Anda di halaman 1dari 23

Nadya Yosvara 03012183

DEMAM
ANAMNESIS
DOKTER DBD TIFOID MALARIA
Persiapan :
Dokter : Selamat pagi Pak, silahkan duduk.
Pasien : Terima kasih, Dok
Dokter : Perkenalkan saya dokter muda Nadya yang bertugas di poliklinik interna hari ini. Saya akan menanyakan beberapa hal dan
melakukan beberapa pemeriksaan yang akan membantu saya untuk menentukan keadaan Bapak sekarang. Sebelumnya kita
akan mulai dengan melengkapi identitas Bapak. Apakah Bapak bersedia?
Pasien : Bersedia, Dok.
Dokter : Ada yang ingin Bapak tanyakan?
Pasien : Tidak ada, Dok.
IDENTITAS
Nama Dengan Bapak siapa? Dengan....... , Dok
Usia Maaf boleh saya tahu usia Bapak? 28 tahun
Jenis kelamin
Alamat Bapak tinggal dimana? Di Kemanggisan, Dok
Suku Bapak asli Jakarta? Iya, Dok
Agama Maaf, agama Bapak apa? Islam
Status Sudah berkeluarga? Belum
Pendidikan terakhir Bapak apa? S1
Pekerjaannya apa Pak? Wiraswasta
KELUHAN UTAMA
Ada yang bisa saya bantu? Saya demam, Dok
Sudah berapa lama? Demam 1 minggu Demam 10 hari Demam >1 minggu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kondisi sebelum sakit
 Baik. Bagaimana kondisi sebelum demam itu timbul?  Baik-baik saja kok, Dok  Baik-baik saja kok,  Baik-baik saja kok,
Baik-baik saja atau sudah merasa sakit sebelumnya? Dok Dok
 Apa yang Bapak rasakan saat demam pertama kali?  lemas & pegal-pegal  Mual dan muntah-  Pegal-pegal, Dok
muntah Dok
Karakteristik demam
 Apakah demam terus-menerus atau naik-turun?  Terus menerus  ↑ sore hari  Terus menerus
 Apakah ada hari tanpa demam?  Hari ke 4 sempat ↓  Demam terus  Tergantung tipe.
Tertiana dll.
0
 Apakah pernah mengukur suhu tubuh saat demam?  Pernah. Sekitar 39,5 C  Suhu ↑, kadang ↓  Makin lama makin ↑
 Saat demam, apakah disertai menggigil?  Tidak  tidak  ada
Keluhan tambahan
 Apakah ada keluhan lain seperti sakit kepala, batuk,  sakit kepala disekitar  Ulu hati saya sakit  Pegal-pegal Dok.
pilek, sakit tenggorokan, mual muntah, sakit perut, mata, pegal-pegal, Dok.
pegal-pegal? nyeri di sekitar ulu hati,
& mual muntah.
 Muntahnya seperti apa? Dan warnanya apa? Apakah  Muntahnya seperti sisa
bercampur darah? makanan dok, warna
putih bening gitu, Dok.
 Apakah nafsu makan Bapak turun?  Iya, Dok  Iya, Dok  Iya, Dok
 Tanda perdarahan: gusi berdarah, mimisan, ptechie  (+)  Tidak ada  Tidak ada
 Bagaimana dengan BAK apakan ada gangguan atau  Tidak ada, warnanya  Tidak ada, warnanya  Tidak ada, warnanya
perubahan warna Pak? biasa saja, Dok biasa saja, Dok biasa saja, Dok
 Bagaimana dengan BAB? Adakah perubahan dalam  Biasa saja, Dok.  Awalnya sembelit,  Sudah 2 hari diare
sekarang diare dok. Tapi tidak ada
konsistensi, frekuensi, warna ataupun kualitas BAB?
darah dan lendir

 Apakah Bapak merasa lidah Bapak kotor / putih-putih?  Tidak, Dok.  Iya dok, putih-putih  Tidak, Dok.

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 1


Nadya Yosvara 03012183

 Apakah ada di dada, punggung, atau bahu bapak??  Tidak, Dok.  Iya, Dok  Tidak, Dok
Riwayat pengobatan
 Apakah Bapak sudah minum obat sebelumnya? Obat  Saya minum Panadol  Saya minum Panadol  Saya minum Panadol
apa Pak? tiap x demam muncul. tiap x demam muncul tiap x demam muncul
 Bagaimana kondisi Bapak setelah minum obat  ↓ tidak seberapa Dok  Sempat turun tapi  Demamnya tidak
demam laggi turun
tersebut? & segera kembali
↑demamnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Apakah Bapak pernah mengalami kondisi ini  Tidak pernah, Dok  Tidak pernah, Dok  Tidak pernah, Dok
sebelumnya?
 Bapak, apakah sebelumnya pernah sakit  Tidak, Dok. Biasa hanya  Tidak pernah, Dok  Tidak pernah, Dok
DBD/tifoid/malaria? batuk-pilek / masuk
angin biasa Dok.
 Alergi obat  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok
 konsumsi obat dalam jangka panjang  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok
 Riw. rawat inap RS dan riw. HT, DM, & peny. Jantung  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok  Tidak ada Dok
RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN
 Di daerah rumah atau tempat bekerja Bapak, apakah Ada, Dok.
ada yang mengalami keluhan yang sama?
 Bagaimana dengan lingkungan rumah dan kerja
Bapak? Bersih atau tidak?
 Apakah di daerah Bapak pernah mengalami wabah
Ada yang DBD dok
seperti DBD/tifoif/malaria? tetangga saya Tidak Tidak
 DBD
o Apakah banyak kaleng-kaleng atau air tergenang?
air selokannya bagaimana? Apakah air kamar
mandi sering dikuras?
o Apakah di rumah Bapak banyak nyamuk? Dan
apakah ada usaha prevensi di rumah seperti
kelambu, lotion anti nyamuk, dan obat nyamuk?
o Apakah di lingkungan Bapak rutin dilakukan
fogging atau semprot nyamuk?
 Malaria : Apakah dalam waktu dekat ini Bapak pernah
berpergian ke daerah timus atau ke daerah yang Tidak 3mg yll ke papua
Tidak
banyak pohon?
 Tifoid : Apakah Bapak sering membeli makanan dari Iya Dok. Sering jajan di
Tidak
luar rumah? pinggir jalan Tidak
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Apakah ada keluarga Bapak yang mengalami hal Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok.
seperti ini?
 Apakah dikeluarga Bapak ada yang pernah sakit Adik saya saat SMP Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok.
DBD/tifoid/ malaria? pernah DBD Dok.
Penutup:
“Baiklah, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya. Menilai dari hasil tanya jawab, saya mencurigai Bapa terkena penyakit DBD. Bapak tenang
saja karena keadaan ini dapat ditangani dengan baik. Maka dari itu saya mohon kerja samanya, selanjutnya saya akan melakukan
pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan laboratorium untuk memastikaan keadaan Bapak.”

PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER DBD TIFOID MALARIA
Persiapan:
Dokter : “Pak, sekarang saya akan mulai melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik dan memastikan keadaan Bapak.
Apakah Bapak bersedia?”
Pasien : “Bersedia Dok.”
Dokter : “Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan terlebih dahulu? “
Pasien : “Tidak ada, Dok.”

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 2


Nadya Yosvara 03012183

KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Status gizi Gizi cukup
TANDA VITAL
o
Suhu 39,5 C
Nadi 88x/menit, irama reguler, volume cukup, dan equalitas sama kuat kanan dan kiri.
Tekanan darah 120/85 mmHg, tidak ada silent gap
Pernapasan 18x/menit, teratur, tidak ada Bradikardi relatif
yang tertinggal, tipe pernapasan
abdominothoracal,
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
“Saya akan melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher Bapak, jika terasa sakit atau tidak nyaman mohon beri tahu saya. Saya akan
mulai dari bagian kanan Bapak.”
Kepala Ukuran normosefali, bentuk, tidak tampak deformitas, pada perabaan tidak ada nyeri
Wajah Adakah : pucat, ikterik, sianosis
Mata Kelopak mata tidak tampak oedem, Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik
Telinga normotia, liang telinga tidak ada serumen, darah maupun sekret
Hidung Epistaksis
(Bentuk, deviasi septum,
sekret/ darah)
Bibir Bentuk, warna (pucat, sianosis)
Gigi dan gusi Perdarahan gusi
(Oral hygiene, mukosa & gusi)
Lidah (bentuk, warna) Coated tounge
Mukosa mulut dan palatum Warna, tidak ada bercak
Uvula, faring, & tonsil Warna, radang / tidak
Leher Bentuk dan ukuran normal, Kaku kuduk, KGB
PEMERIKSAAN THORAKS
“Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada dan punggung Bapak. Mohon tanggalkan pakaian atas Bapak dan silahkan
duduk di meja pemeriksaan. Jika terdaat rasa sakit atau tidak nyaman mohon Bapak laporkan kepada saya”
Inspeksi
Bentuk Depan Bentuk thoraks normal, potongan melintang thoraks berbentuk elips, dan perbandingan diameter
dada anteroposterior dengan lateral = 5:7.
Samping Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis.
Belakang Tidak tampak adanya skoliosis
ataupun gibbus.
Dinding Warna kulit ptechie roseola spot
dada Tulang dada Tulang dada normal mendatar, tidak mencembung, tidak mencekung.
Tulang iga Tulang iga normal, tidak terlalu horizontal dan tidak terlalu vertikal.
Sela iga Sela iga normal, tidak menyempit, tidak melebar, tidak tampak retraksi sela iga.
Pulsasi Tidak tampak adanya pulsasi ictus cordis
Gerak pernapasan Gerak napas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tipe pernapasan abdominothoracal .
Palpasi
Pergerakan napas Pergerakan napas simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal.
Vocal fremitus Vocal fremitus kanan dan kiri baik, sama kuat di bagian dada maupun punggung.
Ictus cordis Didapatkan ictus cordis pada ICS 4 ±1cm medial garis midclavicularis kiri.
Thrill Tidak teraba thrill pada ke empat area katup jantung.
o
Sudut angulus subcostae Besar sudut angulus subcostae 80
Perkusi dada
Dada secara sistematis Kedua lapang paru didapatkan suara sonor.
Batas paru & hepar Batas paru dan hepar didapatkan
setinggi ICS 5 garis midclavicularis
kanan dengan suara redup,

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 3


Nadya Yosvara 03012183

peranjakan ± 2 jari pemeriksa.


