CASE REPORT SESSION

GASTROENTERITIS AKUT + GIZI BURUK +

HIPONATREMIA

Disusun oleh:
Muhamad Fauzan Ali
12100118110

Preseptor:
Dr. Jeffry Pattisahusiwa, Sp.A.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. L
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal lahir : 08 Agustus 2017
Usia : 1 tahun 9 bulan
Anak ke : 1 dari 1 bersaudara
Alamat : Tegal Buleud
Tgl Masuk : 22 Mei 2019
Tgl Pemeriksaan : 23 Mei s.d. 27 Mei 2019

IDENTITAS ORANGTUA
AYAH
Nama : Tn. U
Usia : 32 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Tegal Buleud
Pekerjaan : Pedagang

IBU
Nama : Ny. N
Usia : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Tegal Buleud
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1
 1. ANAMNESIS
a. Keluhan utama

BAB cair sejak 1 hari SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan ibunya ke RSUD Syamsudin, SH dengan keluhan BAB

cair sejak 1 hari SMR sebanyak >10x. BAB berwarna kuning, tanpa disertai ampas, darah

ataupun lendir. Dalam 1 hari mencret bisa terjadi sekitar 5 hingga 10 kali.

Keluhan juga disertai dengan adanya lemas badan, selain itu pasien mengeluhkan

adanya demam sejak 1 hari, demam tidak diukur dengan termometer tetapi hanya dengan

perabaan saja oleh ibunya. Selain itu pasien juga mengeluhkan berat badan yang sulit

naik, pasien sulit untuk makan dan terlihat kurus. Ibu pasien juga mengaku bahwa

anaknya rewel, saat menangis air matanya masih keluar. Kemerahan atau lecet pada

lubang anus anaknya disangkal. Tidak ada riwayat kejang dan penurunan kesadaran

sebelumnya.

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya hanya mengkonsumsi ASI saja hingga

usia saat ini, pasien selalu tampak kehausan, sehari minum ASI ±8x selama 30 menit.

Sempat diberikan bubur dan lontong ketika bayi namun anaknya mengalami mencret dan

muntah muntah, sehingga ibunya takut untuk memberikan makanan.

Pasien sering mengalami demam, batuk, dan pilek. Riwayat sakit TB, alergi susu

disangkal, dan kejang disangkal. Tidak ada keluhan serupa di keluarganya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sering mengalami batuk, pilek, demam

d. Riwayat Penyakit Keluarga

2
 Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

e. Riwayat Kehamilan & Persalinan

Pasien merupakan anak dari ibu PaA0, lahir melalui proses persalinan spontan
pervaginal cukup bulan.

f. Riwayat Makanan
0-1 tahun 9 bulan: ASI Eksklusif

g. Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang tidak sesuai dengan usianya

h. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan bahwa imunisasi dasar anaknya lengkap

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital
- Nadi : 152x/m, reguler, equal, isi cukup
- Respirasi : 28x/m
- Suhu : 38,1˚C

c. Antropometri
BB = 7,2 kg
TB = 74 cm
BB/TB = <-3 SD
BB/U = <-3 SD
TB/U = <-3 SD
Kesan gizi buruk, sangat pendek, dan sangat kurus

3
4
5
d. Pemeriksaan fisik
• Kepala : Normosefali, deformitas (-)
• Wajah : Bulat, simetris, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), edema
palpebra (-/-)
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), PCH (-/-)
• Telinga : Meatus akustikus eksternus lapang (+/+), sekret (-/-), darah (-/-)
• Mulut : Mukosa oral basah, sianosis (-)
• Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)
• Paru-paru
Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris, retraksi: (-)
Palpasi : Gerakan napas teraba simetris, vocal fremitus simetris
Auskultasi : VBS (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra,
thrill (-)
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Distensi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor kulit baik
• Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-)
• Kulit : Turgor kulit baik, pucat (-)
• Anogenital : dalam batas normal

e. Status Neurologis
Refleks Fisiologis Refleks Patologis
Biceps (+/+) Babinski (-/-)
Triceps (+/+) Chaddock (-/-)
Patella (+/+) Oppenheim (-/-)

6
Achilles (+/+) Gordon (-/-)

3. RESUME
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS, sebanyak >10x

berwarna kuning, tanpa disertai ampas dan darah. Keluhan disertai lemas, sulit makan,

BB sulit naik, dan demam. Pasien tampak selalu kehausan, rewel, dan hingga saat ini

hanya mengkonsumsi ASI saja. Pasien sering mengeluhkan mudah sakit.

Pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 152x/m, Laju nafas 28x/m, suhu 38,1°C.

Mata tidak cekung, mukosa oral basah, turgor baik. Status gizi buruk, perawakan

sangat pendek, dan sangat kurus.

4. DIAGNOSA KERJA
 Gastroenteritis akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang + Hiponatremia
 Status gizi buruk, perawakan sangat pendek, sangat kurus menurut WHO
 Status imunisasi dasar lengkap menurut KEMENKES
 Status perkembangan tidak sesuai usia menurut milestone

5. DIAGNOSIS BANDING
 Gastroenteritis akut ec infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

6. SARAN PEMERIKSAAN
 Darah rutin
 Elektrolit
 Pemeriksaan feses lengkap
 Kultur feses

7. TATALAKSANA
TATALAKSANA UMUM
1. Rawat inap
2. Tirah baring
3. Diet EER (estimated energy requirements)

7
 ((89 x BB 7,2 kg) – 80)) = 560,8 kkal/hari
Estimasi kebutuhan untuk tumbuh kejar:
(((89 x BB ideal untuk tinggi 9,5 kg ) – 80) / 7,2))) = 106,3 kkal
Total: 613,1 kkcal/hari
4. Estimasi kebutuhan protein RDA
(1,1g x 7,2) = 7,92 gram/hari
5. Kebutuhan cairan:
RL 0,9% 720 cc/24 jam
30cc/jam

TATALAKSANA KHUSUS
1. Zinc 1x10 mg po
2. Lacto-B 2x1 sach po
3. Kotrimoxazol 5mL suspensi PO 2x/hari selama 5 hari
4. 10 Langkah utama tatalaksana gizi buruk
 Pengobatan/ pencegahan hipoglikemi
 Pengobatan/ pencegahan hipotermia
 Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
 Pengobatan dan pencegahan infeksi
 Koreksi defisiensi makronutrien
 Mulai pemberian makanan
 Perhatikan tumbuh kejar
 Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
 Tindak lanjut di rumah

8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

8
 FOLLOW UP 23 MEI 2019
Subjektif Objektif Assessment Planning
 BAB cair sejak 4 • Kesadaran : CM GEA dengan • Rawat dalam bangal
hari SMRS >10x • Keadaan umum : tampak dehidrasi • Rehidrasi RL 500cc+
 BAB cair tanpa sakit sedang ringan sedang + NaCl 3% 10cc  10tpm
ampas dan berlendir • BB : 7.2 kg hiponatremia • Rehidrasi RL 500cc+ KCl
tanpa darah • HR : 152x/menit Gizi buruk 3cc  10tpm
 Rewel • RR : 28 x/menit • Kotrimoxazol 2x1/2

 Tidak mau makan • Suhu : 38,1oC • Paracetamol 80mg 3x

 Haus terus-menerus • Mata: cekung -/-, berair • Lacto-B 2x1

• Paru, jantung, abdomen : • Zink 1x1 po
 Demam (+), batuk
normal • Resomal 4x36mL setiap
(-), pilek (-), mual
turgor baik 30m selama 2 jam
(-), muntah (-)
• Kulit : CRT < 2 detik • Lanjut F75 12x40mL
setiap 2 jam

