya dengan resolusi klinis
cepat diikuti kontrol efektif sumber sepsis intra-
abdominal atau buli dan orang-orang dengan Pielonefritis
tanpa kerumitan anatomi (rekomendasi lemah, kualitas
bukti rendah).
 11. Rejimen diperpanjang
 Kami menyarankan regimen yang lebih lama adalah sesuai
bagi pasien dengan respon klinis lambat, fokus infeksi masih
ada, bakteremia Staph. aureus, atau jamur dan infeksi virus,
atau defisiensi imun, termasuk neutropenia (rekomendasi
lemah, kualitas bukti rendah).
 13. Pemeriksaan de-eskalasi
 Sebaiknya dilakukan penilaian harian de-eskalasi terapi
antimikroba pada pasien dengan sepsis dan syok septik
(BPS).
BPS: Best practice statement
 Rekomendasi: TERAPI ANTIMIKROBA
 14. Pengukuran procalcitonin
 Sebaiknya pengukuran tingkat procalcitonin digunakan
untuk mendukung perpendekan durasi terapi
antimikroba pada pasien sepsis (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).
 15. Penghentian antibiotik dg procalcitonin
 Kami menyarankan kadar procalcitonin dapat
digunakan untuk mendukung penghentian antibiotik
empirik pada pasien yang awalnya tampak sepsis, tetapi
bukti klinis infeksi sedikit (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi: KONTROL SUMBER
 1. Kontrol sumber infeksi
 Kami merekomendasikan harus dilakukan diagnosis
atau eksklusiterhadap infeksi spesifik pada anatomi
tertentu yang membutuhkan kontrol sumber cepat
secepat mungkin pada pasien dengna sepsis atau syok
septik, dan intervensi apapapun harus diberikan
segerat setelah diagnosis ditegakkan (BPS)
 2. Pelepasan akses i.v
 Kami merekomendasikan pelepasan segera semua
peralatan akses intravaskular yang mungkin dapat
menjadi sumber sepsis atau syok septik setelah akses
vaskuler lainnya telah dipasang (BPS).
BPS: Best practice statement
 Rekomendasi: TERAPI CAIRAN

 Fluid Challenge Test

(FCT) *  Kristaloid  Kristaloid / Saline

 Kami merekomendasikan FCT  Kristaloid adalah pilihan resussitasi  Kristaloid atau saline
selama faktor hemodinamik awal & cairan pengganti lanjutan direkomendasikan untuk pasien
membaik pasien sepsis atau syok sepsis ** pasien sepsis atau syok sepsis ***

* : BPS: Best practice statement

**: rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang
***: rekomendasi lemah kualitas bukti rendah
 Rekomendasi: TERAPI CAIRAN (2)

 Albumin  HES  Gelatin

 Albumin disarankan sbg tambahan
kristaloid pd resusitasi awal &
cairan pengganti lanjutan, apabila
membutuhkan tambahan kristaloid
yang sangat banyak***
 HES tidak direkomendasikan untuk  Lebih direkomendasikan klristaloid
pengganti cairan pada pasien sepsis dibandingkan gelatin saat
atau syok sepsis **** meresusitasi pasien dengan sepsis
atau syok sepsis***

* : BPS: Best practice statement

**: rekomendasi kuat, kualitas bukti kuat
***: rekomendasi lemah kualitas bukti rendah
****:rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi
 Rekomendasi: OBAT-OBATAN VASOAKTIF
Icon
 Norepinefrin
 Kami merekomendasikan
norepinefrin sebagai vasopresor
pilihan pertama *
*: rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang
**: rekomendasi lemah kualitas bukti rendah
***: rekomendasi lemah kualitas bukti sedang
Icon
 Vasopresin & epinefrin
 Kami merekomendasikan penambahan
(1) Vasopresin (hingga 0,03 U/menit)
** atau (2) Epinefrin *** agar
meningkatkan MAP, atau
menambahkan vasopresin (hingga
0,03 U/menit) untuk mengurangi dosis
norepinefrin
Icon
 Dopamin
 Dopamin direkomendasikan
alternatif agen vasopresor thd
norepinefrin hanya pada pasien
tertentu (pasien dgn risiko rendah
takiaritmia, atau pasien
bradikardia)**
 Rekomendasi: OBAT-OBATAN VASOAKTIF
(2)
Icon Icon Icon