Auskultasi
Paru suara napas vesikuler 3:1 pada dada samping dan punggung. Tidak terdengar suara napas tambahan
seperti ronkhi, krepitasi, dan pleural friction serta tidak terdengan suara napas abnormal seperti wheezing,
stridor, dan amforik.
Jantung Didapatkan irama jantung teratur dengan frekuensi 88x/ menit. BJ I DAN BJ II normal dengan intensitas BJ I
lebih kuat pada katup mitral dan trikuspid, sedangkan BJ II lebih kuat pada katup aorta dan pulmonal. Tidak
terdengar bunyi jantung tambahan seperti BJ III, BJ IV, opening snap, ejection sound, systolic click, serta
tidak terdengar bising jantung.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
“Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut Bapak. Bajunya tolong tetap terbuka ya Pak dan mohon bisa diturunkan sedikit
celananya dan longgarkan ikat pinggang jika ada. Silahkan berbaring dengan lutut ditekuk ke atas. Sebelumnya apakah Bapak sudah makan?
Sudah BAK? Sudah BAK? Jika selama pemeriksaan ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya.”
Inspeksi
Bentuk abdomen Bentuk abdomen normal, mendatar, tidak buncit, tidak skafoid, tidak ada sagging of the flanks.
Kulit ptechie roseola spot
(warna, efloresensi,dll)
Gerak dinding perut Gerak dinding perut simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, mengembang saat inspirasi dan mengempis
saat ekspirasi, tipe pernapasan abdominothorakal.
Gerak peristaltik Tidak tampak adanya gerak peristaltik usus.
Auskultasi
Bising usus Pada kesembilan regio abdomen Bising usus 5x/menit (tifoid awal) Pada kesembilan regio abdomen
pasien didapatkan bising usus (+) Bising usus ↓ (tifoid akhir pasien didapatkan bising usus (+)
dengan frekuensi 2x/ menit. dengan frekuensi 2x/ menit.
Perkusi
Perkusi 4 kuadran Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.
Batas bawah hepar Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclavicularis kanan dengan suara pekak (jika sudah lama akan
terjadi hepatomegali dan batas bawah hepar dapat bergeser).
Batas atas hepar Batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 garis midclavicularis kanan dengan suara redup.
Palpasi
Palpasi superfisial Didapatkan dinding abdomen supel, tidak ada massa, tidak ada rigiditas, tidak ada defense muscular, dan
turgor kulit baik.
Nyeri tekan & nyeri lepas Pada pasien didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium.
Hepar hepatomegali
Vesice fellea Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan murphy sign (-)
Lien Tidak teraba Teraba schuffner 2, kenyal, tepi Teraba schuffner 2, kenyal, tepi
tajam, nyeri (-) tajam, nyeri (-)
“Pemeriksaan bagian dada, punggung, dan perut telah selesai. Silahkan dikenakan kembali pakaiannya.”
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
“Pak, pemeriksaan bagian perut sudah selesai. Silahkan pakaiannya dikenakan kembali, celana dinaikkan, dan ikat pinggang dikencangkan
kembali. Saya akan melanjutkan pemeriksaan pada bagian lengan dan tungkai Bapak. Mohon digulung setinggi mungkin lengan baju dan
celananya. Silahkan berbaring dan jika nanti ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya”
EKSTREMITAS ATAS
Inspeksi
Bentuk Normal, simetris, tidak ada deformitas, dan proporsi ukuran terhadap tubuh normal.
Kulit petechie
Kuku Warna sedikit merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Palpasi
Suhu Suhu pasien terasa lebih panas hingga ke akral.
Kelembaban dan nyeri Kelembaban kulit normal, tidak terlalu basah, tridak terlalu kering, dan tidak ada nyeri.
Oedem Tidak didapatkan oedem baik pitting maupun non pitting
Atrofi otot Tidak ditemukan atrofi otot
EKSTREMITAS BAWAH
Inspeksi
Bentuk Normal, simetris, tidak ada deformitas, dan proporsi ukuran terhadap tubuh normal.

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 4


Nadya Yosvara 03012183

Kulit petechie
Kuku Warna sedikit merah muda, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis
Palpasi
Suhu Suhu pasien terasa lebih panas hingga ke akral.
Kelembaban & nyeri Kelembaban kulit normal, tidak terlalu basah, tridak terlalu kering, dan tidak ada nyeri.
Oedem Tidak didapatkan oedem baik pitting maupun non pitting
“Baiklah Bapak, terima kasih atas kerjasamanya. Hasil pemeriksaan fisik semakin memperkuat diagnosis kerja saya. Namun sebelum itu saya
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan yaitu Uji Rumple Leede dan pemeriksaan laboratorium untuk menegakan diagnosis pasti.”
UJI RUMPLE LEEDE
Hasil pemeriksaan : (+), didapatkan terbentuknya ptekie >30.

“Untuk sekarang saya akan memberikan beberapa obat untuk menanggulangi keadaan Bapak sekarang. Setelah hasil laboratorium keluar,
mohon segera kembali ke sini ya , Pak”

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
“Selamat siang Pak, selamat datang kembali. Bagaimana keadaanya beberapa hari ini? Sudah ada perbaikan? Baguslah kalau begitu. Sekarang
mari kita lihat hasil laboratorium Bapak.”
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
DBD tifoid malaria
Hb ↓/N ↓/N ↓ >12gr/dL
Eritosit N N ↓/N 4-5 juta/µL
Leukosit ↓ ↓/N ↓ 5000-10.000/µL
Trombosit ↓ ↓ N 150.000-400.000/µL
LED ↑ ↑ ↑ <15 mm/jam
Hematokrit ↑ ↑ ↑ 40-48%
Diff Count SHIFT TO THE LEFT
NS1 (+) (-) (-) (-)
IgM anti Dengue Virus (+) (-) (-) (-)
IgG anti Dengue Virus (-) (-) (-) (-)
SADT Morfologi Eritrosit normositik normokrom plasmodium
jumlah trombositopenia leukopenia
Uji Widal
ST O (-) (+) (-)
ST H 1/80 1/320 1/80
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, uji rumple leede, dan pemeriksaan laboratorium, diagnosis pasti dari pasien adalah Demam
Berdarah Dengue. Diagnosis banding : tifoid dan malaria. Sebagai penatalaksanaan kasus ini, akan diberikan pengobatan antipiretik dan akan
merujuk pasien ke Rumah Sakit untuk perawatan intensif untuk menghindari komplikasi. Selain itu pasien juga diberikan edukasi tentang DBD.
Untuk keluarga di rumah dan lingkungan disarankan untuk melakukan kegiatan 3M rutin dan melakukan fogging.

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 5


Nadya Yosvara 03012183

BATUK
ANAMNESIS
DOKTER TBC PNEUMONIA
Persiapan :
Dokter : Selamat pagi Pak, silahkan duduk.
Pasien : Terima kasih, Dok
Dokter : Perkenalkan saya dokter muda Nadya yang bertugas di poliklinik interna hari ini. Saya akan menanyakan beberapa hal dan
melakukan beberapa pemeriksaan yang akan membantu saya untuk menentukan keadaan Bapak sekarang. Sebelumnya kita
akan mulai dengan melengkapi identitas Bapak. Apakah Bapak bersedia?
Pasien : Bersedia, Dok.
Dokter : Ada yang ingin Bapak tanyakan?
Pasien : Tidak ada, Dok.
IDENTITAS
Nama Dengan Bapak siapa? Tn. Toyib
Usia Maaf boleh saya tahu usia Bapak? 27 tahun
Jenis kelamin
Alamat Bapak tinggal dimana? di Tomang dok
Suku Bapak asli Jakarta? Iya, Dok
Agama Maaf, agama Bapak apa? Islam
Status Sudah berkeluarga? Belum
Pendidikan terakhir Bapak apa? S1
Pekerjaannya apa Pak? Wiraswasta
KELUHAN UTAMA
Ada yang bisa saya bantu? Saya batuk sudah lama dok
Sudah berapa lama? Sejak 3 bulan yll dok Sejak 2 mg yll dok
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kondisi sebelum sakit
 Baik. Bagaimana kondisi sebelum batuk itu Sebelum ini memang sering batuk dok Sehat-sehat aja
timbul? Baik-baik saja atau sudah merasa sakit
sebelumnya?
 Apakah sebelumnya pernah mengalami batuk- Pernah dok, sering Baru kali ini batuk dok
batuk seperti ini?
 Apa yang Bapak rasakan saat batuk pertama Hanya batuk-batuk saja dok Awalnya demam dok, lalu batuk
kali?
Karakteristik batuk
 Batuknya berdahak/kering?  Sebelumnya kering, sekarang berdahak  Berdahak dok
 Dahaknya encer/kental? Seberapa banyak?  Kental dan lumayan banyak dok  Kental tapi sedikit
 Warna dahaknya apa?  Warna kehijauan  Kuning kehijauan
 Apakah diserta darah? Warna darahnya merah  Iya dok kadang ada darahnya. Merah  Tidak ada dok
segar/merah gelap/seperti karat besi? sepert karat gitu dok
 Apakah batuknya semakin parah?  Iya dok  Iya dok
 Apa batuknya hilang timbul/terus-menerus ?  Terus menerus dok terutama malam
 Apakah ada hal yang memicu batuk?  Tidak ada dok
Keluhan tambahan
 Apakah ada demam?  Ga si dok, hanya seperti ga enak bada  Ada dok. Demam tinggi
gitu dok.
 Apakah nafsu makan Bapak turun?  Iya dok  Iya dok
 Tidak dok
 Apakah ada penurunan berat badan?  Ada dok
 Ada dok saat menarik napas
 Aakah ada sesak napas? Saat menarik  Sedikit
napas/menghembuskan napas?
 Apakah ada nyeri dada?  Tidak ada  Ada
 Apakah ada keringat malam?  Ada  Tidak
 Apakah ada sakit kepala?  Tidak  ada

