Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. M Suami : Tn. R

Usia : 25 tahun Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : waitress Pekerjaan : Waitress
Tanggal MRS : 27 Januari 2018
Alamat : Jemur wonosari

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Ny. M, 25 th Ny. M, 25 thn G1 P0000 UK G1 P0000 UK -  Persiapkan - Observa - Memberitahuka
KU : Kenceng-kenceng - Kenceng-kenceng 37-38mgg 37- persalinan si n kepada ibu
RPS : kenceng-kenceng - Keluar darah 38mgg/T/H/I CHPB dan keluarga
sejak jam 08.00 pagi. keluar segar U/Let.kep/inp - Keluhan mengenai
darah dari jalan lahir (+) - HPHT: 10 – 5 – artu kala 1 keadaan
pasien
fase aktif/ kehamilan ibu
darah seperti darah segar, 2017 - TTV
UPD N/ TBJ - Memberitahuka
Pusing (-), mual (-), muntah - TP : 14 – 02 – 2635gram n kepada ibu
(-), nyeri saat berhubungan 2018 dan keluarga
(-) - UK : 37-38 mgg bahwa sudah
RPD : Pemeriksaan pembukaan 6
DM (-), HT (-), Asma (-), Obstetri : dan akan di
Alergi (-) I = tampak gravida persiapkan
RPK : HT(-), DM (-), (+), striae persalinan
Asma (-), Alergi (-) gravidarum (-), - Menjelaskan
RPSos : linea nigra (+), tentang kondisi
Palpasi: janin kepada
Pasien adalah seorang
 Leopold I 
pekerja swasta, minum ibu dan
teraba bokong,
jamu-jamuan (-), TFU 29 cm keluarga
konsumsi alkohol (-) - Menjelaskan
 Leopold II 
RHaid : teraba tahanan kepada ibu dan
Menarche : 14 tahun memanjang di keluarga
Siklus : ± 28 hari, kanan, DJJ kemungkinan
teratur 145x/m bayi nya akan
Lama : 7 hari  Leopold III  dirawat secara
Dismenorhea : (+) kepala Belum internsif karena
- HPHT: 10 – 5 – 2017 masuk PAP
usia yang
- TP : 14 – 02 – 2018  Leopold IV 
Konvergen belum cukup
UK : 37-38 mgg
R. Perkawinan : TBJ 1860gram bulan.
Menikah : 1 kali Pemeriksaan
Lama : 1 tahun dalam :
Pembukaan :6
Riwayat Kehamilan dan cm
Persalinan Ef
1. Hamil ini fisem
ent
Riwayat ANC : - :
50 %
Riwayat KB Pr
- esent
asi
Pemeriksaan Fisik: :
BB : 55 kg kepal
TB : 150 cm a
KU : cukup D
Kesadaran : cm enom
GCS : 4-5-6 inato
Vital Sign r :-
H
TD 120/80 mmHg; N
odge
88x/menit; RR 20x/menit;
temp 36,4ºC
:I
Head to toe : Se
Kepala/Leher : laput
a/i/c/d -/-/-/- ketub
an : -
Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
normal
P : sonor/sonor
A : ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
I : perut membesar (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

Extremitas :
Akral hangat kering
merah
Edema (-)
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri :
I = tampak gravida (+),
striae gravidarum (-), linea
nigra (+),
Palpasi:
 Leopold I  teraba
bokong, TFU 29 cm
 Leopold II  teraba
tahanan memanjang di
kanan, DJJ 145x/m
 Leopold III  kepala
Belum masuk PAP
 Leopold IV 
Konvergen
TBJ 1860gram
Pemeriksaan dalam :
Pembukaan : 6 cm
Effisement
: 50
%
Presentasi
:
kepala
Denominato
r :-
Hodge
:I
 Selaput
ketuban : -
UPD : N