 Dopamin  Dobutamin  Kateter arteri

 Kami tidak merekomendasikan  Dobutamin direkomendasikan pada  Kami menyarankan seluruh

dopamin dosis rendah dgn tujuan pasien dg bukti hipoperfusi persisten pasien yang membutuhkan agen
proteksi renal * walaupun loading cairan adekuat dan vasopresor agar dilakukan
digunakan agen vasopresor** pemasangan kateter arteri secepat
mungkin***

*: rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi

**: rekomendasi lemah kualitas bukti rendah
***: rekomendasi lemah kualitas bukti sangat rendah
 Rekomendasi: KORTIKOSTEROID

 1. Hidrokortison intravena
 Kami sarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai tatalaksana pasien
syok septik jika dengan resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopressor dapat
mengembalikan stabilitas hemodinamik. Jika hal ini tidak dapat dicapai, kami sarankan
hidrokortison intravena 200 mg /hari
 (rekomendasi lemah kualitas bukti rendah)
 Rekomendasi : Produk darah

 1. Transfusi PRC  2. Erythropoietin

 Kami menyarankan transfusi sel darah merah hanya
jika Hb <7,0 g / dL pada orang dewasa tanpa keadaan
khusus, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, atau
perdarahan akut (rekomendasi kuat, kualitas bukti
tinggi ).
 Kami tidak merekomendasikan penggunaan
erythropoietin untuk pengobatan anemia terkait sepsis
(rekomendasi kuat, kualitas moderat bukti).
 Rekomendasi : Produk darah (2)
 3. Fresh frozen plasma
 Kami tidak menyarankan penggunaan plasma beku
segar untuk memperbaiki gangguan pembekuan tanpa
perdarahan atau prosedur invasif yang terencana
 (rekomendasi lemah, kualitas bukti sangat rendah).
 4. Transfusi trombosit
 Kami menyarankan transfusi trombosit profilaksis bila
trombosit <10.000 / mm3 tanpa perdarahan jelas dan
bila <20.000 / mm3 jika pasien berisiko pendarahan
signifikan, dan bila ≥50,000 / mm3 (50 × 109 / L)
disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atau
prosedur invasif (rekomendasi lemah, kualitas bukti
sangat rendah).
 Rekomendasi : PURIFIKASI DARAH

 1. Purifikasi darah

 Kami tidak membuat rekomendasi mengenai penggunaan teknik pemurnian

darah terhadap pasien .
 Rekomendasi : IMUNOGLOBULIN

 1. Immunoglobulin

 Kami tidak menyarankan penggunaan imunoglobulin intravena terhadap pasien dengan

sepsis atau syok septik (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi : ANTIKOAGULAN