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 6


Nadya Yosvara 03012183

Riwayat pengobatan
 Apakah Bapak sudah minum obat sebelumnya?  Saya minum obat warung  Saya minum obat warung
Obat apa Pak?
 Bagaimana kondisi Bapak setelah minum obat  Sama aja dok ga pengaruh.  Sempat mereda tapi ya batuk lagi dok
tersebut?
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Apakah Bapak pernah mengalami kondisi ini  Hanya batuk biasa  Tidak pernah, Dok
sebelumnya?
 Bapak, apakah sebelumnya pernah sakit paru  Tidak  Tidak
seperti TBC?
 Tidak  Tidak
 Alergi obat
 Riw. rawat inap RS dan riw. HT, DM?  
 Apakah pernah terdiagnosa terjangkit HIV?  Tidak  Tidak
RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN
 Apakah bapak merokok ? berapa batang  Iya dok, 1 bungkus  Tidak dok
sehari?
 Apakah bapak melakukan seks bebas atau  tidak  Tidak
menggunakan narkoba ?
 Iya dok akhir2 ini  tidak
 Apakah sering bergadang?
 Bapak tinggal dengan siapa dan bagaimana  Daerah kumuh dan padat
dengan lingkungan rumah bapak?
 Bagaimana kondisi dirumah bapak, apakah  Rumah saya terdapat vetilasi hanya saja  cukup
penerangan dan ventilasinya baik ? sedikit dan jarang di buka dok
 Apakah bapak telah imunisasi BCG ?  Tidak dok,
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Apakah ada keluarga Bapak yang mengalami Tidak ada, Dok. Tidak ada, Dok.
hal seperti ini?
 Apakah dikeluarga / lingkungan Bapak ada Ada dok ayah saya. Tidak ada, Dok.
yang pernah sakit paru?
Penutup:
“Baiklah, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya. Menilai dari hasil tanya jawab, saya mencurigai Bapa terkena ...... . Bapak tenang saja karena
keadaan ini dapat ditangani dengan baik. Maka dari itu saya mohon kerja samanya, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan
beberapa pemeriksaan laboratorium untuk memastikaan keadaan Bapak.”

PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER TBC PNEUMONIA
Persiapan:
Dokter : “Pak, sekarang saya akan mulai melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik dan memastikan keadaan Bapak.
Apakah Bapak bersedia?”
Pasien : “Bersedia Dok.”
Dokter : “Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan terlebih dahulu? “
Pasien : “Tidak ada, Dok.”
Mencuci tangan
KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Status gizi gizi kurang gizi cukup
TANDA VITAL
o o
Suhu 37,5 C 39 C
Nadi 88x/menit, irama reguler, volume cukup, dan equalitas sama kuat kanan dan kiri.
Tekanan darah 120/85 mmHg, tidak ada silent gap
Pernapasan 18x/menit, teratur, tidak ada yang tertinggal, tipe ↑
pernapasan abdominothoracal,
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 7


Nadya Yosvara 03012183

“Saya akan melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher Bapak, jika terasa sakit atau tidak nyaman mohon beri tahu saya. Saya akan
mulai dari bagian kanan Bapak.”
Kepala normosefali, bentuk, tidak tampak deformitas
Mata konjungtiva pucat, sklera Normal Normal
Telinga normotia, liang telinga tidak ada serumen, darah maupun sekret
Hidung Normal
(Bentuk, deviasi septum,
sekret/ darah)
Bibir Agak pucat Normal
Gigi dan gusi Normal Normal
(Oral hygiene, mukosa & gusi)
Lidah (bentuk, warna) Normal Normal
Mukosa mulut dan palatum Normal Normal
Uvula, faring, & tonsil pucat Normal
Leher Pembesaran KGB dapat digerakan, deviasi trakea Normal
PEMERIKSAAN THORAKS
“Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada dan punggung Bapak. Mohon tanggalkan pakaian atas Bapak dan silahkan
duduk di meja pemeriksaan. Jika terdaat rasa sakit atau tidak nyaman mohon Bapak laporkan kepada saya”
Inspeksi
Bentuk dada Depan Normal/pthisis chest Normal
Samping Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis.
Belakang Gibbus +/- -
Dinding dada Warna kulit Normal
Tulang dada Normal
Tulang iga Normal
Sela iga >lebar Normal
Pulsasi Tidak tampak adanya pulsasi ictus cordis
Gerak pernapasan Ada bagian yang tertinggal
Palpasi
Pergerakan napas Tidak simetris, ada yang tertinggal
Vocal fremitus Tidak simetris ada yang tertinggal
Ictus cordis Normal/ melebar Normal
Thrill Tidak teraba thrill pada ke empat area katup jantung.
o
Sudut angulus subcostae Besar sudut angulus subcostae 80
Perkusi dada
Dada secara sistematis
Batas paru & hepar
Batas paru jantung
Margin of isthmus kronig Tidak normal
Auskultasi
Vesikuler
Jantung
PEMERIKSAAN ABDOMEN
“Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut Bapak. Bajunya tolong tetap terbuka ya Pak dan mohon bisa diturunkan sedikit
celananya dan longgarkan ikat pinggang jika ada. Silahkan berbaring dengan lutut ditekuk ke atas. Sebelumnya apakah Bapak sudah makan?
Sudah BAK? Sudah BAK? Jika selama pemeriksaan ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya.”
Inspeksi
Bentuk abdomen
Kulit
Auskultasi
Bising usus
Perkusi
Perkusi 4 kuadran Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.
Batas bawah hepar Batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclavicularis kanan dengan suara pekak (jika sudah lama akan
terjadi hepatomegali dan batas bawah hepar dapat bergeser).
Batas atas hepar Batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 garis midclavicularis kanan dengan suara redup.
Palpasi
Palpasi superfisial Didapatkan dinding abdomen supel, tidak ada massa, tidak ada rigiditas, tidak ada defense muscular, dan

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 8


Nadya Yosvara 03012183

turgor kulit baik.


Nyeri tekan & nyeri lepas Pada pasien tidak didapatkan nyeri tekan
Hepar
Lien
“Pemeriksaan bagian dada, punggung, dan perut telah selesai. Silahkan dikenakan kembali pakaiannya.”
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
“Pak, pemeriksaan bagian perut sudah selesai. Silahkan pakaiannya dikenakan kembali, celana dinaikkan, dan ikat pinggang dikencangkan
kembali. Saya akan melanjutkan pemeriksaan pada bagian lengan dan tungkai Bapak. Mohon digulung setinggi mungkin lengan baju dan
celananya. Silahkan berbaring dan jika nanti ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya”
EKSTREMITAS ATAS
Inspeksi
Bentuk Normal, simetris, tidak ada deformitas, dan proporsi ukuran terhadap tubuh normal.
Kulit
Palpasi
Suhu
Kelembaban dan nyeri
EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk
Kulit
Palpasi
Suhu
Kelembaban dan nyeri
“Baiklah Bapak, terima kasih atas kerjasamanya. Hasil pemeriksaan fisik semakin memperkuat diagnosis kerja saya. Namun sebelum itu saya
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dahak, dan rontgen untuk menegakkan
diagnosis pasti.”
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil
Darah lengkap
Tes tuberkulin Positif ( diameter indurasi > 14 mm)
Pemeriksaan sputum BTA (+)
Foto rontgen Ditemukan bercak infiltrate pada apeks paru sebelah
kanan
Kesimpulan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah didapat maka didapatkan diagnosis bapak Ari adalah
Tuberkulosis paru. Maka perlu direncanakan pemeberian terapi yang adekuat baik secara medikamentosa maupun non med

