RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM

ANEMIA (CML)

Oleh :
Andre Pratama Budayasa 011723143188
Oretha Istiqomah Sunarto 011723143180

Pembimbing :

Dr. S. Ugroseno, dr., Sp.PD-KHOM.,FINASIM

DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
2018

1
 KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. D

Umur : 42 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Pandigiling, Surabaya

Agama : Islam

Bangsa / Suku : Jawa

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Penjual Sayur keliling

Perkawinan : Sudah Menikah

MRS : 17 September 2018

Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2018 (11.30)

Tempat Pemeriksaan : pandan 1

No Rekam Medis : 12307078

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Lemas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas disertai letih, lesu, dan lelah

sejak beberapa bulan terakhir dan terasa semakin lemas sejak 3 hari SMRS.

Lemas terus-menerus, bertambah hari semakin memberat, hingga tidak

1
mampu bangun dari tempat tidur. Pasien merasa lebih nyaman dengan

posisi berbaring. Nafsu makan pasien sama seperti biasa yaitu, jarang

makan (1-2x perhari) dengan porsi sedikit. Tidak didapatkan peningkatan

berat badan, kedinginan, benjolan dileher, sulit BAB, sering BAK, sering

haus, batuk lama, diare lama, bercak kemerahan pada kulit, kemerahan

pada area wajah, sariawaan banyak dimulut, rambut rontok, nyeri pada otot

atau sendi. Pasien merasa lebih pucat dan terkadang terasa sesak disertai

jantung berdebar apabila lebih banyak bergerak. Nyeri dada, bengkak,

batuk darah, tidur dengan bantal tinggi, terbangun karena sesak, perut

kembung, disangkal. Pasien mengalami demam sumer-sumer sejak 1 hari

SMRS, tidak diukur suhunya, dan hilang timbul. Diare, nyeri saat BAK,

keluar cairan dari telinga, nyeri kepala, bintik-bintik merah dikulit,

mimisan, gusi berdarah, muntah kecoklatan, BAB seperti petis disangkal.

Pasien mengalami mual dan muntah sebanyak 3x sejak 3 hari

SMRS, isi makanan yang dimakan, perut terasa sebah, perut terasa

cepat kenyang dengan porsi makanan yang sedikit. Tidak didapatkan dada

terasa panas, terasa muntahan pahit dibelakang mulut, nyeri ulu hati, nyeri

perut saat makan makanan pedas, asam, atau berlemak. Pasien juga

mengeluh perutnya membesar dan teraba keras sejak ±2 bulan yang lalu,

dari perut sebelah kiri atas, tidak ada nyeri, dan tidak teraba berdungkul-

dungkul. Kulit atau mata kuning, perdarahan yang sulit berhenti, BAK

seperti teh benjolan dikulit, gusi bengkak, lebam pada kulit, keringat

dingin, gemetar, mata berkunang-kunang, pusing,penurunan kesadaran,

kejang, ereksi terus-menerus, disangkal. BAB BAK sama seperti biasa.

2
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2014: pasien mengalami perut membesar, secara progresif

dari perut kiri atas, tidak nyeri, teraba keras, penurunan berat badan ±10 kg

dalam 2 bulan, BAB darah (merah segar) banyak, ±1 gelas aqua setiap

BAB, pucat. Berobat di RSDS, didiagnosis Chronic Myeloblastic

Leukemia dan rutin berobat ke POSA RSDS. Konsumsi obat Glivec

(Imatinib) 1x4 tablet.

Satu bulan pengobatan perut pasien mengecil tanpa operasi. Pasien

tidak minum obat dan tidak kontrol poli hingga 2018. Pasien mengalami

keluhan lemas dan pucat berulang hingga MRS 3x sepanjang 2018. Diberi

tranfusi PRC 4 kolf (Hb 6,8). Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi,

kencing manis, dan alergi.

D. Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama, tekanan

darah tinggi, keganasan, dan alergi. Adik pasien meninggal karena kencing

manis disertai luka dikaki.

E. Riwayat Psikososial

Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama

kakaknya. Merokok sejak usia 16 tahun, 2 pak/hari, sudah berhenti sejak 6

bulan terakhir. Konsumsi alkohol, jarang-jarang, sudah berhenti sejak

1995. Konsumsi kopi 8 gelas/hari hingga sekarang. Pernah mendapatkan

tranfusi darah lebih dari 10x. Penggunaan obat-obatan, jarum suntik

bergantian, mengenakan tato, konsumsi jamu/herbal disangkal.