 1. Antitrombin  2. Trombomedulin, heparin

 Kami melarang penggunaan antitrombin untuk  Kami tidak membuat rekomendasi mengenai
pengobatan sepsis dan syok septik (rekomendasi kuat, penggunaan thrombomodulin atau heparin untuk
kualitas moderat bukti). pengobatan sepsis atau syok septik.
 Rekomendasi : VENTILASI MEKANIK
 1. Target volume tidal
 Kami merekomendasikan target volume tidal yaitu 6
mL / kg berat badan diprediksi dibandingkan dengan 12
mL / kg pada pasien dewasa dengan ARDS sepsis-
induced (rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi).
 2. Tekanan plateau
 Kami merekomendasikan menggunakan batas atas
target tekanan plateau 30 cmH2O dibandingkan lebih
dari itu pada pasien dewasa dengan ARDS sepsis-
induced yang parah (rekomendasi kuat, kualitas bukti
sedang).
 Rekomendasi : VENTILASI MEKANIK (2)
 3. PEEP tinggi
 Kami merekomendasikan
menggunakan PEEP tinggi pada
pasien dewasa dengan ARDS
diinduksi sepsis, parah
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
sedang).
 4. Recruitment
maneuver
 Kami menyarankan menggunakan
recruitment maneuver pada pasien
dewasa dengan ARDS diinduksi
sepsis, parah (rekomendasi lemah,
kualitas bukti sedang).
 5. Posisi tubuh
 Kami menyarankan untuk
menggunakan rentan atas posisi
terlentang pada pasien dewasa
dengan ARDS diinduksi sepsis,
parah dan rasio PaO2 / Fio2 <150
 Rekomendasi : VENTILASI MEKANIK (3)
 6.HFOV
 Kami merekomendasikan
menggunakan High frequency
ossilation Ventilantion (ventilasi
frekuensi tinggi--HFOV) pada
pasien dewasa dengan ARDS
diinduksi sepsis (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sedang)
 7. Ventilasi non invasif
 Kami tidak membuat rekomendasi
mengenai penggunaan ventilasi
noninvasif (NIV) untuk pasien
ARDS diinduksi sepsis
 8. Agen bloking
neuromuskular
 Kami merekomendasikan untuk
menggunakan agen blocking
neuromuskular (NMBAs) selama ≤48
jam pada pasien dewasa dengan
ARDS diinduksi sepsis, dan rasio
PaO2 / Fio2<150 mm Hg
(rekomendasi lemah,kualitas bukti
sedang).
 Rekomendasi : VENTILASI MEKANIK (4)
 9. Strategi konservatif
cairan
 Kami merekomendasikan strategi
konservatif cairan bagi pasien
dengan ARDS diinduksi sepsis yang
tidak memiliki bukti hipoperfusi
jaringan (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sedang).
 10. β-2 agonis
 Kami tidak menyarankan
penggunaan β-2 agonis untuk
pengobatan pasien dengan ARDS
diinduksi sepsis tanpa
bronkospasme (rekomendasi kuat,
kualitas bukti sedang).
 11. Kateter PA
 Kami tidak merekomendasikan
penggunaan rutin kateter arteri
pulmonal bagi pasien ARDS
diinduksi sepsis (rekomendasi kuat,
kualitas bukti tinggi).
 Rekomendasi : VENTILASI MEKANIK (5)
 12. Volume tidal rendah
 Kami merekomendasikan menggunakan volume tidal
lebih rendah lebih baik pada pasien dewasa dengan
kegagalan pernafasan diinduksi sepsis tanpa ARDS
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
 13. Uji pernapasan spontan
 Kami merekomendasikan menggunakan uji pernapasan
spontan pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanik
yang siap untuk dilakukan penyapihan (rekomendasi
kuat, kualitas bukti tinggi).
 13. Posisi pasien
 Kami merekomendasikan bahwa pasien sepsis yang
dipasang ventilasi mekanik dipertahankan dengan kepala
tempat tidur ditinggikan 30 ° - 45 ° agar risiko aspirasi
berkurang dan mencegah perkembangan VAP
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
 14. Protokol penyapihan
 Kami merekomendasikan untuk menggunakan protokol
penyapihan pada pasien ventilasi mekanik dengan
kegagalan pernapasan yang diinduksi sepsis yang dapat
mentolerir penyapihan (rekomendasi kuat, kualitas
moderat bukti).
 Rekomendasi :SEDASI DAN ANALEGESIA

 1. Sedasi

 Kami merekomendasikan bahwa sedasi kontinu atau intermittan dapat dikurangi pada pasien sepsis yang
terpasang ventilasi mekanik, dengan target endpoint titrasi tertentu.
 ( BPS)
 Rekomendasi: KONTROL GLUKOSA
 1. Memulai pemberian insulin
 Kami merekomendasikan pendekatan terprotokol terhadap
tatalaksana gula darah pada pasien ICU dgn sepsis, memulai
dosis insulin saat GDS >180 mg/dL, 2x berturut-turut.
Pendekatan ini harus ditujukan agar kadar gula darah lebih
tinggi, yaitu ≤180 mg/dL, daripada ≤110 mg/dL (rekomendasi
kuat, kualitas bukti tinggi)
 3. Tes gula darah kapiler
 Kami merekomendasikan bahwa kadar gula darah yang
diperoleh dengan pengujian darah kapiler harus ditafsirkan
dengan hati-hati karena pengukuran tersebut mungkin tidak
akurat dibandingkan dengan perkiraan nilai darah atau plasma
glukosa arteri (BPS).
 2. Pemantauan gula darah
 Kami merekomendasikan bahwa kadar gula darah dipantau
setiap 1-2 jam hingga kadar gula dan kecepatan infus insulin
stabil, kemudian setiap 4 jam setelahnya pada pasien yang
menerima infus insulin (BPS).
 4. Sampel darah pada kondisi khusus
 Kami menyarankan penggunaan darah arteri
dibandingkan darah kapiler menggunakan glukosa
meter jika pasien terpasang kateter arteri
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi: TERAPI PENGGANTI RENAL
(RRT)
 1. RRT kontinum &
intermitten
 Kami menyarankan bahwa baik
RRT kontinu (CRRT) atau RRT
intermiten dapat digunakan pada
pasien dengan sepsis diserta cedera
ginjal akut (rekomendasi lemah,
kualitas bukti sedang).
 2. CCRT
 Kami menyarankan CRRT dalam
memfasilitasi pengelolaan
keseimbangan cairan pada
hemodinamik pasien septik yang
tidak stabil (rekomendasi lemah,
kualitas bukti sangat rendah )
 3. Indikasi RRT
 Kami menentang penggunaan RRT
pada pasien sepsis dengan cedera
akut ginjal untuk meningkatkan
kreatinin atau oliguria tanpa indikasi
definitif lainnya untuk dialisis
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah).
 Rekomendasi: TERAPI BICARBONAT