9
 FOLLOW UP 24 MEI 2019
Subjektif Objektif Assessment Planning
 Masih mencret, • Kesadaran : CM GEA dengan • Terapi lanjut
tapi berkurang • Keadaan umum : tampak dehidrasi • Periksan lab kembali
6x/hari sakit sedang ringan sedang + • Diet: F100 8x80mL setiap
 Muntah (-) • HR : 140x/menit Hiponatremia 3 jam
 Makan masih sulit • RR : 30 x/menit Gizi buruk • Vitamin A 100.000
o
 Demam • Suhu : 37,1 C

berkurang • Mata: cekung -/-, berair

• Paru, jantung, abdomen :
normal
turgor baik
• Kulit : CRT < 2 detik

FOLLOW UP 25 MEI 2019

10
 Subjektif Objektif Assessment Planning
 Masih mencret, • Kesadaran : CM GEA dengan • Terapi lanjut
tapi berkurang • Keadaan umum : tampak dehidrasi • Diet: F100 8x80mL setiap
3x/hari sakit sedang ringan sedang 3 jam
 Muntah (-) • HR : 140x/menit Gizi buruk • Vitamin A 100.000
 Sudah mau makan • RR : 28 x/menit

 Demam - • Suhu : 37,1oC

• Mata: cekung -/-, berair
• Paru, jantung, abdomen :
normal
turgor baik
• Kulit : CRT < 2 detik

FOLLOW UP 26 MEI 2019

Subjektif Objektif Assessment Planning
 Masih mencret, • Kesadaran : CM Gizi buruk • Terapi lanjut
tapi berkurang • Keadaan umum : tampak
3x/hari sakit sedang
 Muntah (-) • HR : 140x/menit
 Sudah mau makan • RR : 28 x/menit

 Demam - • Suhu : 37,1oC

• Mata: cekung -/-, berair
• Paru, jantung, abdomen :
normal
turgor baik
• Kulit : CRT < 2 detik

FOLLOW UP 27 MEI 2019

Subjektif Objektif Assessment Planning

11
 Tidak mencret 2 • Kesadaran : CM Gizi buruk • Diet makanan lumat + lauk
hari • Keadaan umum : tampak pauk, sayur
 Sudah mau makan sakit sedang • Susu bebas laktosa
 Demam - • HR : 120x/menit • Edukasi
• RR : 30x/menit • Pulang
o
• Suhu : 36,7 C
• Mata: cekung -/-, berair
• Paru, jantung, abdomen :
normal
turgor baik
• Kulit : CRT < 2 detik

12
PEMBAHASAN GASTROENTERITIS AKUT

DEFINISI

BAB lebih dari >10 mL/kg/hari pada infants dan >200 gr/24 jam pada anak yang

lebih dewasa selama <14 hari

ETIOLOGI

Infeksi:

 Bakteri

Aeromonas, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens,

Clostridium difficile, Escherichia coli, Plesiomonas shigelloides, Salmonella,

Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae 01 and 0139, Vibrio

parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica.

 Virus

Astroviruses, Caliciviruses, Norovirus, Enteric adenoviruses, Rotavirus,

Cytomegalovirus, Herpes simplex viruses.

 Parasit

Balantidium coli, Blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora

cayetanensis, Encephalitozoon intestinalis, Entamoeba histolytica, Enterocytozoon

bieneusi, Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris

trichiura.

Non Infeksi

 Defek Anatomik

13
 Malrotasi, penyakit Hirschsprung, impaksi fecal, sindrom usus pendek, atrofi

microvillus

 Malabsorpsi

Defisiensi disakaridase, malabsorsi glukosa-galaktosa, insuffisiensi pancreas,

penurunan garam empedu intraluminal, cholestasis

 Endokrinopati

Penyakit Addison

 Keracunan

Logam berat, jamur.

 Neoplasma

Neuroblastomas, Ganglioneuromas, feokromositomas, Karsinoid, Sindrom

Zollinger-Ellison, Sindrom vasoaktif invasif intestinal.

