Anda di halaman 1dari 15

MORNING

REPORT
2 7 N OV E M B E R 2 0 1 7

1
IDENTITAS

• Nama : Ny. L • Pekerjaan istri : IRT


• Nama Suami : Tn. K • Pekerjaan suami : Wiraswasta
• Usiaistri : 40 Tahun • Alamat : Kalibokor
• Usia suami : 45Tahun • No. Ruangan :VK – JKN
• Pendidikan istri : SMA
• Pendidikan suami : SMA • Tanggal MRS :27/11/2017.

• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• KU : Menstruasi Banyak
• RPS :
• pasien datang dengan keluhan menstruasi banyak. Menstruasi sejak 4 hari
yll. Menstruasi keluar banyak, ganti pembalut/2jam, 2 lembar pembalut
biasa dan selalu penuh, pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah
dan nyeri pinggang. Nyeri dirasakan sejak pertama kali menstruasi. Mual (-
), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.

3
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• DM (-), Hipertensi (-), Alergi


•Hipertensi : disangkal
obat/makanan (-) Anemia (-), pernah
•Diabetes mellitus : disangkal
seperti ini dan operasi myoma •Asma : disangkal
tahun 2012 •Alergi : disangkal

4
Riwayat Penyakit Sosial
• Makan dan minum dbn, minum jamu (-), minum kopi (-), minum soda (-
), minum alkohol (-)
Riwayat Haid
• Menarche : 11 tahun Riw. Kehamilan & Persalinan :
• Siklus : 21 Hari, Teratur 1. Abortus
• Lama : 7 Hari
2. Abortus
3. ♂/aterm/spt B/ bidan/3300g/13th
• Dismenorhea : +
• HPHT : 24/11/2017

Riwayat KB : -

Riw. Perkawinan :
Menikah 1 kali
Lama menikah 20 tahun

6
PEMERIKSAAN UMUM

• Pemeriksaan Fisik: RR 20x/menit;


TB : 158 cm Temp 36ºC
BB : 50 kg
KU : baik
Kesadaran : 4,5,6

• Vital Sign:
Tensi 110/80 mmHg;
Nadi 78x/menit;
7
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher : Abdomen :
• I : a/i/c/d +/-/-/- , konjungtiva anemis +/+ I : flat, bekas sc (-)
Tonsil hiperemi (-); Faring hiperemi (-), P : nyeri tekan (+) suprasympisis
mata cowong (-), bibir kering (-), Lidah P : Timpani
kotor, nyeri tekan (-), hiperemi (-), A: BU + (N)
Pembesaran KGB (-), JVP dbn
Extrimitas :
Akral Hangat , Edema -, CRT < 2dt.
Thorax :
• I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis
tidak tampak, pergerakan dinding dada
simetris.
• P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
• P : Sonor/sonor, batas jantung N
• A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1
S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
8
PEMERIKSAAN VT
GYNEKOLOGI
• Pemeriksaan Dalam :
• Vulva : massa (-), flek perdarahan (+)
• Vagina : Hiperemi (-), massa (-), perdarahan (+) tidak aktif
• Portio : terbuka, teraba licin
• CU : massa (+)
• Adnexa kiri : massa (-), nyeri (-)
• Adnexa kanan : Massa (-), nyeri (-)
• CD : massa (-), nyeri (-)
• Inspekulo : dinding vagina dbn, massa (-), flek perdarahan (+)

RESUME
• Pasien datang dengan keluhan menstruasi banyak. Menstruasi sejak 4
hari yll. Menstruasi keluar banyak, ganti pembalut/2jam, 2 lembar
pembalut biasa dan selalu penuh, pasien juga mengeluhkan nyeri perut
bagian bawah dan nyeri pinggang. Nyeri dirasakan sejak pertama kali
menstruasi. Mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal.
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU dan tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan generalis umum dalam batas normal.
Pemeriksaan Ginekologi Vulva : massa (-), flek perdarahan (+)
• Vagina : Hiperemi (-), massa (-), perdarahan (+) tidak aktif
• Portio : terbuka, teraba licin
• CU : massa (+)
• Adnexa kiri : massa (-), nyeri (-)
• Adnexa kanan : Massa (-), nyeri (-)
• CD : massa (-), nyeri (-)
• Inspekulo : dinding vagina dbn, massa (-), flek perdarahan (+)
10
ASSESMENT
AUB e.c susp. Myoma uteri + S. Anemia Defisiensi Besi
PLANNING
Diagnostik: - DL, USG, hapusan darah tepi, serum iron, TIBC
Terapi :
• MRS
• - Infus RL1500cc/24jam 21tpm
• - Transfusi (bila HB < 7.5)
• - EEK 2.5mg oral tiap 6 jam
• - prometasin 25mg oral
• -Asam traneksamat 3x 1 gram
• Tablet Fe 1 x 1
• - Konsul Sp.OG untuk miomektomi jika perdarahan tidak berhenti
MONITORING

• Vital sign
• - Perdarahan
• - Nyeri perut
• - DL serial
PLANNING

Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa yang diderita pasien saat ini adalah
perdarahan rahim abnormal.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa perlu dilakukan pemeriksaan tambahan
untuk melihat penyebab perdarahannya berupa USG
• Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa akan dilakukan pemeriksaan darah lengkap
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya terapi yang diberikan dan kemungkinan
transfusi darah bila Hb <7.5
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya jika setelah terapi belum membaik maka akan
segera dikonsulkan ke Sp.OG
TERIMA KASIH......

15