 Kami menentang penggunaan terapi natrium bikarbonat dalam memperbaiki hemodinamik

atau untuk mengurangi kebutuhan vasopressor pada pasien dengan hipoperfusi diinduksi
asidemia laktat dengan pH ≥ 7.15 (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang).
 Rekomendasi:PROFILAKSIS
VENOTROMBOEMBOLI
Icon
 1. UFH & LMWH
 Kami merekomendasikan profilaksis farmakologi
[unfractionated heparin (UFH) atau low-molecular-
weight heparin (LMWH)] terhadap tromboemboli vena,
jika tidak ada kontraindikasi agen ini (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sedang).
Icon
 3. Kombinasi profilaksis
 Kami menyarankan kombinasi profilaksis
farmakologis dan mekanik terhadap
venotromboemboli, bila memungkinkan
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Icon
 2. LMWH
 Kami merekomendasikan LMWH daripada
UFH untuk profilaksis VTE jika tidak ada
kontraindikasi penggunaan agen ini
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
Icon
 4. Profilaksis mekanik
 Kami menyarankan profilaksis
venotromboemboli mekanik jika farmakologis
merupakan kontraindikasi (rekomendasi
lemah, kualitas bukti rendah).
 Rekomendasi: PROFILAKSIS ULKUS
STRESS
 1. Pemberian profilaksis
 Kami merekomendasikan bahwa
profilaksis ulkus stres diberikan
kepada pasien dengan sepsis atau
syok septik yang memiliki faktor
risiko perdarahan gastrointestinal
(GI) (rekomendasi kuat, kualitas
bukti rendah).
 3. Kontraindikasi
 2. Pilihan obat
profilaksis
 Kami menyarankan menggunakan baik  Kami menentang rekomendasi profilaksis
inhibitor pompa proton (PPI) atau ulkus stres pada pasien tanpa faktor risiko
antagonis reseptor histamin-2 (H2RAs) perdarahan GI (BPS).
apabila terindikasi untuk profilaksis ulkus
stress (rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah).
 Rekomendasi: NUTRISI
 1. Nutrisi enteral dini
 Kami menentang rekomendasi pemberian nutrisi
parenteral dini, baik itu sendiri maupun kombinasi
dengan nutrisi enteral (melainkan memulai nutrisi
enteral dini) pada pasien sakit kritis dengan sepsis atau
syok septik yang dapat diberi makan enteral
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
 2. Nutrisi enteral dini yang tidak layak
 Kami menentang rekomendasi pemberian nutrisi
parenteral saja atau kombinasi dengan nutrisi enteral
(melainkan memulai glukosa IV dan nutrisi enteral
lanjut semampu pasien) selama 7 hari pertama pada
pasien sakit kritis dengan sepsis atau syok septik bagi
pasien yang jika pemberian nutrisi enteral dini tidak
layak (dilakukan rekomendasi kuat, kualitas
buktisedang).
 Rekomendasi: NUTRISI (2)
 3. Drip glukosa
 Kami menyarankan inisiasi enteral
dini dibandingkan dengan puasa
atau glukosa IV cepat saja pada
pasien kritis dengan sepsis atau
syok septik yang sudah dapat diberi
makan enteral (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).
 4. Nutrisi
 Kami menyarankan baik pemberian
nutrisi tropik/hipokalorik dini
ataupun nutrisi enteral dini penuh
pada pasien sepsis atau syok septik;
jika trofik / hipokalori adalah
strategi dini, maka pemberian
makan harus dilanjutkan sesuai
toleransi pasien (rekomendasi
lemah, kualitas bukti sedang).
 5.omega-3
 Kami tidak merekomendasikan
penggunaan asam lemak omega-3
sebagai suplemen kekebalan tubuh
pada pasien sakit kritis dengan
sepsis atau syok septik
(rekomendasi kuat, kualitas bukti
rendah).
 Rekomendasi: NUTRISI (3)
 6. Pemantauan GRV
 Kami menentang pantauan volume
residual lambung (GRV) rutin pada
pasien sepsis atau syok septik kritis
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah). Namun, kami
menyarankan pengukuran residual
lambung pada pasien dengan
intoleransi makanan atau yang
dianggap berisiko tinggi aspirasi
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
sangat rendah ).
 7. Prokinetik
 Kami menyarankan penggunaan
agen prokinetik pada pasien sakit
kritis dengan sepsis atau syok septik
dan intoleransi makanan
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah).
 8. Penempatan sonde
 Kami menyarankan penempatan
sonde makan di “pasca-pilorus”
pada pasien sepsis atau syok septik
sakit kritis dengan intoleransi
makanan atau yang dianggap
berisiko tinggi aspirasi
(rekomendasi lemah, kualitas bukti
rendah).
 Rekomendasi: NUTRISI (4)
 9. Selenium  10. Arginin

