Presentasi Kasus Kecil

ANEMIA BERAT AKIBAT PERDARAHAN KRONIS DAN MELENA

Oleh:
Ivo Aryena G99161050
Lichte Christian Purbono G99161055
Moch. BeizarYudhistira G99161060

Residen Pembimbing

Ivan, dr.
Agus Jati, dr.Sp.PD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAKAR TA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

ANEMIA BERAT AKIBAT PERDARAHAN KRONIS DAN MELENA

Oleh:
 Ivo Aryena G99161050
Lichte Christian Purbono G99161055
Moch. BeizarYudhistira G99161060

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Pembimbing.

Agus Jati, dr.Sp.PD.

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Soepartini
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat :Banyuanyar, Banjarsari, Surakarta.
No. RM : 01125964
Masuk RS : 3 Oktober 2016
Pemeriksaan :5 Oktober 2016
B. Keluhan Utama
Dada berdebar.

C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)

Pasien datang dengan keluhan dada berdebar. Keluhan dirasakan
hilang timbul selama satu bulan terakhir. Keluhan muncul ketika pasien
melakukan aktivitas ringan seperti berjalan dan menyapu. Ketika istirahat,
keluhan menghilang. Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas pasien
sehingga pasien sehari- hari hanya tidur di ranjang. Pasien lemas, pusing,
mata berkunang- kunang. Pasien juga mengeluh suka sariawan, mulut
terasa kering, dan kesulitan dalam menelan. Sesak tidak dirasakan.
Setahun terakhir pasien merasa nyeri di ulu hati. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Pasien juga merasakan mual, tidak disertai degan muntah.
Nyeri tidak mengganggu nafsu makan dari pasien. Nyeri perut tidak
dilakukan medikasi karena sering hilang dengan pemberian makanan.
Selama 3 bulan terakhir, berat badan pasien mengalami penurunan
sebanyak 4 kilogram.
BAB pasien berwarna kehitaman seperti petis sejak sebulan yang
lalu, encer, tidak disertai lendir dan darah segar. BAB tidak disertai mual
dan muntah darah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah persendian. Nyeri
dirasakan di sendi jari- jari kedua tangan dan lutut. Nyeri dirasakan ketika
sendi digerakkan dan menghilang ketika digunakan untuk istirahat. Nyeri
sendi sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku mengobati
secara rutin nyeri sendinya ke dokter. Selama setahun terakhir, apabila
nyeri sendi dirasakan pasien membeli obat rheumacyl sendiri ke warung
untuk meredakan nyerinya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan

 Riwayat mondok (+) oleh RS Nyipang Operasi pengangkatan
karena kolelitiasis batu

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat : (+)
2. Riwayat merokok : (-)
3. Riwayat minum alkohol : (-)
4. Riwayat penggunaan suplemen jangka panjang : (-)

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit asam urat : (+)
2. Riwayat sakit gula : disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
4. Riwayat sakit paru : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat sakit liver : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Oktober 2016
1. Keadaan Umum : compos mentis, GCS E4V5M6, tampak lemas
2. Tanda Vital
Tensi : 100/ 60 mmHg
Nadi : 72 x/ menit, irama reguler
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : 360C
3. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),
ikterik (-).
4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),
luka (-), atrofi m. Temporalis(-).
5. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+),
skleraikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-),
 pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
6. Telinga : sekret (-), darah (-),nyeri tekan tragus (-)
7. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
8. Mulut : mukosa kering (+), sianosis (+), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi(+), luka pada sudut bibir (-),
oral thrush (-).
9. Leher : JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
10. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah
medial SIC V linea medioclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising(-), gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
 - Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan :suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-).
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
11. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih besar dari dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik
(-), luka bekas operasi (+) di regio epigastrium
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani, Pekak alih (-), undulasi (-).
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
12. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ +

Status lokalis palanges dan genu:

Inspeksi :

- Tampak benjolan di proximal interphalangeal serta genu sinistra et dekstra

- Pasien kesulitan dalam menggerakkan sendi dikarenakan sakit
- Tidak ditemukan adanya tanda- tanda inflamasi pada benjolan
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Terdapat penurunan dari ROM

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (4 Oktober 2016)
 SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 2,9 g/dl 13.5-17.5

HCT 8 % 33-45
AL 3.0 103/l 4.5 11.0
 AT 316 103/l 150 450
AE 1.09 106/l 4.1 -5.1
INDEKS ERITROSIT
MCV 70.7 /um 80,0 96,0
MCH 26.6 pg 28,0 33,0
MCHC 37.7 g/dl 33,0 36,0
RDW 21.4 % 11,6 14,6
MPV 6.9 fl 7,2 11,1
PDW 16 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 2.30 % 0,00 4,00
Basofil 0.30 % 0,00 2,00
Neutrofil 42.80 % 55,00 80,00
Granulosit 50.80 % 56.00 78.00
Limfosit 43.50 % 22,00 44,00
Monosit 11.10 % 0,00 7,00
Golongan Darah O
KIMIA KLINIK
mg/dl 60 140
Gula Darah Sewaktu 109
u/l <35
SGOT 29 u/l <31

