LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. P
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Klaseman, Sidomukti, Salatiga
No. CM : 15-16-316487
Tanggal masuk : 05 Oktober 2016
Tanggal pemeriksaan : 05 Oktober 2016

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Auto-anamnesis di IGD RSUD Salatiga pada
tanggal 5 Oktober 2016.
A. Keluhan Utama
Sesak napas
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, dan memberat 1 hari terakhir. Sesak
bertambah bila beraktivitas. Rasa sesak berkurang dengan istirahat. Pasien
merasa lebih nyaman jika tidur dengan posisi setengah duduk atau diganjal
dengan 3 bantal. Pasien juga sering tebangun malam hari karena merasa sesak.
Batuk disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual tanpa disertai muntah. Pasien
juga merasa kedua kakinya bengkak, namun pasien lupa kapan kakinya mulai
bengkak. Pasien menyangkal adanya gangguan BAK maupun BAB. Tidak
terdapat riwayat BAK nyeri, anyang-anyangan, BAK berpasir, maupun nyeri
pada pinggang. Pasien juga tidak merasakan demam, berdebar-debar, nyeri
dada maupun keringat dingin.
 Pasien menyatakan memiliki riwayat pembesaran jantung dan
hipertensi, namun selama ini tidak rutin kontrol, dan seminggu terakhir pasien
mengaku tidak minum obat karena tidak sempat kontrol ke poli penyakit
dalam.
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat sakit gula : Disangkal
2. Riwayat sakit asma/alergi : Disangkal
3. Riwayat sakit paru (TB,dll) : Disangkal
4. Rieayat sakit ginjal : Disangkal
5. Riwayat mondok : (+) Di RSUD Salatiga karena
gagal jantung.

D. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) Ibu kandung dan kakak
pasien
2. Riwayat sakit ginjal : Disangkal
3. Riwayat sakit gula : Disangkal
4. Riwayat asma/paru : Disangkal
5. Riwayat sakit jantung : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : Disangkal
2. Riwayat minum alkohol : Disangkal
3. Riwayat minum jamu : Disangkal
4. Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan satu orang suami dan
2 orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya BPJS.
 G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan 2-3 kali sehari dengan nasi dan lauk pauk.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Oktober 2016.
1. Keadaan umum : pasien composmentis, gizi kesan kurang
2. Tanda vital : Tekanan darah : 160 / 100 mmHg
Frekuensi napas : 18 x/menit, reguler
Nadi : Frekuensi 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal
Heart rate : 80 x/menit, pulsus defisit (-)
Suhu : 36,50C per axiller
3. Status Gizi : BB 62 kg
TB 155 cm
BMI 62/(1,55)2= 25,83 kg/m2 kesan berat badan overweight.
Lingkar perut 90 cm
Lingkar pinggang 92 cm
Lingkar panggul 94 cm
4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N),
kulit kering (-), hematoma di tangan (-).
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-),
oedem (+)
7. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)
8. Telinga: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung : Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),
 fungsi pembau baik
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir
kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi
(-), luka pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-),
tonsil (T1/T1).
11. Leher : JVP (R+3 cmH2O); trakea di tengah, simetris;
pembesaran limfonodi (-)
12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus
pectoralis (-/-), spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksila (-), rambut ketiak rontok (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS
Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V 2 cm lateral linea media clavicularis
sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 80 x/menit, bising
(-), gallop (-).

Pulmo
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak melebar
 Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri
Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi Kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC V
Sonor, batas absolut paru hepar SIC VI
Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.
Auskultas Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
i wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-) di basal
paru, ronki basah halus (+)

13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, distensi (+) , venektasi (-), sikatrik
(-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liver span 10 cm, pekak alih (+), pekak sisi (+), puddle
sign (-), area troube timpani
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), murphy sign
(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
14. Punggung : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
15. Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak membesar
17. Ekstremitas :

- Akral
- + + dingin Oedema
- - + +
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan 31/3 2/4 7/4 Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
7.2 7.9 9.4 Lk : 13.5-18.00
Hb gr/dl
Pr : 12.0-16.0
22 24 29 Lk : 40-54
Hct %
Pr: 38-47
Jumlah Eritrosit 2.61 2.86 3.22 Lk : 4.6-6.2
106/ul
Pr : 4.2-5.4
3
Jumlah Leukosit 11.0 7.3 19.5 10 /ul 4.5-11
Jumlah Trombosit 213 328 548 103/ul 150-440
Gol darah A
Index Eritrost
MCV 84.2 /um 80.0-96.0
MCH 27.5 Pg 28.0-33.0
MCHC 32.7 g/dl 33.0-36.0
RDW 14.1 % 11.6-14.1
HDW 3.0 g/dl 2.2-3.2
MPV 7.0 Fl 7.2-11.1
PDW 60 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 1.10 % 0.00-4.00
Basofil 0.10 % 0.00-2.00
Netrofil 73.40 % 55.00-80.00
Limfosit 14.60 % 22.00-44.00
Monosit 10.80 % 0.00-2.00
LUC 3.60 % -
Retikulosit 1.02 % 0.50-1.50
Kimia Klinik
Albumin 2.9 g/dl 3.5-5.2
Asam urat 7.5 mg/dl 2.4-6.1
hs-CRP 10.14 mg/dl <2.8
Besi (SI) 26 ug/dl 33-102
TIBC 148 ug/dl 228-428
Saturasi Transferin 18 % 15-45
Elektrolit
mmol/L 136-146
Na 141 140
mmol/L 3.7-5.4
K 2.7 2.9
mmol/L 1.17-1.29
Ca ion 0.85 0.92
Kreatinin 2.52 1,5 mg/dL 0.6-1.1
Ureum 37 86 mg/dL <50
Kolesterol total 158 mg /dL 50-200
HDL Kolesterol 46 mg /dL 34-87
LDL Kolesterol 119 mg /dL 79-186
Trigliserid 168 mg /dL <150
Kimia Urin
Berat jenis 1.005 1.015-1.025
pH 5.0 4.5-8.0
Leukosit 500 /uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein 75 mg/dL Negatif
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Eritrosit 250 /uL Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 72.6 /uL 0-8.7
Eritrosit 13 /LPB 0-5
Leukosit 1431.4 /uL 0-7.4
Leukosit 258 /LPB 0-12
Epitel Squamous 1-3 /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel Bulat 1-2 /LPB Negatif
Silinder
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated 3-5 /LPK Negatif
Leukosit 1-3 /LPK Negatif
Bakteri 124.1 /uL 0.0-2150.0
Small Round cell 5.3 /uL 0
Sperma 0.0 /uL 0
Konduktivitas 5.4 mg/cm 3-32.0
Lain-lain Protein Esbach 0.3 g/24 jam (N: 0.0-0.2)