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 9


Nadya Yosvara 03012183

BERAT BADAN TURUN


ANAMNESIS
DOKTER DIABETES MELITUS HIPERTIROID
Persiapan :
Dokter : Selamat pagi Pak, silahkan duduk.
Pasien : Terima kasih, Dok
Dokter : Perkenalkan saya dokter muda Nadya yang bertugas di poliklinik interna hari ini. Saya akan menanyakan beberapa hal dan
melakukan beberapa pemeriksaan yang akan membantu saya untuk menentukan keadaan Bapak sekarang. Sebelumnya kita
akan mulai dengan melengkapi identitas Bapak. Apakah Bapak bersedia?
Pasien : Bersedia, Dok.
Dokter : Ada yang ingin Bapak tanyakan?
Pasien : Tidak ada, Dok.
IDENTITAS
Nama Dengan Bapak siapa? Jon Kennedy
Usia Maaf boleh saya tahu usia Bapak? 38 tahun
Jenis kelamin
Alamat Bapak tinggal dimana? di ciledug dok
Suku Bapak asli Jakarta? Iya, Dok
Agama Maaf, agama Bapak apa? Islam
Status Sudah berkeluarga? sudah
Pendidikan terakhir Bapak apa? S1
Pekerjaannya apa Pak? Karyawan swasta
KELUHAN UTAMA
Ada yang bisa saya bantu? BB turun
Makan terus menerus
Sudah berapa lama? 2 bulan 2-3 bulan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menyadari kalau berat badan turun terus, ada Merasa sehat-sehat saja Merasa sehat-sehat saja
merasakan sesuatu?
Pertama kali sadar berat badan turun terus itu Makin kurus, dan badan mudah lelah saat Merasa gampang kepanasan dan
bgmn? aktifitas berkeringat
Nafsu makan bertambah atau berkurang?  Bertambah  Bertambah
 Rasanya lapar terus  Rasanya lapar terus
 Ingin makan yang manis  Ingin makan yang asam
Kalau minumnya bagaimana? Sering haus? Sering merasa haus padahal sudah Tidak
merasa minum banyak
Apakah sering buang air kecil pada malam hari? Iya, bisa sampai 4x dan kadang lebih Tidak, paling 2x saja
Apakah merasakan adanya gatal-gatal? Ada merasa gatal terutama di kaki Tidak ada
Apakah dapat tidur dengan nyenyak setiap Tidak, karena merasa ingin buang air kecil Tidak,sering terbangun karena merasa
malam? terus menerus kepanasan dan gelisah
Merasa rambut jadi lebih mudah rontok Tidak Iya rambut makin tipis
Masalah Penglihatan Iya padahal sudah pakai kacamata, jadi Tidak
sering ganti kacamata
Masalah Sariawan Iya gusi mudah berdarah saat gosok gigi Tidak dok
Gigi-gigi ada yang goyang Ada Tidak
Benjolan di leher Tidak Iya, ada benjolan aneh susah menelan
Kalau berdebar-debar bu? Tidak Iya, sering berdebar-debar
Apakah merasa sesak? Tidak Iya, sering merasa sesak tiba-tiba
Merasa ada perubahan dalam pola haid? Tidak Iya, jadi tidak teratur haidnya, jadi lebih
sering terlambat
Apakah merasa keluhan saat BAB? Tidak Merasa seperti diare
Merasa sering kesemutan? Iya di bagian kaki Tidak
Apakah merasa luka-luka beberapa waktu Iya Tidak
terakhir ini jadi lebih lama sembuh?
Apakah merasa tangan gemetaran? Tidak Iya
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
apakah ada alergi obat? Tidak dok Tidak dok

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 10


Nadya Yosvara 03012183

Kalau alergi pada umumnya ? Makanan?debu? Tidak dok Tidak dok


riwayat kencing manis? Tidak ada dok Tidak dok
riwayat darah tinggi? Tidak dok Tidak dok
Kolesterol? Iya Tidak dok
Waktu kecil ibu pernah terkena penyakit serius Tidak tuh dok Tidak dok
bu? Misalnya gondok?
Apakah ibu sering berada di dekat bahan-bahan Tidak dok Tidak dok
kimia ibu?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada riwayat kencing manis, darah tinggi, Tidak dok Tidak dok
kolesterol, gondok dalam keluarga ?
RIWAYAT KEBIASAAN
Olahraga teratur? Tidak dok Tidak dok
Suka makan makanan atau minu minuman Suka dok Biasa saja
manis?
Penutup:
“Baiklah, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya. Menilai dari hasil tanya jawab, saya mencurigai Bapa terkena ...... . Bapak tenang saja karena
keadaan ini dapat ditangani dengan baik. Maka dari itu saya mohon kerja samanya, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan
beberapa pemeriksaan laboratorium untuk memastikaan keadaan Bapak.”

PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER DIABETES MELITUS HIPERTIROID
Persiapan:
Dokter : “Pak, sekarang saya akan mulai melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik dan memastikan keadaan Bapak.
Apakah Bapak bersedia?”
Pasien : “Bersedia Dok.”
Dokter : “Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan terlebih dahulu? “
Pasien : “Tidak ada, Dok.”
Mencuci tangan
KEADAAN UMUM
Kesan sakit TIDAK TAMPAK SAKIT
Kesadaran Compos mentis
Status gizi Gizi Baik
TANDA VITAL
Suhu Normal Meningkat
Nadi Normal Frekuensi : 113x / menit ( takikardia )
Volume : cukup
Irama : Tidak teratur ( aritmia )
Equalitas : Sama
Tekanan darah Normal/tidak 140 / 90 mmHg H2O(hipertensi derajat 1)
Tidak diemukan silent gap
Pernapasan Frekuensi : 12 x/menit Frekuensi : 24x / menit ( takipnea )
Irama : tidak teratur Irama : Normal teratur
Tipe : Thorakoabdominal/abdominothorakal Tipe : abdominothorakal/thorakoabdominal
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
“Saya akan melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher Bapak, jika terasa sakit atau tidak nyaman mohon beri tahu saya. Saya akan
mulai dari bagian kanan Bapak.”
Kepala normosefali, bentuk, tidak tampak deformitas
Rambut Normal mudah dicabut (rontok)
Wajah seperti waspada berlebihan atau hyper alert
Mata Normal kelopak mata tertarik, bola mata terlihat menonjol
(eksoftalmus )
Telinga normotia, liang telinga tidak ada serumen, darah maupun sekret
Hidung Normal
(Bentuk, deviasi septum,
sekret/ darah)
Bibir Normal Normal
Gigi dan gusi Oral hygiene biasanya buruk, bau aseton, Normal
(Oral hygiene, mukosa & gusi) perdarahan gusi

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 11


Nadya Yosvara 03012183

Lidah (bentuk, warna) Normal


Mukosa mulut dan palatum Normal
Uvula, faring, & tonsil pucat Normal
Leher Normal Bentuk & ukuran > besar, Pembesaran pada kelenjar
tiroid leher kanan & kiri, Bruit (+)
PEMERIKSAAN THORAKS
“Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada dan punggung Bapak. Mohon tanggalkan pakaian atas Bapak dan silahkan
duduk di meja pemeriksaan. Jika terdaat rasa sakit atau tidak nyaman mohon Bapak laporkan kepada saya”
Inspeksi
Inspeksi Bentuk : Simetri dan elips
Gerak Nafas : simetris, tipe
Palpasi Gerak Nafas : Pergerakan nafas simetris dan tidak ada nafas tertinggal
Perkusi (Sistematis/zig zag) Sonor kedua lapang paru
Auskultasi Normal Frekuensi jantung meningkat
PEMERIKSAAN ABDOMEN
“Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut Bapak. Bajunya tolong tetap terbuka ya Pak dan mohon bisa diturunkan sedikit
celananya dan longgarkan ikat pinggang jika ada. Silahkan berbaring dengan lutut ditekuk ke atas. Sebelumnya apakah Bapak sudah makan?
Sudah BAK? Sudah BAK? Jika selama pemeriksaan ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya.”
Inspeksi
Bentuk abdomen Normal
Auskultasi Bising usus Normal/↑ ↑
Perkusi sistematis Normal
Palpasi superfisial Normal
“Pemeriksaan bagian dada, punggung, dan perut telah selesai. Silahkan dikenakan kembali pakaiannya.”
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
“Pak, pemeriksaan bagian perut sudah selesai. Silahkan pakaiannya dikenakan kembali, celana dinaikkan, dan ikat pinggang dikencangkan
kembali. Saya akan melanjutkan pemeriksaan pada bagian lengan dan tungkai Bapak. Mohon digulung setinggi mungkin lengan baju dan
celananya. Silahkan berbaring dan jika nanti ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya”
EKSTREMITAS ATAS
Inspeksi Tampak ulcus diabetikum Kekuatan otot lemah, tremor halus pada jari tangan
kanan dan kiri
Palpasi Normal Hiperhidrosis dan hangat, Kekuatan otot 3, refleks
memendek
“Baiklah Bapak, terima kasih atas kerjasamanya. Hasil pemeriksaan fisik semakin memperkuat diagnosis kerja saya. Namun sebelum itu saya
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan laboratorium untuk menegakan diagnosis pasti.”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DM  Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah post prandial, tes toleransi glukosa, dan HbA1c.
Tes profil lipid juga perlu dilakukan seperti kadar kolesterol total, trigliserida, LDL/HDL.

HIPERTIR
OID
Laboratorium

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan


FT3 0,7 – 1,55 ng/dL 4,8 ng/dL (↑)
FT4 0,93 – 1,7 ng/dL 4,5 ng/dL (↑)
TSHs 0,27 – 4,2 μIU/ml 0,18 μIU/ml (↓)

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 12


Nadya Yosvara 03012183

SESAK
ANAMNESIS
DOKTER ASMA BRONKIALE ASMA KARDIALE
Persiapan :
Dokter : Selamat pagi Pak, silahkan duduk.
Pasien : Terima kasih, Dok
Dokter : Perkenalkan saya dokter muda Nadya yang bertugas di poliklinik interna hari ini. Saya akan menanyakan beberapa hal dan
melakukan beberapa pemeriksaan yang akan membantu saya untuk menentukan keadaan Bapak sekarang. Sebelumnya kita
akan mulai dengan melengkapi identitas Bapak. Apakah Bapak bersedia?
Pasien : Bersedia, Dok.
Dokter : Ada yang ingin Bapak tanyakan?
Pasien : Tidak ada, Dok.
IDENTITAS
Nama Dengan Bapak siapa? Tn. ARI
Usia Maaf boleh saya tahu usia Bapak? 35 tahun
Jenis kelamin
Alamat Bapak tinggal dimana? di ciledug dok
Suku Bapak asli Jakarta? Iya, Dok
Agama Maaf, agama Bapak apa? Islam
Status Sudah berkeluarga? sudah
Pendidikan terakhir Bapak apa? SMA
Pekerjaannya apa Pak? Buruh pabrik
KELUHAN UTAMA
Ada yang bisa saya bantu? Sesak napas
Sudah berapa lama? Sejak 1 minggu 1 bulan yll
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kondisi sebelum sakit
 Baik. Bagaimana kondisi sebelum sesak itu Sehat-sehat aja dok Sehat-sehat aja dok hanya sedikit lelah
timbul? Baik/sudah merasa sakit sebelumnya?
Karakteristik sesak
 Bagaimana awal muncul gejala ini ? mendadak/  Mendadak  Perlahan
peralahan ?
 Apakah sesaknya semakin lama > berat ?  Semakin berat  Semakin berat
 Sesaknya hilang timbul atau menetap pak ?  Hilang timbul dok  Menetap
 Sesak napasnya terjadi ketika menarik nafas/  Saat menghembuskan nafas dok  Dua-duanya
menghembuskan nafas pak ?
 Kira-kira apa yang mencetuskan gejala ini  Saya sesak bila saya sedang merapihkan  Saya naik tangga, jalan jauh jadi sesak
timbul pak ? barang & ketika banyak debu dok
 Apakah dengan istirahat dapat mengurangi  Kalo istirahat duduk enakan dok  Kl duduk enakan dok. Tapi kl istirahat
sesaknya? berbaring malah tambah sesak
 Kalau berbaring merasa nyaman apabila di  Tidak dok saya tidak perlu bantal  Iya dok
ganjel bantal tidak pak ?
 Apa pernah terbangun dari tidur pak karena  Tidak dok  Iya dok
gejala sesak ?
 Apa ada bunyi “ngik” selagi membuang nafas ?  Ada dok  Tidak dok
 Apakah bapak sering bersin bersin pada pagi  Sering dok hampir setiap hari  Tidak dok
hari ?
 Ada merasa nyeri dada gak pak ? sebelah  Tidak dok  Ada, menjaral ke lengan kiri seperti di
mana? Seperti i tindih/ ditusuk? Menjalar? tindih
 Apakah sering berdebar-debar?  Tidak dok  Iya
 Apakah ada pembengkakan seperti di kaki?  tidak  ada
 Apa pas sesak disertai batuk ? ada dahaknya  Ada dok, dahak nya berwarna putih  Ada dok. Dahaknya merah muda
gak pak ? warnanya jernih dan kental berbusa gitu
Riwayat pengobatan
 Apakah Bapak sudah minum obat sebelumnya?  Belum ada sih dok  Belum ada sih dok
Obat apa Pak? Efeknya bagaimana?