SGPT 47 u/l < 34

Creatinin 0.9 mg/dl 0.9 1.3

Ureum 58 mg/dl < 50

HEPATITIS

HbSAg Rapid Non- Non-Reaktif

ELEKTROLIT Reaktif

Natrium Darah 126 mmol/L 136 - 145

 Kalium Darah 3.4 mmol/L 3.3 5.1

Calsium Ion 1.15 mmol/L 1.17 1.29

B. Gambaran Darah Tepi (4 Oktober 2016)

Eritrosit : Morfologi eritrosit bervariasi, hipokrom,
sebagian normokrom, mikrosit, anisositosis, normosit, sel
cerutu, polikromasi, eritroblast (-)
Lekosit : Jumlah menurun, hipergranulasi netrofil, sel muda (-)
Trombosit : Jumlah dalam batas normal,
makrotrombosit, clumping (+) pada sebagian lapang
pandang, penyebaran tidak merata
Kesimpulan : Anemia hipokromik mikrositik dengan
lekopenia susp. ec. proses kronik (perdarahan) dd.
Defisiensi besi disertai proses infeksi
Saran : SI, TIBC, CRP
C. Elektrokardiografi (3 Oktober 2016)
Sinus rhythm heart rate 71 kali/menit, peninggian gelombang P,
normoaksis, iskemi (-), hipertrhophy (-)

IV. RESUME
1. Keluhan utama
Dada berdebar
2. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan dada berdebar selama satu
bulan terakhir. Keluhan muncul ketika pasien melakukan aktivitas
ringan.Keluhan menghilang ketika istirahat. Pasien lemas, pusing,
mata berkunang- kunang. Pasien juga mengeluh suka sariawan,
mulut terasa kering, dan kesulitan dalam menelan. Sesak tidak
dirasakan.
Setahun terakhir pasien merasa nyeri di ulu hati. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Pasien juga merasakan mual, tidak disertai
degan muntah. Nyeri tidak mengganggu nafsu makan dari pasien.
Selama 3 bulan terakhir, berat badan pasien mengalami penurunan
sebanyak 4 kilogram. Pasien mengalami melena sejak sebulan
terakhir.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah persendian. Nyeri
dirasakan di sendi jari- jari kedua tangan dan lutut. Nyeri dirasakan
ketika sendi digerakkan dan menghilang ketika digunakan untuk
istirahat. Nyeri sendi sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengaku mengobati secara rutin nyeri sendinya ke dokter. Selama
setahun terakhir, apabila nyeri sendi dirasakan pasien membeli obat
rheumacyl sendiri ke warung untuk meredakan nyerinya.
3. Pemeriksaan fisik
Ditemukan konjungtiva anemis, mukosa mulut kering dan
sianosis, papil lidah atrofi serta keterbatasan ROM pada sendi sendi
interpalangeal dan genu.
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah (4 Oktober 2016)
Hb 2,9 g/dl (), Hct 8% (), AL 3.0x103/l (), AE 1,9x106/l
(), MCV 70.7 /um (), MCH 26.6 pg (), MCHC 37.7 g/dl
(), RDW 21.4 % (), MPV 6.9 fl (), PDW 16% (),
Neutrofil 42.80% (), Granulosit 50.80% (), Monosit
11.10% (), SGPT 47 u/l (), Natrium 126 mmol/L (),
Calsium 1.15 mmol/L ()
b. Gambaran darah tepi
Anemia hipokromik mikrositik dengan lekopenia
c. Elektrokardiografi (4 Oktober 2016)
Sinus rhythm heart rate 71 kali/menit, peninggian gelombang
P, normoaksis, iskemi (-), hipertrhophy (-)
V. PROBLEMDAN DIAGNOSIS
1. Anemia berat ec perdarahan kronis

2. Melena ec non variceal bleeding dd variceal

bleeding
 Pengkajian Rencana Awal Rencana
No Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. Anemia Anamnesis: USG Bed rest tidak Penjelasan kepada Cek lab
berat ec RPS: abdomen total pasien mengenai darah rutin
perdarah Pasien mengeluhkan dada Transfusi PRC 2 kondisi dan lengkap post
an kronis berdebar yang hilang kolf/hari tatalaksana beserta terapi
timbul ketika beraktivitas O2 3 lpm nasal komplikasi yang
Pasien merasa lemas, canule dapat terjadi.
pusing, mata berkunang- IVFD NaCl 0,9%
kunang, suka sariawan, 20 tpm
mulut terasa kering dan Diet lunak 1700
sulit dalam menelan kkal
RPD:-
R. Kebiasaan :
R. Sos-ek : -
Pemeriksaan fisik:
Inspeksi : tampak
konjungtiva anemis,
mukosa mulut kering dan
sianosis, papil lidah atrofi
Pemeriksaan lab:
AE 1,9x106/l ()
MCV 70.7 /um ()
MCH 26.6 pg ()
MCHC 37.7 g/dl
Hb 2,9 g/dl ()
No
Pengkajian Rencana Awal Rencana
Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
2. Melena ec Anamnesis: USG Sucralfat syr CI/ 8 Penjelasan kepada KUVS
non variceal RPS: jam pasien mengenai
abdomen
bleeding BAB pasien berwarna hitam Omeprazol 60 mg kondisi dan
Endoskopi
sejak satu bulan yang lalu, dalam 0,9 % 50 cc tatalaksana beserta
tidak disertai lendir dan darah. Asam folat 800 mg/24 komplikasi yang
Tidak disertai mual dan jam dapat terjadi.
muntah darah.
RPD: -
RPK: -
R. Kebiasaan :

Konsumsi neureumachyl
secara menahun
R. Sos-ek : -

20