PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama :Ny. S Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 71 tahun Pendidikan : SMA
Alamat : Surabaya Tanggal MRS : 06 Mei 2017 pukul 08.00
Problem Initial Planning
Summary of database Clue and cue
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.S , 71 tahun
KU : Sesak nafas Ny. S, 71 1.PJK - Echokardi - MRS - vital sign - mengedukasi
RPS : tahun 2. Gagal ografi Terapi di UGD - EKG kepada pasien
- Sesak nafas dirasakan Dyspnea on jantung - O2 2-4 L - Keluhan tentang penyakit
sudah 2 hari ini, berat effort 3. Unstable - Inf.PZ 200 cc/30 Pasien yang dialami, dan
sejak tadi pagi dan Orthopnea Angina mnt. - Gula darah terapi yang akan
memberat 1 jam sebelum Chest pain 4. RBBB - D40% (25cc) bolus - Output urin diberikan
MRS Palpitasi 5. fungsional 2 flacon - mengedukasi
- Sesak nafas hilang timbul Malaise 3.Hipoglike klas 4 Terapi lanjutan di pasien tentang
tetapi terasa sesak apa mi -GDA ruangan prognosis
Nausea
bila dipakai aktivitas -GD2PP - Vascon pump 25- penyakit
- Sesak nafas akan terasa -HbA1c 200mg/jam - menjelaskan efek
Ronkhi (+)
apabila dipakai tidur - Amiodaron 1 mg samping obat
stengah
terlentang - Bisoprolol 5 mg yang diberikan
lapang paru
- Sesak akan berkurang 3. sindroma - Lansoprazole 1 - memberitahu
dextra
kalau dipaki tidur duduk coroner amp 1x1 pasien untuk
sinistra
- Pasien mengeluhkan akut 2.Hipoglikemi - Alprazolam 0,5 mg mengubah
dada terasa ampek dan 0-0-1 lifestyle.
JVP +3
terasa berdebar-debar - Sucralfat syr 2x1
CKMB 37
- Pasien juga bilang kalau
GDA stik 68
nafsu makan menurun
- Pasien juga mengatakan PCO2 : 26,9
bahwa saat beraktivitas PO2 : 72.1
mudah lelah
EKG : Right
- Keluhan lain :Mual (+) , bundle
panas(-), Muntah(-) branch blok,
,Pusing(-) ekstremitas SVT,PVC
edema (-)
RPD: DM(-), HT(-) Stroke
(-) ,Alergi (-)
RPK : Hipertensi (- ), DM (-)
RPSos : Seorang ibu rumah
tangga, suka makan nasi
padang dan suka makan
goreng gorengan dan juga
tidak pernah berolahrga.
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak lemah, compos
mentis, GCS: E4 V5 M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 116/82
mmHg, N: 86x/menit, RR : 24
x/menit, T : 36,7 C
Status generalis :
Kepala / Leher : A-/I-/C-/D+,
JVP meningkat +3,
pembesaan KGB(-)
Thorax /Jantung :
I : bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada
simetris, tidak tampak iktus
P : iktus kuat angkat, P : batas
atas ICS III sinistra sternal
line, batas kanan jantung ICS
V parasternal, batas kiri
jantung ICS V sinistra anterior
axilar line,
A : Cor : s1 s2 tunggal,
murmur (-), Gallop (-),
Pulmo : ves +| Ves + ronchi
basal kanan (+), wheezing (-) ,
Abdomen :
I : bentuk normal, asites (-)
A : Bising usus dbn.
P : nyeri (-), supel, hepar /lien
tidak teraba (dbn), hepato
jugular reflux
P: dbn
Ekstremitas : edema - , akral
hangat, kering, merah

Pemeriksaan Laboratorium

GDA stik : 68 mg/dl

BUN : 50 mg/dl
Kalium : 5,4 mmol/L
Kreatinin : 1,3
CKMB : 37
PCO2 : 26,9
PO2 : 72.1

Pemeriksaan EKG :
Right bundle branch blok