3
 F. Review of System
Umum Demam (-), lelah (+), lemas (+), lemah (+)

Kulit Kuning (-), pucat (+), gatal (-), kering (-), ruam (-)

Kepala Pusing (-), nyeri kepala (-), trauma kepala (-)

Mata Kuning (-), penglihatan kabur (-), dobel (-), kacamata (-)

Telinga Pendengaran menurun (-), keluar cairan telinga (-)

Hidung dan Perdarahan (-), pilek (-), bersin (-)

Sinus

Mulut Perdarahan gusi (-), mulut kering (-), sariawan (-)

Leher Kaku leher (-), tumor (-), pembesaran kelenjar getah bening (+)
sikatrik (-)

Paru Sesak (+), batuk berdahak (-), nyeri dada (-)

Jantung Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), Sesak saat beraktivitas (-),
Orthopnea (-)

Pencernaan Mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), perut cepat penuh (-), muntah
darah (-), BAB hitam (-), BAB merah segar (-), hemoroid (-),
diare (-), perubahan kebiasaan BAB (-), nafsu makan berkurang (-
)

Saluran Sering BAK (-), kencing seperti teh (-), nyeri pinggang (-), nyeri
Kencing kencing (-)

Ekstremitas Nyeri sendi (-), bengkak (-), luka (-), Kaku sendi (-), Kemerahan
sendi (-), low back pain (-), gerak sendi terbatas (-)

4
Sistem saraf kejang (-), vertigo (-), lumpuh (-), nyeri (-), tremor (-)

Hematologi Letih (+), lesu (+), lemas (+)

Endokrin Perubahan nafsu makan (-), penurunan berat badan (+), keringat
malam (-), polidipsi (-), poliuri (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum (general survey)

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6

Suara bicara : Normal

Status Mentalis : Orientasi dan daya ingat baik

BB : 50 kg

TB : 165 cm

BMI : 18,4 kg/m 2

B. Tanda Vital

GCS : E4 V5 M6

Tekanan darah : 120/70 mmHg (berbaring, lengan kanan)

Nadi : 107 kali/menit, teratur, kuat angkat

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu badan : 36,6℃ (aksiler)

SpO 2 : 97%

5
C. Nyeri

Pasien tidak mengeluhkan nyeri

D. Kulit, Rambut, Kuku

Tonus normal, turgor normal, kulit normal, gatal (-), rambut normal

E. Kepala dan Leher

Didapatkan konjungtiva anemis, tidak didapatkan sklera ikterik,

tidak sianosis dan tidak dyspnea. Didapatkan pembesaran kelenjar

getah bening pada bagian belakang kedua telinga, empat pada

sublingua, satu pada supraclavicula kiri, teraba ±1,5 cm, mobile,

licin, dan tidak didapatkan peningkatan tekanan vena jugularis. Tidak

didapatkan kaku kuduk

1. Mata

Alis : normal

Bola mata : normal

Kelopak : normal

Konjungtiva : anemis (+)

Sclera : ikterus (-)

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya +/+

Lensa : normal

2. Telinga

Bentuk : normal

Lubang telinga : normal

Can.audit.ext : normal

Pendengaran : normal

6
 3. Hidung

Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman : tidak ada kelainan

4. Mulut

Bibir : tidak ada tanda sianosis

Gigi : normal

Gus: : tidak didapat perdarahan

Lidah : tidak kotor, tidak membesar

Faring : normal

Mukosa : normal

5. Leher

Kel.limfe : Didapatkan pembesaran kelenjar getah bening pada

bagian belakang kedua telinga, empat pada sublingua, satu pada

supraclavicula kiri, teraba ±1,5 cm, mobile, dan licin.

Trakea : tidak didapatkan deviasi

Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis : distensi -

Arteri Carotis : teraba pulsasi

F. Thorax

Bentuk : Simetris

Retraksi : Tidak ada

Penggunaan otot bantu nafas sekunder: Tidak ada

Kulit : Tidak tampak spider nevi

Skeleton : Tidak terdapat gibbus

7
a. Paru
PEMERIKSAAN Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris

INSPEKSI Pergerakan Simetris Simetris

Retraksi Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Pergerakan Simetris Simetris

Fremitus Normal Normal Normal Normal

PALPASI raba Normal Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal

Nyeri - - - -

Sonor Sonor Sonor Sonor

Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor

PERKUSI Nyeri ketok Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Batas paru- ICS V midclavicular dextra

hepar

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara napas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

AUSKULTASI Ronki Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Wheezing Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Bronkofoni Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Egofoni Tidak Ada Tiidak Tidak Ada Tidak Ada