 Kami merekomendasikan terhadap penggunaan  Kami menyarankan terhadap penggunaan arginin

selenium IV untuk mengobati sepsis dan syok septik untuk tatalaksana sepsis dan syok septik
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang). (rekomendasi lemah, rendahnya kualitas bukti).

 11. Glutamin  12. Karnitin

 Kami menentang rekomendasi terhadap penggunaan  Kami tidak membuat rekomendasi tentang
glutamin untuk mengobati sepsis dan syok septik penggunaan karnitin untuk sepsis dan syok septik
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)
 Rekomendasi : SASARAN PERAWATAN
Icon
 1. Target perawatan
 Kami merekomendasikan target
perawatan dan prognosis
didiskusikan dengan pasien dan
keluarga (BPS).
BPS: Best practice statement
Icon
 2. Paliatif
 Kami merekomendasikan bahwa
target perawatan melibatkan
pengobatan dan perencanaan
perawatan end-life menerapkan
prinsip-prinsip perawatan paliatif
mana yang sesuai (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sedang).
Icon
 3. Informasi target
 Kami menyarankan bahwa target
perawatan diberitahukan sedini
mungkin, tetapi tidak lebih dari
dalam 72 jam setelah pasien
masuk ICU (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

 Nama : Tn. S
 Umur : 63 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 No MR : 10656
 Tanggal periksa : 26 Juli 2021
 Status Perkawinan : Menikah
 Negeri Asal : Tanjung gadang kab. Sijunjung
 Agama : Islam
 Suku : Minang
Keluhan Utama

 Penurunan kesadaran sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Penurunan kesadaran sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit.

 Luka pada kaki kanan yang dirasakan semakin nyeri sejak 1 minggu yang lalu. Luka
awalnya kecil sekitar 4 bulan yang lalu pada matakaki kaki kanan, lalu pasien di bawa ke
puskesmas dan tidak ada reaksi berkurang sama sekali, setelah itu luka meluas sampai ke
jari kaki dan menjadi kehitaman serta bernanah, lalu pasien datang ke IGD RSUD
Sijunjung 1 minggu smrs dan pasien dirawat selama 3 hari dan disarankan untuk dilakukan
amputasi namun pasien menolak dan pasien pulang atas permintaan sendiri.
Riwayat Penyakit Sekarang (lanj…)

 Demam dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, demam hilang timbul, demam tidak disertai rasa
menggigil, sakit kepala, dan keringat. Kejang tidak ada. Demam mulai berkurang sejak
pulang rawatan terakhir.
 Batuk (+) dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dahak (+) susah dikeluarkan, riwayat
minum obat paket 6 bulan (-)
 Sesak napas (-)
 Nyeri tenggorokan (+)
 Kontak dengan pasien covid 19 disangkal
Riwayat Penyakit Sekarang (lanj…)