2. Pemeriksaan USG Abdomen

 Hepar, VF, pancreas, lien, VU, uterus normal
Ascites (-)
Efusi pleura (-)
Ren ukuran normal, echo sedikit meningkat, batas korteks dan medula tegas,
SPC tidak melebar, batu (-)
Kesan: Insufisiensi ginjal

3. Pemeriksaan Ro Thorax PA
Cor: membesar dengan CTR > 50%
Pulmo: Tidak tampak infiltrate
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Kesan: Kardiomegali

4.Pemeriksaan EKG
R V5 + S V1 = 38 kotak kecil
Kesan: Pembesaran ventrikel kiri

V. RESUME
Seorang wanita usia 39 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang berkurang
dengan istirahat. Pasien mengeluhkan tubuh yang bengkak di wajah, perut, tangan,
dan kaki, bengkak ini semakin tampak setelah melakukan aktivitas, pasien juga
mengeluhkan adanya batuk yang tidak berdahak. Pasien mengeluhkan juga adanya
anyang-anyangen,nyeri, dan terasa panas saat BAK. Pasien juga menyatakan bahwa
BAB nya sedikit, hanya sekitar gelas belimbing. Pasien ini mengakui sudah lama
menderita darah tinggi tapi tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, HR 80 x/menit,
RR 18 x/menit, suhu 36,5 C. Pemeriksaan leher didapatkan JVP R+3 cm dan pada
pemeriksaan jantung ditemukan jantung kesan melebar ke caudolateral.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 31 Maret didapatkan Hb: 7.2 mg/dl; Hct: 22%;
AE: 2.61x106/uL; kreatinin: 2,52 mg/dL; dan ureum: 37 mg/dL.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 April didapatkan Hb: 7.9 mg/dl; AE:
2.86x106/uL; MCH: 27,5 Pg; MCHC: 32,7; MPV: 7,0; Hitung jenis limfosit: 14.60%;
Hitung jenis monosit: 10,80%; albumin: 2,9 g/dL; asam urat: 7.5 mg/dl; K: 2.7
mmol/L; Ca ion: 0.85 mmol/L; BJ urin: 1,005; leukosit: 500/uL; protein urin: 75
mg/dL; eritrosit urin: 250/ uL; mikroskopis eritrosit: 72,6/uL; eritrosit 13/LPB,
mikroskopis leukosit: 1431,4/uL; leukosit 258/LPB; epitel squamous: 1-3/LPB; epitel
bulat: 1-2/LPB; granulated: 3-5/LPK; leukosit: 1-3/LPK; small round cell: 5,3/uL;
protein esbach: 0,3 g/24 jam.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 7 April didapatkan Hb: 9.4 mg/dl; AE:
3,22x106/uL; AL: 19,5; K: 2.9 mmol/L; Ca ion: 0.92 mmol/L; ureum: 86 mg/dl;
kreatinin: 1.5 mg/dl; trigliserid: 168 mg/dL.
Pada pemeriksaan USG Abdomen kesan insufisiensi ginjal. Ro Thorax PA kesan
kardiomegali.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas
2. Batuk tidak berdahak
3. Pusing cekot-cekot, leher cengeng
4. Lemas
5. Bengkak wajah, perut, dan ekstremitas
6. BAK terasa panas dan nyeri
7. BAK sedikit
8. Anyang- anyangen
9. Riwayat tekanan darah tinggi sejak 14 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik
10. Peningkatan tekanan darah
11. Konjungtiva pucat
 12. Peningkatan JVP dan jantung kesan melebar ke caudolateral
13. Ronki basah halus
14. DP > DD, terdapat distensi
15. Pekak alih dan pekak sisi

Pemeriksaan Penunjang
16. Penurunan Hb dan AE
17. Peningkatan jumlah leukosit
18. Penurunan MCH, MCHC, MPV
19. Peningkatan jumlah netrofil dan limfosit
20. Peningkatan ureum dan kreatinin
21. Peningkatan natrium
22. Penurunan kalium
23. Penurunan kalsium
24. Peningkatan trigliserid
25. Penurunan berat jenis urin
26. Peningkatan leukosit dan eritrosit urin
27. Peningkatan protein urin
28. Peningkatan eritrosit, leukosit, epitel quamous, epitel bulat, silinder granuler
29. Peningkatan asam urat
30. USG ditemukan insufisiensi ginjal
31. Ro Thorax AP ditemukan kardiomegali