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 13


Nadya Yosvara 03012183

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


 Apakah Bapak pernah mengalami kondisi ini  Pernah dok waktu kecil  Tidak pernah, Dok
sebelumnya?
 Bapak, apakah ada alergi?  Plg kalau makan kepiting  Tidak
 Apakah ada riwayat asma, eksim, rhinitis  Waktu kecil asma  Tidak
alergi?
 Alergi obat?  Tidak  Tidak
 Apakah ada riw. HT, DM, penyakit jantung?  
RIWAYAT PRIBADI DAN KEBIASAAN
 Apakah bapak merokok ? berapa batang  Iya dok, 1 bungkus  Tidak dok
sehari?
 Apakah sering olahraga?  Tidak  Tidak
 Apakah konsumsi alkohol?  tidak  Tidak
 Pola makannya bagaimana pak? Berapa kali?  3x sehari dok  3x sehari dok
 Apakah sering makan yang berminyak, manis,  Tidak biasa aja dok  Saya suka gorengan ok
berlemak?
 Saat ini apakah lagi ada masalah / pikiran pak ?  Ada dok, masalah pekerjaan saya sama  stidak
keluarga saya juga
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Apakah ada keluarga Bapak yang mengalami Ada ayah saya asma, Dok. Tidak ada, Dok.
asma,eksim,maupun rhinitis alergika?
 Apakah dikeluarga Bapak ada yang pernah Tidak Ada ayah saya 2 tahun lalu meninggal
sakit jantung? karena serangan jantung, Dok.
 Apakah saudara bapak ada yang mengalami Kakak saya dok Tidak ada
gejala sama seperti ini ?
Penutup:
“Baiklah, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya. Menilai dari hasil tanya jawab, saya mencurigai Bapa terkena ..... . Bapak tenang saja karena
keadaan ini dapat ditangani dengan baik. Maka dari itu saya mohon kerja samanya, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan
beberapa pemeriksaan laboratorium untuk memastikaan keadaan Bapak.”

PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER Asma bronkiale Asma kardiale
Persiapan:
Dokter : “Pak, sekarang saya akan mulai melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik dan memastikan keadaan Bapak.
Apakah Bapak bersedia?”
Pasien : “Bersedia Dok.”
Dokter : “Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan terlebih dahulu? “
Pasien : “Tidak ada, Dok.”
Mencuci tangan
KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang Sakit berat
Kesadaran Compos mentis
Status gizi gizi baik gizi baik/lebih
TANDA VITAL
Suhu Normal
Nadi Normal/↑
Tekanan darah 120/85 mmHg, tidak ada silent gap ↑
Pernapasan ↑
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
“Saya akan melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher Bapak, jika terasa sakit atau tidak nyaman mohon beri tahu saya. Saya akan
mulai dari bagian kanan Bapak.”
Kepala normosefali, bentuk, tidak tampak deformitas
Mata Normal
Telinga normotia, liang telinga tidak ada serumen, darah maupun sekret
Hidung + cuping hidung
(Bentuk, deviasi septum,

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 14


Nadya Yosvara 03012183

sekret/ darah)
Bibir Normal
Gigi dan gusi Normal
(Oral hygiene, mukosa & gusi)
Lidah (bentuk, warna) Normal
Mukosa mulut dan palatum Normal
Uvula, faring, & tonsil Normal
Leher KGB Normal, JVP normal JVP ↑
PEMERIKSAAN THORAKS
“Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada dan punggung Bapak. Mohon tanggalkan pakaian atas Bapak dan silahkan
duduk di meja pemeriksaan. Jika terdaat rasa sakit atau tidak nyaman mohon Bapak laporkan kepada saya”
Inspeksi
Bentuk dada Depan Barrel chest, perbandingan AP lateral 8:7 Normal
Samping Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis.
Belakang Normal
Dinding dada Warna kulit Normal
Tulang dada Sedikit mencembung Normal
Tulang iga Tampak horizontal Normal
Sela iga >lebar, retraksi iga Normal
Pulsasi
Gerak pernapasan Simetris tidak ada yang tertinggal
Palpasi
Pergerakan napas simetris, Tidak ada yang tertinggal
Vocal fremitus Teraba lemah pada dada dan punggung Simetris pada dada dan punggung
Ictus cordis Normal Bergeser ke lateral
Thrill Tidak teraba thrill pada ke empat area katup jantung.
o
Sudut angulus subcostae Besar sudut angulus subcostae <90
Perkusi dada
Dada secara sistematis Hipersonor sonor
Batas paru & hepar ICS V linea midclavicularis, peranjakan 2 jari pemeriksa ekspirasi sempurna
Batas paru jantung Normal Batas jantug kiri lebih ke lateral
Margin of isthmus kronig Hipersonor sonor
Auskultasi
Vesikuler Memanjang saat inspirasi dengan perbandingan 3:3 Perbandingan 1:1 dengan stridor
+ wheezing
Jantung Normal Normal/tidak normal
PEMERIKSAAN ABDOMEN
“Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut Bapak. Bajunya tolong tetap terbuka ya Pak dan mohon bisa diturunkan sedikit
celananya dan longgarkan ikat pinggang jika ada. Silahkan berbaring dengan lutut ditekuk ke atas. Sebelumnya apakah Bapak sudah makan?
Sudah BAK? Sudah BAK? Jika selama pemeriksaan ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya.”
Inspeksi
Bentuk abdomen Normal
Kulit Normal
Auskultasi
Bising usus Normal
Perkusi
Perkusi 4 kuadran Normal
Batas bawah hepar Normal
Batas atas hepar Normal
Palpasi
Palpasi superfisial Normal
Nyeri tekan & nyeri lepas Normal
Hepar Normal
Lien Normal
“Pemeriksaan bagian dada, punggung, dan perut telah selesai. Silahkan dikenakan kembali pakaiannya.”
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
“Pak, pemeriksaan bagian perut sudah selesai. Silahkan pakaiannya dikenakan kembali, celana dinaikkan, dan ikat pinggang dikencangkan
kembali. Saya akan melanjutkan pemeriksaan pada bagian lengan dan tungkai Bapak. Mohon digulung setinggi mungkin lengan baju dan

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 15


Nadya Yosvara 03012183

celananya. Silahkan berbaring dan jika nanti ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya”
EKSTREMITAS ATAS
Inspeksi
Bentuk Normal, simetris, tidak ada deformitas, dan proporsi ukuran terhadap tubuh normal.
Kulit
Palpasi
Suhu
Kelembaban dan nyeri
EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk
Kulit
Palpasi
Suhu
Kelembaban dan nyeri
“Baiklah Bapak, terima kasih atas kerjasamanya. Hasil pemeriksaan fisik semakin memperkuat diagnosis kerja saya. Namun sebelum itu saya
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan laboratorium, spirometri, pemeriksaan rekaman jantung, dan rontgen
untuk menegakkan diagnosis pasti.”

Pemeriksaan Tambahan Asma bronkiale Asma kardiale


Darah rutin Eosinofilia normal
Kimia darah PO2 menurun, PCO2 meningkat ↑ CK, CKMB, Troponin
Lipid darah - ↑Kolestrol total, LDL, TG
↓HDL
IgE ↑ (>100IU) -
Spirometri Kapasitas vital ↓dan VEP 1 ↓ 70% -
Pemeriksaan sputum  Kristal charcot leyden → degranulasi Kristal eosinofil. Frothy sputum
 Spiral cruchman → cast cell dari cabang bronkus.
 Creole → fragmen dari epitel bronkus.
 Netrofil dan eosinofil bersifat mukoid, vikositas tinggi
dan kadang terdapat mucous plug
EKG - Irama sinus reg. Gel. P mitral (LAH), depresi
segmen ST, gel. R. Tinggi pada v5 dan v6 (LVH)
Rontgen Thorax Gambar paru emfisematous dengan kedua lapang paru CTR >50%, apeks jantung tertanam, pinggang
hiperlucent, rongga thorax membesar sela iga melebar jantung menghilang
diafragma mendatar dengan CTR <50%

KESIMPULAN
Baik bapak, setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, bapak Ary didiagnosis pasti berupa ......

