Tgl Kegiatan : 12-MEI-2020

Topik Kegiatan     : BEDAH
Judul Laporan      : SEORANG LAKI – LAKI USIA 60 TAHUN DENGAN KOLIK RENAL EC NEFROLITHIASIS DEXTRA
Jenis Laporan      : Kegiatan sebatas dipaparkan ke pendamping’

1. Identitas

Nama : Tn. S

Usia : 60 tahun

No. RM : KLJG01200100***

Alamat : Turi Tempel 3/2 Guntur

Status : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 14-12-2019 (19.06)

2. Keluhan Utama

nyeri pada pinggang kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kanan
sejak 1 minggu ini. Nyeri pinggang dirasakan seperti nyeri yang tumpul dan dalam. Nyeri menjalar ke
perut bagian kanan atas disertai rasa tidak nyaman pada perut kanan atas. Keluhan muncul tiba-tiba.
Nyeri dirasakan sangat hebat. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dapat berlangsung sekitar sepuluh
hingga lima belas menit. Keluhan berkurang bila sudah dipijat dan berbaring namun dapat muncul lagi.
Keluhan akan memberat jika pasien terlalu lelah beraktifitas. Sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan
semakin hebat dengan durasi nyeri yang lebih lama, terus menerus dan sepanjang hari. Rasa nyeri
terkadang disertai mual muntah dan keluar keringat dingin. Mual muntah sebanyak ±5x/hari. Nafsu
makan menurun. Demam disangkal. Sebenarnya keluhan dirasakan hilang timbul sejak 1,5tahun
belakangan ini. Namun memberat pada 1 minggu ini dan nyeri sangat hebat sekitar 3 hari ini.

Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang kurang lancar dan memulai yang agak lama. Pada saat
buang air kecil keluar hanya sedikit-sedikit. Keluhan tersebut dirasakan sekitar 1 bulan yang lalu.
Namun, pasien tidak mengeluhkan nyeri saat buang air kecil dan tidak mengeluh kencing bercabang.
Pasien tidak pernah mengeluarkan butiran kecil seperti pasir saat kencing, tidak pernah merasa
mengeluarkan darah pada saat buang air kecil serta tidak merasa adanya rasa terbakar pada alat
kelamin sewaktu berkemih. Pasien mengatakan air kencingnya berwarna jernih kekuningan. Buang air
besar dirasakan lancar 1x/hari dan tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asam urat : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat operasi: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Pasien adalah seorang petani dan tinggal bersama anaknya dan istrinya. Pasien berobat menggunakan
BPJS Kesehatan.
Pasien mengaku jarang sekali minum air putih, dalam satu hari pasien mengaku hanya minum kurang
lebih 1 gelas air putih, pasien lebih menyukai minum dengan teh atau kopi yang dilakukan pada waktu
makan, istirahat dan duduk-duduk santai. Pasien mengatakan sumber air minum pasien berasal dari air
sumur yang dimasak mendidih. Air jernih tidak keruh.

7. Riwayat Kebiasaan

Merokok : (+) berhenti sekitar 10 tahun

Alkohol : disangkal

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6

b. Vital Sign : TD : 120/70 mmHg RR : 20x/menit

HR : 89 x/menit T : 36,7oC

SpO2 : 99% VAS :6

c. Status Gizi : BB: 56 kg TB: 160 cm IMT: 21,87 kg/m2

d. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi m.
temporalis (-/-)

e. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)

f. Telinga : Sekret (-), darah (-)

g. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

h. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-), lidah kotor (-)

i. Leher : JVP 5+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

j. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan

abdominothorakal, sela iga melebar (-), spider naevi (-/-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

k. Jantung
• Inspeksi: Ictus kordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus kordis teraba tidak kuat angkat

• Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

l. Pulmo

• Inspeksi

a. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

b. Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

• Palpasi

a. Statis : Simetris

b. Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba vital, fremitus kanan = kiri

• Perkusi

a. Kanan :Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar

b. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra

• Auskultasi

a. Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi (-), krepitasi (-)

b. Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi (-),
krepitasi (-).