 Lain-Lain

Infeksi Nongastrointestinal, Alergi susu, Penyakit Crohn (regional enteritis),

Familial Dysautonomia, Penyakit defisiensi imun, Protein-Losing Enteropati, Kolitis

Ulseratif , Enteropatika Acrodermatitis, Penyalahgunaan Laxative, Gangguan

Motilitas, Pellagra (kekurangan vitamin B kompleks)

14
KLASIFIKASI DERAJAT DEHIDRASI

1. Diare Tanpa Dehidrasi

2. Diare dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

3. Diare dengan Dehidrasi Berat

15
TATALAKSANA

1. Lima langkah tuntaskan diare:

2. Beri oralit

3. Beri tablet zinc selama 10 hari berturut-turut

4. Teruskan ASI-makan

5. Beri antibiotik secara selektif

6. Edukasi ibu dan keluarga

16
17
18
19
EDUKASI

1. Edukasi tentang upaya preventif GEA:

2. ASI tetap diberikan

3. Kebersihan perorangan

4. Kebersihan lingkungan, BAB di jamban

5. Penyediaan air minum yang bersih

6. Memasak makanan

KOMPLIKASI

1. Dehidrasi

2. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

20
MALNUTRISI

DEFINISI

Ketidakseimbangan seluler antara suplai dari nutrisi dan energi dan

kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan dan fungsi spesifik tubuh lainnya

(WHO).

Status nutrisi dapat berupa defisiensi (kekurangan) atau excess (berlebih)

dari energi, protein, dan nutrisi lain menyebabkan efek samping yang dapat diukur

dari jaringan tubuh (bentuk tubuh, ukuran, dan komposisi).

Maka malnutrisi berdasarkan definisi tersebut dapat diklasifikasikan

mejadi

1. Overnutrisi contohnya pada keadaan obesitas.

2. Undernutrisi contohnya protein energy malnutrition

o Marasmus

o Kwashiorkor

o Marasmic-kwashiorkor

KLASIFIKASI

1. Marasmus

Bentuk kekurangan asupan energi atau kalori dan protein (semua bentuk

makronutrien, mencakup karbohidrat, lemak, dan protein)

 Paling sering pada usia 0-2 tahun.

 Bb sangat rendah kurang dari 60% bb sesuai usianya.

 Ukuran kepala tidak sebanding dengan ukuran tubuh

21
  Mudah terkena infeksi dan penyakit

 Rambut tipis dan mudah rontok

 Anak menjadi berwajah lonjong dan tampak lebih tua (old man face)

 Kulit kering dan berlipat bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan,

tingkat kesadaran menurun

 Bentuk perut cekung serta disertai diare kronik (terus-menerus) atau malah

susah bung aiar besar

2. Kwashiorkor

 Bentuk kekurangan asupan protein meski asupan energi cukup

 Paling sering pada usia 1-3 tahun

 Pembengkakan (edema) pada seluruh tubuh hingga tampak gemuk wajah

anak membulat dan sembab (moon face), bengkak pada punggung kakibila

bagian punggung kakinya ditekan akan meninggalkan bekas seperti lubang

 Otot mengecil dan menyebabkan lengan atas kurus sehingga ukuran

Lingkar Lengan Atas (LLA) nya kurabf dari 14cm

 Serta munculnya ruam yang berwarna merah muda pada kulit kemudian

berubah menjadi coklat kehitaman dan mengelupas

 Tidak bernafsu makan atau berkurang

 Rambutnya menipis berwarna merah seperti rambut jagung dan mudah

dicabut tanpa rasa sakit

22
  Sering disertai infeksi, anemia, dan diare, anak menjadi rewel dan apatis

perut yang membesar juga sering ditemukan akibat dari timbunan cairan

pada rongga perut

TATALAKSANA

10 Langkah Tatalaksana

Kriteria pemulangan anak gizi buruk:

23
 Kriteria sembuh bila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala

klinis.

Anak dapat dipulangkan bila memenuhi kriteria pulang sebagai berikut :

1) Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif

2) BB/PB atau BB/TB > -3 SD

3) Komplikasi sudah teratasi

4) Ibu telah mendapat konseling gizi

5) Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut-turut

6) Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kliegman, R. and Nelson, W. (2016). Nelson textbook of pediatrics. 20 th

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

2. Pomeranz AJ, Sabnis S, Busey SL, Kliegman RM. 2016 Pediatric

decision-making strategies. 2th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders.

3. Depkes. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare, Direktorat

Jenderal. Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis

24