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 16


Nadya Yosvara 03012183

BAB HITAM
ANAMNESIS
DOKTER SIROSIS HATI GASTRITIS EROSIF
Persiapan :
Dokter : Selamat pagi Pak, silahkan duduk.
Pasien : Terima kasih, Dok
Dokter : Perkenalkan saya dokter muda Nadya yang bertugas di poliklinik interna hari ini. Saya akan menanyakan beberapa hal dan
melakukan beberapa pemeriksaan yang akan membantu saya untuk menentukan keadaan Bapak sekarang. Sebelumnya kita
akan mulai dengan melengkapi identitas Bapak. Apakah Bapak bersedia?
Pasien : Bersedia, Dok.
Dokter : Ada yang ingin Bapak tanyakan?
Pasien : Tidak ada, Dok.
IDENTITAS
Nama Dengan Bapak siapa? Jon Kennedy
Usia Maaf boleh saya tahu usia Bapak? 38 tahun
Jenis kelamin
Alamat Bapak tinggal dimana? di ciledug dok
Suku Bapak asli Jakarta? Iya, Dok
Agama Maaf, agama Bapak apa? Islam
Status Sudah berkeluarga? sudah
Pendidikan terakhir Bapak apa? S1
Pekerjaannya apa Pak? Karyawan swasta
KELUHAN UTAMA
Ada yang bisa saya bantu? BAB saya berwarna hitam dok!
Sudah berapa lama? Sejak 1 bulan yang lalu dok. Sejak 5 hari
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kondisi sebelum sakit
 Sebelum munculnya BAB hitam apakah ada hal  Saya merasakan ada yang tidak enak di  Rasa tidak nyaman di perut saya dok
lain yang dirasakan Pak? perut saya dok
 BAB nya sehari berapa kali Pak? Apakah warna  Sehari saya 2 kali BAB dan warna  1 kali dok. Hitam seperti kopi
nya seperti kopi atau darah? hitamnya seperti kopi dok.
 BAK nya bagaimana Pak? Warna nya seperti  BAK lancar dok, mmm warna nya pekat  Lancar dok. Tapi akhir-akhir ini
apa? dok seperti teh warnanya lebih gelap.
 Ada demam Pak? Teraba hangat atau panas  Ada dok, Cuma hangat aja dan gak  Tidak ada dok
tinggi? disertai menggigil pak? menggigil.
 Ada mual dan muntah Pak? Jika muntah isi nya  Ada dok. Muntahnya isi makanan,  Ada dok. Kadang muntah. Makanan
apa Pak? Apakah ada warna kehitaman/ warnanya kehitaman juga dok. warnanya kekuningan
berdarah?
 Ada nyeri di perutnya Pak?  Iya dok, di ulu hati  Iya dok. Nyeri di perut bagian atas
 Nafsu makan nya bagaimana pak? Apakah jika  Iya dok, karena cepat merasa kenyang  Akhir-akhir ini saya tidak napsu makan
makan cepat merasa kenyang? itu saya tidak nafsu makan dok. dok
 Apakah ada penurunan BB?  Ada dok  Ada dok
 Apa Bapak merasa ada pembengkakan di  Iya dok, di bagian perut sama kaki saya  Tidak dok
bagian perut dan kaki? Yang lebih dulu muncul nih agak bengkak awalnya kaki saya
yang mana pak? yang bengkak dok, terus perut saya
 Lalu apa Bapak merasa di kulit ada bintik  Iya dok, di bahu, dada, sama perut saya  Tidak dok
merah yang tepi nya bercabang? dok
 Telapak tangan Bapak, apa tampak > merah?  Iya dok  Tidak dok
 Apa Bapak merasa warna kulit Bapak tampak  Iya dok, saya merasa kulit dan mata  Tidak dok
kuning? saya tampak lebih kekuningan
 Munculnya warna kuning itu bagaimana Pak?  Munculnya perlahan dok, awalnya dari
Mendadak/perlahan? Hilang-timbul/menetap? mata kemudian tangan dan kaki saya -
juga menguning, ga hilang-timbul kok

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 17


Nadya Yosvara 03012183

 Bapak ada pembesaran pada buah dada?  Iya dok ada  Tidak dok
 Maaf Pak, bagaimana dengan hubungan intim  Itu juga dok, saya gak nafsu  Biasa aja
dengan istri Bapak?
 Apa rambut Bapak mudah rontok?  Iya dok  Tidak dok
 Gusi Bapak mudah berdarah?  Iya dok  Tidak dok
 Apakah Bapak merasa tangannya suka  Iya dok, tangan saya gemetar walaupun  Tidak dok
gemetar? saya tidak melakukan apa-apa
 Apakah belakangan ini Bapak merasa mudah  Iya dok, saya merasa mudah mengantuk  Tidak dok
mengantuk? dan lemas aja bawaannya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Apakah Bapak pernah mengalami sakit kuning  Belum pernah sebelumnya dok  Tidak dok
atau hepatitis B?
 Apa Bapak sedang mengkonsumsi obat-obatan  Tidak ada dok  Tidak dok
saat ini? Seperti obat anti nyeri, anti radang
atau pengencer darah?
 Apakah ada riw. sakit lambung /maag?  Tidak pernah dok  Ada dok sejak SMA
 Apa ada alergi obat Pak?  Tidak dok  Tidak dok
 Apa pernah mendapatkan transfusi darah?  Tidak pernah dok  Tidak dok
 Apa Bapak pernah dinyatakan memiliki kadar  Tidak tahu dok, saya jarang periksa  Tidak tahu dok, saya jarang periksa
kolesterol darah yang tinggi?
 Apa Bapak pernah mederita sakit ambeien?  Tidak pernah dok  Tidak dok
 Apakah Bapak pernah di rawat di RS/dioperasi?  Tidak pernah dok  Tidak dok
 Apa Bapak pernah menderita keganasan  Tidak pernah dok  Tidak dok
sebelumnya?
 Maaf, apa Bapak pernah dinyatakan mengidap  Tidak pernah dok
HIV/AIDS sebelumnya?  Tidak dok
RIWAYAT KEBIASAAN DAN PRIBADI
 Bagaimana pola makan Bapak? teratur?  Teratur dok, saya makan 3 kali sehari  Tidak teratur dok, saya makan kalau
sempat saja. Karena sibuk
 Apa Bapak sering mengkonsumsi alcohol?  Tidak sering sih dok, namun kadang-  Iya dok
kadang saat bertemu klien saya
menjamu mereka dengan alcoho
 Apa Bapak sering minum jamu-jamuan atau  Tidak pernah dok  Tidak pernah dok
mengkonsumsi tape?
 Apa Bapak sering mengkonsumsi makanan  Suka sih dok, tapi tidak sering  Saya suka pedas dok
yang pedas dan asam?
 Maaf Pak, apakah Bapak pernah menggunakan  Tidak pernah dok  Tidak
narkoba? Pernah melakukan seks bebas atau
berganti-ganti pasangan?
 Apa Bapak sudah pernah vaksin hepatitis B?  Belum pernah dok  Sudah dok
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Bapak tinggal dengan siapa saja?  Saya tinggal dengan seorang istri dan 2  Saya tinggal dengan seorang istri dan 2
orang anak dok orang anak dok
 Apakah dalam keluarga, tetangga, teman kerja  Tidak ada dok  Tidak
ada yang pernah atau sedang sakit
kuning/hepatitis dan sering kontak dengan
orang tersebut?
 Apakah ada riwayat keganasa, sakit maag, atau  Tidak ada dok  Tidak
ambeien dalam keluarga Bapak?
Penutup:
“Baiklah, Pak. Terima kasih atas kerjasamanya. Menilai dari hasil tanya jawab, saya mencurigai Bapa terkena ..... . Bapak tenang saja karena
keadaan ini dapat ditangani dengan baik. Maka dari itu saya mohon kerja samanya, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan
beberapa pemeriksaan laboratorium untuk memastikaan keadaan Bapak.”
PEMERIKSAAN FISIK
DOKTER SIROSIS HATI GASTRITIS EROSIF
Persiapan:
Dokter : “Pak, sekarang saya akan mulai melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik dan memastikan keadaan Bapak.
Apakah Bapak bersedia?”
Pasien : “Bersedia Dok.”
Dokter : “Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan terlebih dahulu? “

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 18


Nadya Yosvara 03012183

Pasien : “Tidak ada, Dok.”


Mencuci tangan
KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Status gizi kurang cukup
TANDA VITAL
Suhu Normal
Nadi ↑ Normal
Tekanan darah Normal
Pernapasan ↑ Normal
PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
“Saya akan melakukan pemeriksaan pada kepala dan leher Bapak, jika terasa sakit atau tidak nyaman mohon beri tahu saya. Saya akan
mulai dari bagian kanan Bapak.”
Kepala normosefali, bentuk, tidak tampak deformitas
Wajah Ekspresi sakit, simetris, warna kulit ikterik Ekspresi sakit,
Mata Kelopak mata cekung, konjungtiva anemis (+/+), konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (+/+),
Telinga normotia, liang telinga tidak ada serumen, darah maupun sekret
Hidung + cuping hidung Normal
(Bentuk, deviasi septum,
sekret/ darah)
Bibir Normal
Gigi dan gusi Perdarahan pada gusi Normal
(Oral hygiene, mukosa & gusi)
Lidah (bentuk, warna) Normal
Mukosa mulut dan palatum bau napas foetor hepaticus
Uvula, faring, & tonsil Normal
Leher KGB Normal, JVP 5+4 cm H2O Normal
PEMERIKSAAN THORAKS
“Selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan bagian dada dan punggung Bapak. Mohon tanggalkan pakaian atas Bapak dan silahkan
duduk di meja pemeriksaan. Jika terdaat rasa sakit atau tidak nyaman mohon Bapak laporkan kepada saya”
Inspeksi
Bentuk dada Depan Normal
Samping Tidak tampak adanya kifosis atau lordosis.
Belakang Normal
Dinding dada Warna kulit Warna kulit ikterik, spider navy (+), dilatasi vena (+) Normal
Tulang dada mendatar Normal
Tulang iga Normal
Sela iga Normal
Pulsasi Normal
Gerak pernapasan Simetris tidak ada yang tertinggal
Palpasi
Pergerakan napas simetris, Tidak ada yang tertinggal
Vocal fremitus Normal
Ictus cordis Normal
Thrill Tidak teraba thrill pada ke empat area katup jantung.
o
Sudut angulus subcostae Besar sudut angulus subcostae <90
Perkusi dada
Dada secara sistematis sonor
Batas paru & hepar batas paru-hepar dan peranjakan sulit ditentukan Normal
Batas paru jantung Normal
Margin of isthmus kronig Hipersonor Normal
Auskultasi
Vesikuler Normal
Jantung Frekuensi ↑ Normal
PEMERIKSAAN ABDOMEN