Ada

8
b. Jantung dan sistem kardiovaskuler
PEMERIKSAAN HASIL

INSPEKSI Iktus Tidak tampak

Pulsasi jantung Tidak tampak

Voussure cardiaque Tidak ada

PALPASI Iktus Teraba RAI V MCL S

Pulsasi jantung Teraba pada apeks

Suara yang teraba Tidak ada

Getaran Tidak ada

PERKUSI Batas kanan ICS IV parasternal line sinistra

Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

AUSKULTASI Suara 1 dan suara 2 tunggal, reguler

Suara 3 (-), suara 4 (-)
Murmur (-)
Gallop (-), ekstra sistole (-)

G. Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL

Bentuk Soepel
INSPEKSI
Umbilicus Masuk ke dalam

Vena kolateral -

AUSKULTASI Bising usus menurun

Bruit (-)

PERKUSI Redup pada perut kiri, timpanik pada perut

kanan
Shifting dullness (-)
Undulasi (-)

Turgor Kembali cepat

9
 Tonus Supel

PALPASI Nyeri Tidak ada nyeri

Hepar Tidak teraba

Kandung Murphy’s sign (-)

empedu

Lien Schuffner 4 Hackett 4

Ginjal Tidak teraba

Tidak ada nyeri ketok

H. Inguinal - genital - anus

Tidak dievaluasi.

I. Ekstremitas

a.Ekstremitas Atas

Pada kedua tangan didapatkan akral hangat, kering, merah. Capillary refill

time kurang dari 2 detik. Tidak didapatkan edema. Pemeriksaan fungsi

sensorik, motorik dan autonom tidak didapatkan kelainan.

b. Ekstremitas Bawah

Pada kedua kaki, didapatkan akral hangat, kering, merah. Capillary refill

time kurang dari 2 detik. Tidak didapatkan edema. Pemeriksaan fungsi

sensorik, motorik dan autonom tidak didapatkan kelainan.

10
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Darah Lengkap

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

1. WBC 148.400 3,8 – 10,6 x 10 / µL Meningkat
3

2. RBC 2,34 4,5 – 5,5 X 10 / µL

6 Menurun
3. HGB 7,4 13,2 – 17,3 g/dL Menurun
4. HCT 20,1 40 – 52 % Menurun
5. MCV 85,7 86,7 – 102,3 fL
6. MCH 31,4 27,1 – 32,4 pg
7. MCHC 36,7 29,7 – 33,1 g/dL
8. RDW 17,2 12,2 – 14,8 %
9. PLT 117.000 150 – 450 X10 / µL Menurun
3

10. MPV 10,8 9,2 – 12,0 %

11. Neut % 42,9 39,8 – 70,5 %
12. Lymph % 7,3 23,1 – 49,9 %
13. Mono % 19,8 4,3 – 10,10 % Meningkat
14. Eos % 2,2 0,6 – 5,4 %
15. Baso % 0,7 0,3 – 1,4 %

Kimia klinik
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
1. Glukosa 75 <100 mg/dl
2. Kreatinin Serum 0,90 0,50 – 1,20 mg/dl
3. BUN 9 10 - 20 mg/dl
4. SGOT 25 0-50 U/L
5. SGPT 16 0-50 U/L
6. Albumin 3,54 3,40 – 5,00 g/dl
7. PPT 13,1 9-12 detik
8. APTT 30,7 23-33 detik

Serum Elekrolit
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
1. Natrium 137 136 - 145 mmol/L
2. Kalium 3,2 3,5 – 5,1 mmol/L menurun
3. Klorida 100 98 - 107 mmol/L

Analisa Gas Darah

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
1. pH 7,47 7,35-7,45 meningkat
2. PCO2 24 35 – 45 mmHg menurun
3. PO2 54 80 – 100 mmHg menurun
4. HCO3 17,5 22 – 26 mmHg menurun

11
5. TCO2 18,2 23 – 30 mmHg menurun
6. BEecf -6,2 -3,5 - +2,0 mmHg menurun
7. SO2 90% >94% menurun

Hapusan Darah Tepi

1. Eritrosit : Normokromik mikrositik anisopoikilositosis (normositik,

ovalosit), sel polikromasia (-), normoblast (-)

2. Leukosit : Kesan jumlah meningkat, ditemukan sel mononuclear dengan

sitoplasma kebiruan, sedikit, granul (+), Aeur rod (-/+), inti regular-irreguler,

kromatin renggang, anak inti 1-4 yang mencurigakan suatu myelolast dengan

proporsi 47%, promyelosit 5%, neutrophil stab 1%, neutrophil segmen 27%,

ditemukan pula monoblast 14%, promonosit 1%, limfosit 7%, monosit 1%,

eosinophil 2%, basophil 1%

3. Trombosit : kesan jumlah menuurun, giant trombosit (-)

4. Kesan : Anemia normokromik mikrositik anisopoikilositosis, leukositosis

dengan myeloblast 47%, monoblast 14%, thrombositopenia. Kesimpulan:

suatu AML-M4

Polymerase Chain Reaction (PCR) bcr abl

Tampak hasil fusi gen bcr abl b2a2.