 Penurunan nafsu makan (+) sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada makanan yang masuk.
 Mual ada, muntah tidak ada
 Pandangan kabur (-)
 Sakit pinggang disangkal
 Buang air kecil biasa, tidak ada keluhan
 Buang air besar biasa, tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi tidak ada

 Riwayat Diabetes Mellitus (+) sejak tahun 2006 tidak terkontrol
 Riwayat sakit ginjal tidak ada
 Riwayat sakit jantung tidak ada
 Riwayat asma (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi,
Kejiwaan, dan Kebiasaan
 Merokok tidak ada
 Alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : somnolen, tampak sakit berat,

 Tanda vital
 Tekanan Darah : 90/p mmHg
 Nadi : lemah, 70x/menit
 Nafas : simetris, 22x/menit
 Suhu : 37.2ºC
 Saturasi : 96% dengan nasal kanul 3 lpm
 Pemeriksaan Fisik (lanj…)
 Paru :
 Kepala :Normosefali, rambut tidak mudah dicabut
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada(-)
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
 Palpasi : Fremitus kanan = kiri
 Hidung : Tidak tampak deformitas
 Perkusi : Sonor kedua lapang paru
 Telinga : Tidak ada kelaianan  Auskultasi : SNbronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Mulut : Mukosa bibir tidak kering, caries gigi (+)  Abdomen
 Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar  Inspeksi : Distensi (-)
 Jantung :  Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat  Perkusi : Timpani
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V  Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Perkusi : Atas : RIC II, Kanan : LSD, Kiri : 1 jari medial  Genetalia dan Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
LMCS RIC V
 Ekstremitas
 Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Teraba dingin, CRT < 2 detik, udem tidak ada
 Pada kaki kanan didapatkan adanya gangrene dan ulkus
Foto klinis et region pedis dekstra
Pemeriksaan Penunjang

Hematologi(25/7/21) Kimia Klinik(25/7/21)

 Hemoglobin : 10 gr/dl  Ur / Cr : 97 / 1,2 mg/dl
 Leukosit : 22.830 /mm3  Na / K / Cl : 114 / 4,9 / 77 mmol / L
 Trombosit : 248.000 /mm3  GDS : 436mg/dl
 Hematokrit : 27,4 % Pemeriksaan Urin (25/7/21)
 Eritrosit : 3,6 /mm3  Benda keton : negatif

Kesan:
-Anemia ringan
-leukositosis
-Ur↑, Cr↑
-hiponatremia, hiperkalemia, hipokloridemia
-GDS↑
Pemeriksaan Penunjang

 Sinus rhytm, QRS rate 93 x/menit, Axis N, P wave 0,08”, PR interval 0,16”, QRS
complex 0,08”, ST elevasi (-), LVH (-), RVH (-)
 Kesan : Sinus ritme
 Pemeriksaan Penunjang

Kesan :
-Infiltrat minimal
-Gas ganggren et region pedis dekstra
Diagnosis kerja

 Syok sepsis ec gangren pedis dekstra

 Gangren pedis dekstra et ulcus pedis dekstra
 Diabetes melitus tipe II tidak terkontrol, normoweight
 Anemia ringan
 Hiponatremia
Diagnosis Banding
 Hiperkalemia • KAD
• HHS
 Hipoklorida
 Susp. Covid 19
Tatalaksana
 O2 3 l/m
 Pasang NGT
 Guyur NaCl 0,9% 1000 cc dlm 1 jam
 Pasang kateter urin
 Cek GD post rehidrasi
 Drip criticall ill insulin
 triway NaCl 3% 12 jam / kolf (2 kolf)
 Diet cair 6x150 kkal/hr
 Inj meropenem 3 x 1 gr (IV)
 Inj metronidazol 3 x 500 mg (IV)
 Infus selanjutnya NaCl 0,9% 1500 cc/24
jam
 Rapid antigen dan PCR
 Rawat leader bedah
 Inj. Omeprazole 1x40 mg
 Inj. Vit.C 3x200 mg
 Vit D 1x1000 iu (po)
 Zink 1x20 mg (po)
Prognosis

 Quo Ad functionam: dubia ad malam

 Quo Ad vitam : dubia ad malam
 Quo Ad sanationam: dubia ad malam
TERIMA KASIH