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 19


Nadya Yosvara 03012183

“Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan bagian perut Bapak. Bajunya tolong tetap terbuka ya Pak dan mohon bisa diturunkan sedikit
celananya dan longgarkan ikat pinggang jika ada. Silahkan berbaring dengan lutut ditekuk ke atas. Sebelumnya apakah Bapak sudah makan?
Sudah BAK? Sudah BAK? Jika selama pemeriksaan ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya.”
Inspeksi
Bentuk abdomen Bentuk membuncit, shagging of the flanks (+) Normal
Kulit Warna kulit ikterik, spider navy + , kulit tampak licin Normal
dan tegang, dilatasi vena + ,smiling umbilicus +
Auskultasi
Bising usus Menghilang ↑
Arterial bruit Tidak terdengar
Venous hum Terdengar di hipokondrium kanan Tidak terdengar
Perkusi
Perkusi 4 kuadran Suara timpani pada bagian perut tengah dikelilingi Normal
suara redup pada lateralnya
Batas bawah hepar Tidak dapat dinilai karena asites Normal
Batas atas hepar Tidak dapat dinilai karena asites Normal
Palpasi
Palpasi superfisial Dinding abdomen tegang, turgor sulit dinilai Normal
Nyeri tekan & nyeri lepas Sulit dinilai +/+
Hepar Sulit dinilai Normal
Vesica fellea Sulit dinilai Normal
Lien Sulit dinilai Tidak teraba
Ginjal Sulit dinilai -
Tes undulasi (+) -
“Pemeriksaan bagian dada, punggung, dan perut telah selesai. Silahkan dikenakan kembali pakaiannya.”
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
“Pak, pemeriksaan bagian perut sudah selesai. Silahkan pakaiannya dikenakan kembali, celana dinaikkan, dan ikat pinggang dikencangkan
kembali. Saya akan melanjutkan pemeriksaan pada bagian lengan dan tungkai Bapak. Mohon digulung setinggi mungkin lengan baju dan
celananya. Silahkan berbaring dan jika nanti ada terasa sakit atau tidak nyaman mohon dilaporkan ke saya”
EKSTREMITAS ATAS
Inspeksi
Bentuk Normal, simetris, tidak ada deformitas, dan proporsi ukuran terhadap tubuh normal.
Kulit Warna kulit ikterik, tampak hematom diameter 1-3 Normal
cm menyebar pada lengan atas dan bawah kanan
dan kiri, spider navy (+) di bahu, palmar eritem (+/+)
Palpasi
Suhu Normal
Kelembaban dan nyeri Normal
Otot dan refleks flapping tremor (+/+) Normal
EKSTREMITAS BAWAH
Bentuk Normal
Kulit Normal
edema edema (+/+) Normal
Palpasi
Suhu Suhu hangat, tapi akral lebih dingin, pitting edema (+/+)
Kelembaban dan nyeri Normal
“Baiklah Bapak, terima kasih atas kerjasamanya. Hasil pemeriksaan fisik semakin memperkuat diagnosis kerja saya. Namun sebelum itu saya
memerlukan beberapa pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan laboratorium darah dan fungsi hati, urin, pemeriksaan serologi, dan USG
untuk menegakkan diagnosis pasti.”
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Tambahan SIROSIS HATI GASTRITIS EROSIF
Darah lengkap ↓Hb(N:13-18mg/dl laki2),Ht(N:40-48%),leukosit, trombosit
Urin ↑ Urobilinogen
Faktor pembekuan PT dan APTT memanjang
Fungsi hati SGOT (N: 5-40 μ/l), SGPT (N: 5-41 μ/l), dan ALP meningkat
Kimia darah ↑ bilirubin total, globulin, ↓albumin menurun
Serologi HbsAg (+), HbeAg (-), anti IgM-HBC (-), anti IgG-HBC (+)
USG abdomen Asites, hepar mengecil, nodular, permukaan ireguler, dilatasi
vena porta, splenomegaly

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 20


Nadya Yosvara 03012183

endoskopi Erosi lambung


KESIMPULAN : Hematemesis dan melena pada sirosis hepatis e.c. pecahnya pembuluh darah esophagus.

Punksi Kandung Kemih Suprapubik

Persiapan & Perkenalan Tindakan


“Selamat pagi pa, saya dokter muda Nadya, dengan bapak siapa?
Usianya berapa? Silahkan berbaring Pak. Saat ini saya akan Pemasangan Pipa Nasogastrik (PNG)
melakukan tindakan untuk mengeluarkan urin yang ada di dalam Persiapan & Perkenalan Tindakan
kandung kemih bapak dengan cara menusukkan jarum. “Selamat pagi pa, saya dokter muda Nadya, dengan bapak siapa?
Sebelumnya saya akan memberi obat terlebih dalu agar Usianya berapa? Silahkan berbaring Pak. Saat ini saya akan
mengurangi sakit. Bapak tenang saja karena saya akan melakukan melakukan tindakan memasukkan selang dari melalui hidung ke
sebaik dan senyaman mungkin. Hal ini akan sangat membantu lambung Bapak. Hal ini akan membantu bapak untuk memasukkan
keluhan Bapak agar tidak sakit lagi. Apakah ada yang ingin Bapak makanan.mungkin akan sedikit tidak nyaman tapi Bapak tenang
tanyakan? Apakah bapak bersedia?” saja karena saya akan melakukan sebaik dan senyaman mungkin.
Diagnosis Kandung Kemih Penuh Apakah ada yang ingin Bapak tanyakan? Apakah bapak bersedia?
 Inspeksi : massa bulat suprapubik, rata, tanpa kerutan Jika bersedia silahkan tanda tangan terlebih dahulu”
 Palpasi : teraba massa bulat, batas tak tegas dengan undulasi, Persiapan Alat
lunak rata, agak nyeri tekan dan terasa ingin bak jika ditekan  Sarung tangan
cukup kencang  PNG dengan panjang 36-43 inchi, diameter 5-10F, terdiri atas
 Perkusi : redup dengan batas tegas terhadap timpani silikon atau poliuretan (stomatch tube uk. 16-18F u/ dewasa)
 Xylocain (lidocain) gel / K-Y jelly / Vegetable oil sterile
 Auskultasi : tak terdengar bising usus
 Spuit 10cc atau Spuat berisi udara 10cc
Penentuan Titik Punksi & Persiapan Bahan/Alat
 titik punksi : linea mediana 3cm di atas simfisis pubis  Stetoskop
 bahan & alat tindakan :  Kom berisi air (untuk cek kalo ada udara di trakea)
- APD: sarung tangan + apron, topi&masker tindakan  Klem penjepit
- korentang  Plester dan gunting
- bengkok Pelaksanaan Pemasangan Pipa Nasogastrik
- spidol  Periksa PNG yang akan digunakan, diperiksa tulisan angka-angka
- duk /garis-garis batas pada PNG untuk mengetahui kedalaman
- betadin pemasangan PNG
- kapas + alkohol
 Posisi pasien berbaring, namun bila pasien sesak (orthopnea),
- jarum T4-16 G
- lidokain pemasangan dapat dilakukan dengan posisi setengah duduk
- disposible 20-50 cc  Memakai sarung tangan
- abocath Prosedur Tindakan
- three-way tap + tempat tampung urin (gelas ukur) 1. Pastikan/periksa kembali posisi pasien terlentang atau miring
- kassa + plester dengan kepala sedikit ditekuk kedepan
Tindakan Septik/Aseptik 2. Bila pasien sesak, posisi pasien ½ duduk terlentang/miring
 Pakai masker dan topi tindakan serta apron 3. Ambil PNG, ukur sampai batas angka berapa PNG akan
 Cuci tangan 7 langkah secara lege artis dimasukan (ukur dari telinga → hidung sampai ke epigastrum)
 Pakai sarung tangan steril dengan benar 4. PNG diberi pelumas / jelly sampai batas yang akan dimasukan
 Bersihkan area sekitar titik punksi dengan larutan anti-septik 5. Masukan PNK perlahan dan hati-hati diminta ke pasien untuk
dengan cara melingkar dari pusat ke luar 2-3 x melakukan gerakan menelan bila terasa ujung pipa
 Pasang duk bolong pada area tindakan (titik punksi) ditenggorokan, sambil mendorong secara gentle
Tindakan Punksi Kandung Kemih 6. Bila pasien batuk, sesak nafas, terdengar wheezing, ini
1. Isi disposible dengan lidokain
menandakan pipa masuk ke trachea, segera pipa dicabut lagi.
2. Lakukan tusukan di titik punksi dengan menyuntikan anastesik
7. Sesudah pipa masuk lebih sedikit dari 40cm atau sampai batas
di sekitar area tusukan sambil aspirasi. Jarum diarahkan ke os
pertama, pasang spuit berisi udara 10cc ke PNG
sacrum distal
8. Masukan udara 10cc dalam spuit dengan cepat. Pada saat
3. Teraspirasinya urin menandakan ujung jarum telah mencapai
yang sama dengarkan dengan stetoskop di epigastrum, suara
kandung kemih
udara yang disemprotkan tadi. Bila (+) ujung pipa sudah
4. Ganti jarum dengan abocath dan pasang three-way tap.
sampai lambung
Lakukan aspirasi urin sampe habis
9. Bila tidak terdengar atau sulit didengar suara udara yang
5. Cabut abocath dan tutup dengan kassa betadin dan beri
disemprotkan tadi ada kemungkinan pipa masuk ke trachea.
plester erat
Periksa dengan memasukan ujung luar PNG ke dalam air, jika
ada gelembung-gelembung udara, PNG masuk ke trachea