12
B. Radiologi
Foto polos thorax

Kelayakan Baca:

· Tercantum identitas pasien, tanggal pemeriksaan, posisi foto AP,

klavikula kiri dan kanan simetris, inspirasi kurang, over exporsure.

Analisis:

· Trakea ditengah

· Sinus phrenicuscostalis kanan dan kiri tampak tajam

· Hemidiafragma kanan kiri tampak baik

· Tulang-tulang tampak baik

· Soft tissue tak tampak kelainan

· Cor terkesan membesar dan bentuk kesan normal

13
 · Pulmo terkesan tak tampak infiltrate

· Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan

C. EKG

Bacaan EKG:

Irama sinus takikardi (114x per menit)

Non spesifik T wave abnormality

14
 Planning
TPL PPL Assesment Planning Therapy Monitoring
Diagnostic
Anamnesa: Demam sub febris  Darah lengkap  Diet TKTP  Tanda Vital
 Lemas, lelah, lemah Splenomegali serial rendah purin 1900  Tanda infeksi
 Pucat  Asam urat kal/hari  Tanda perdarahan
 Sesak Penurunan berat  BMA  Inf. NaCl spontan (mimisan,
 Jantung berdebar badan 0,9%:aminofluid gusi berdarah,
 Demam sumer-sumer 2:1 1000 cc/24 BAB hitam seperti
 Mual muntah Riwayat CML jam iv petis, muntah
 Perut sebah tidak terkontrol CML fase krisis  Paracetamol kecoklatan,muncu
 Cepat merasa kenyang blastik 3x500 mg (bila l lebam atau
 Perut membesar, Limfadenopati panas ≥38oC) kemerahan pada
teraba keras sejak 2  Inj. Ceftriaxon kulit, perdarahan
bulan yang lalu HDT: AML-M4 2x1 gram iv yang sulit
 Penurunan berat badan  Tabl. Gleevec sembuh)
PCR: fusi gen (imatinib) 1x4 mg  Tanda perberatan
 R. CML sejak 2014
BCR ABL b2a2 on PO anemia (badan
tidak minum obat dan
kontrol  Leukoforesis semakin lemas,
Fatigue Tranfusi PRC 2 lelah, sesak,
Pemeriksaan Fisik: Dyspneu kolf/hari sd. Hb ≥ pucat, gemetar,
10 mg/dl keringat dingin,
 Konjunctiva anemis Palpitasi
Konjunctiva jantung berdebar,
 Pembesaran Kelenjar mata berkunang-
Getah Bening pada anemis
Anemia kunang)
bagian belakang kedua Anemia
normokromik  Tanda reaksi
telinga, empat pada
mikrositik (Hb tranfusi (gatal,
sublingua, satu pada
7,4) sesak, demam,
supraclavicula kiri,
jantung berdebar,

15
 teraba ±1,5 cm, Trombositopenia - flushing, nyeri
mobile, licin (117.000) Trombositopenia kepala)
 Lien teraba S4 H4  Tanda
Hipokalemia (3,2) Serum Elektrolit hipokalemia
Hipokalemia KSR 3x600 mg
Pemeriksaan Penunjang: serial (lemah, penurunan
 WBC meningkat alkalosis alkalosis O2 masker kesadaran, bising
BGA serial
(148.000) metabolik metabolik usus menurun
 RBC menurun (2,34)  Inj. Ranitidin (ileus paralitik),
 HGB menurun (7,4) 2x25 mg mual, muntah,
 HCT menurun (20,1)  Inj. paraparese)
 PLT menurun Metoclopramid
(117.000) 2x10 mg
 Kalium menurun (3,2)
 PH meningkat (7,47)
 PCO2,HCO3 menurun
 HDT: anemia Nausea vomiting
normokromik Perut sebah
Dyspepsia
mikrositik Cepat kenyang
anisopoikilositosis,
leukositosis dengan
myeloblast 47%
monoblas 14%,
trombositopenia.
Kesimpulan: kesan
AML-M4
PCR: fusi gen BCR ABL
b2a2

16
17