m. Abdomen

c. Inspeksi: Dinding perut sejajar dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),

d. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

e. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-),undulasi (-)

f. Palpasi : Supel, VU sedikit distended, nyeri tekan didaerah hipokondriaca dextra , tidak
teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (+/-), murphy
sign (-)

n. Ekstremitas
 _ _

_ _

_ _

_ _

Akral dingin Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral (-/-),
deformitas (-/-).

o. Regio Genetalia Eksterna :

Inspeksi : Distribusi rambut kemaluan normal, sudah sirkumsisi, tidak tampak tanda peradangan, tidak
tampak benjolan, urin (+), darah (+).

Palpasi : Tidak keluar secret pada meatus eksternus, tidak teraba benjolan pada penis bagian anterior
pars pendulare bagian penoscrotal,tidak teraba massa pada scrotum.

2. Status Lokalis

a. Regio costo vertrebalis dextra

Inspeksi: Datar, bulging (-)

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan pada bimanual kanan, ballotement tidak jelas.

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra kanan, costo vertebral kiri normal.

b. Regio costo vertrebalis sinistra

Inspeksi: Datar, bulging (-)

Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (-), ballotement (-)

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra kanan, costo vertebral kiri normal.

c. Regio Suprapubik

Inspeksi : Agak cembung, tidak tampak massa, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani

d. Regio Anorektal

Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada daerah di sekitar anus, tidak tampak fissure, tidak tampak
ulkus

Palpasi : Tidak teraba massa maupun luka di sekitar anus, tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan Rectal
Toucher (RT) :

Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, batas atas prostat teraba, sulcus medianus (+),
konsistensi prostat kenyal, tidak ada nodul pada prostat, tidak ada nyeri tekan, pada sarung tangan
didapatkan darah (-), lendir (-), feses (-).

1. Laboratorium

Leukosit: 10.4 x 103 / L

2. Ro. BNO

tampak batu pada ginjal dextra

Kolik renal e.c.nefrolithiasis dextra

1. Non- farmakologis

a. Pemasangan kateter urin

b. USG

2. Farmakologis

a. Infus RL 20 tpm

b. Inj ketorolac 3x1amp

c. Inj ranitidin 2x1amp

d. Inj ondansetron 3x1amp

Latar belakang : Nefrolitiasis adalah terbentuknya batu pada traktus urinarius yaitu ginjal. Pada kasus ini
batu ditemukan dari pemeriksaan foto BNO polos yang tampak radioopak kemungkinan terbentuk dari
kalsium oksalat/kalsium fosfat.

Kasus : Seorang laki-laki, 60 tahun nyeri pada pinggang sebelah kanan sejak 1 minggu ini. Nyeri dirasakan
sangat hebat. Nyeri bersifat hilang timbul. Keluhan berkurang bila sudah dipijat dan berbaring namun
dapat muncul lagi. Keluhan akan memberat jika pasien terlalu lelah beraktifitas. Namun memberat pada
1 minggu ini dan nyeri sangat hebat sekitar 3 hari ini disertai mual dan muntah dan keluar keringat
dingin. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang kurang lancar dan hanya sedikit-sedikit. Pada
pemeriksan pasien tampak kesakitan (VAS 6). Pada pemeriksaan fisik didapatkan VU sedikit distended,
nyeri tekan didaerah hipokondriaca dextra , nyeri ketok costovertebrae (+/-). Pada pemeriksaan
radiologi foto polos abdomen didapatkan gambaran radioopak pada ginjal kanan. Pasien didiagnosis
kolik renal ec nefrolitiasis dextra.

Diskusi : Nefrolitiasis dapat terjadi karena peningkatan saturasi urin, keristalisasi asam urat, dan infeksi
pada traktus urinarius. Terbentuknya batu pada pasien dicurigai karena kurangnya cairan tubuh dan
kelebihan vitamin D. Baiknya seseorang mengkonsumsi cairan yang cukup.