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 21


Nadya Yosvara 03012183

10. Untuk konfirmasi pipa sudah masuk ke lambung dapat - Lengan kanan (RA)
dilakukan penghisapan cairan lambung. Masukan PNG lebih - Kaki kiri (LL)
dalam lagi tidak lebih dari batas kedua/selanjutnya. Aspirasi - Lengan kiri (LA)
- V1-V6
cairan lambung, bila (+) pipa sudah didalam lambung
Pastikan lagi kabel tidak ada yang terbalik. Kabel jangan
11. Tutup ujung luar PNG dengan klem penjepit/plastik sumbat/ membentuk loop.
lipat dengan karet Pengambilan rekaman
12. Fiksasi PNG dengan baik 1. Menginstruksikan pasien untuk tidak bergerak selama
Pemeriksaan Elektrokardiografi pemeriksaan
2. Menyalakan mesin EKG dan memastikan kertas EKG tidak
hampir habis (tidak ada garis merah di tepi kertas)
Persiapan & Perkenalan Tindakan
3. Memastikan skala dan kecepatan kertas EKG
“Selamat pagi pa, saya dokter muda Nadya, dengan bapak siapa? 4. Merekam EKG. Untuk EKG 1 channel yang tidak otomatis,
Usianya berapa? Silahkan berbaring Pak. Saat ini saya akan setiap awal rekaman dibuat skala.
melakukan pemasangan alat rekaman jantung. Nanti saya akan 5. Memastikan hasil rekaman baik, memberi nama dan tanggal
menempelnya di bagian dada, tangan, dan kaki. Apakah ada yang pada hasil EKG
ingin Bapak tanyakan? Apakah bapak bersedia?” 6. Melepaskan elektroda dan kabel elektroda
Persiapan 7. Memberi tahu pasien bahwa pemeriksaan telah selesai dan
1. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk mempersilahkan pasien mengenakan kembali pakaian.
memastikan alat EKG dan kabel-kabel dalam keadaan baik Pembacaan dan interpretasi EKG 12 lead
2. Mempersilahkan pasien membuka baju bagian atas 1. Memeriksa skala-skala dan kelayakan hasil rekaman
3. Mempersilahkan pasien berbaring telentang, memastikan 2. Menentukan irama dasar
pasien nyaman dan rileks 3. Menghitung QRS rate
Pemasangan elektroda 4. Menentukan aksis
Lead ekstremitas 5. Memeriksa gelombang P
Membersihkan daerah tempat melekatkan elektroda dengan 6. Menghitung PR interval
alkohol di daerah ekstremitas (gosok 10 kali) dengan urutan : 7. Memeriksa QRS complex
- Kaki kanan (RL) 8. Memeriksa segment ST
- Lengan kanan (RA) 9. Memeriksa segment T
- Kaki kiri (LL) 10. Lain – lain
- Lengan kiri (LA) 1. Skala : Skala kecepatan kertas
Menempatkan elektroda ekstremitas dengan ujung konektor
Skala voltase
menghadap kepala
Kelayakan : Artefak tidak mengganggu pemeriksaan
Lead prekordial Ada identitas, tanggal pemeriksaan
1. Bila memungkinan berdiri di sisi kiri pasien Skala-skala lengkap
2. Tentukan lokasi iga II kanan dengan patokan angulus stemalis 2. IRAMA DASAR
Ludovici Normal : Irama sinus (sinus rhythm)
3. Tentukan lokasi sela iga IV garis stemalis kanan, tandai dengan Gelombang P tegak d lead II
pena (lokasi V1)
Kelainan:
4. Tentukan lokasi sela iga IV garis stemalis kiri, tandai dengan
pena (lokasi V2) Irama junctional
5. Tandai titik pertengahan V1 dan V2 di midsternal gelombang P terbalik di lead II, hilang/di belakang QRS complex
6. Tentukan sela iga V, gerakan jari mengikuti sela iga V hingga Irama Idioventricular
titik perpotongan dengan garis midklavikularis Atrial fibrilasi
7. Menentukan titik E dengan menarik garis gelombang P kecil-kecil halus dan banyak/tidak terlihat, QRS rate
transversal/horisontal imajiner yang melewati titik
sangat tidak teratur
perpotongan sela iga V – garis midklavikularis dengan garis,
Supraventricular tachycardia (SVT)
midsternalis, tandai titik dengan pena
8. Tentukan lokasi V6 pada perpotongan garis midaksilaris QRS complex cepat teratur, gelombang P hilang atau di belakang
anterior dengan garis horisontal yang melewati titik E. bila QRS complex
perlu lengan kiri pasien digeser Atrial flutter
9. Tentukan lokasi V4 pada titik tengah garis horisontal yang P rate 220-350x / menit, reguler. QRS complex seringkali reguler
melewati titik E dan V6 dengan AV block
10. Tentukan lokasi V3 yang terletak di pertengahan V2 dan V4,
3. QRS RATE
tandai dengan pena
11. Tentukan lokasi V5 yang terletak d pertengahan V4 dan V6, Normal : 60 - 100x / menit
tandai dengan pena Bila irama reguler : jarak R-R dalam kotak kecil / kotak besar
12. Membersihkan kulit tempat elektroda V1 – V6. Bila tanda QRS rate = 1500/jumlah kotak kecil atau
pena terhapus, tandai ulang. Titik E dan titik pertengahan V1- 300 / jumlah kotak besar
V2 jangan dibersihkan Bila irama irreguler:
Pemasangan kabel jumlah QRS complex dalam 6 x 5 kotak besar dikalikan 10
Hubungkan kabel elektroda (bila perlu memakai jelly) dengan
QRS rate kurang dari 60x/menit = bradikardia
urutan :
- Kaki kanan (RL) QRS rate lebih dari 100x/menit = takikardia

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 22


Nadya Yosvara 03012183

4. AKSIS LVH :
Yang minimal ditentukan adalah aksis dalam bidang frontal. kriteria minimal : R di aVL > 13mm ; atau R di V5/6 > 27mm ; atau
o o
Normal range untuk deviasi aksis -30 sd +110 (bavariasi S V1 + R V5/6 > 35mm . Bisa disertai : depresi segment ST dan gel
tergantung kepustakaan). Untuk memudahkan digunakan QRS T terbalik di precordial kiri (V5/6), deviasi aksis ke kiri,
complex pada lead I dan aVF. pemanjangan durasi QRS dan VAT.
Lead I dominan (+) – lead aVF dominan (+)= normal aksis RVH : Gelombang R> S di V1/V3R ; qR di V1/V3R ; persistent S di
Lead I dominan (+) – lead aVF dominan (-) = deviasi aksis ke kiri V5-6, depresi ST dan T terbalik di V1-3, deviasi aksis ke kanan.
Lead I dominan (-)– lead aVF dominan (+)= deviasi aksis ke kanan Bisa tampak juga R yang tinggi di aVF yang disertai depresi
Lead I dominan (-)– lead aVF dominan (-) = aksis superior segment ST dan gelombang T terbalik. RBBB.
Bila ada deviasi aksis dengan cara ini belum tentu merupakan 8. SEGMENT ST
o o
kelainan karena ‘normal’ pada cara ini = aksis antara 0 – 90 . Lihat apakah terdapat ST depresi / ST elevasi
5. GELOMBANG P
Normal :
durasi <0.12 detik, voltase 0.3mV. tegak di lead II, terbalik di aVR.
Kelainan : 9. SEGMENT T
LAH : P mitral = gelombang P lebar dan memiliki ‘notched’
(mudah dilihat di lead I atau II). Lead V1 memiliki
gelombang P lebar, bifasik, dengan komponen defleksi (-)
yang dominan.
RAH : P pulmonal = gelombang P tinggi, ramping & runcing
(dilihat di II, III, aVF). Gel P di VI bisa runcing,
bifasik/terbalik.
6. PR INTERVAL
Normal :
durasi 0.12 detik – 0.20 detik (interpretasi terbaik
mengikutsertakan heart rate, pada HR yang tinggi PR interval
akan memendek dan sebaliknya). Teratur. Dalam tiap siklus,
durasi PR interval sama.
Kelainan:
pemendekan PR interval : misal pada sindroma WPW atau LGL,
junctional ryhthm
AV blok derajat 1:
Irama regular, HR Normal, gel. P selalu diikuti QRS kompleks, PR
interval memanjang, QRS normal
AV blok derajat 2:
 Mobitz 1:
Irama irregular, gelombang P bisa diikuti / tidak oleh QRS
kompleks, PR interval memanjang progresif, QRS normal
 Mobitz 2:
Irama regular/irregular, beberpa gelombang P tanpa QRS
kompleks kemudian baru muncul QRS kompleks, PR interval
memanjang konstant
AV blok derajat 3:
Irama regular, HR↓, gelombang P tidak berhubungan dengan
QRS, PR interval bervariasi.

Sambil memeriksa PR interval dilihat juga segment PR. Normal


isoelektrik. Depresi segment PR kadang terlihat pada perikarditis.
7. QRS COMPLEX
Normal :
durasi maks 0.10 detik. Mengikuti gelombang P. Pattern QRS
complex di precordial lead dominan negatif di V1 dan (+) di V6.
Voltase QRS complex tidak melebihi batas batas tertentu.
Kelainan : Durasi yang memanjang : misal pada LVH, dilatasi
ventrikel, bundle branch block, irama ventrikel
Voltase :

Ketrampilan Klinik Dasar ILMU PENYAKIT DALAM – FKU TRISAKTI 23