R S U

HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi :
Diabetes mellitus :
Asma :
Alergi :
Lain-lain :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi :
Diabetes mellitus :
Asma :
Alergi :
Lain – lain :
5. Riwayat Haid
Menarche :
Siklus : hari, teratur /tidak teratur
Lama : hari
Dismenorhea :
HPHT (hari pertama haid terakhir) :
TP (taksiran partus) :
 R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117

Umur kehamilan : minggu

6. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali
Lama menikah : tahun
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1.
2.
8. Riwayat ANC

9. Riwayat KB

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. PemeriksaanUmum
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Keadaan umum :
A/I/C/D : / / /
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x / menit
Suhu (Rectal) : °c
RR : x / menit

Status Generalis
Kepala : Oedem kelopak mata/
Konjunctiva anemis/
Sclera icterus /
Leher :
Thorax : Bentuk , gerak
Pulmo : Suara nafas, Ronchi / , Wheezing /
Cor : S1S2 , murmur ( ), gallop ( )
Abdomen : I =
P=
P=
A=
Ekstremitas : akral …….. oedem
 R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117

2. Pemeriksaan Khusus Obstetri

Inspeksi :

Palpasi
Palpasi Leopold :
Leopold I :
Leoplod II :
Leopold III :
Leopold IV :

Auskultasi
DJJ : x/menit

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher):

Pembukaan : cm
Effisement : %
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Selaput ketuban :
Teraba bagian kecil :

UPD ( ukuran panggul dalam ) :

Promontorium :
Linea Inominata :
Spina Ischiadica :
Sacrum :
Arcus Pubis :
Mobilitas os Cocygeus :

IV. PemeriksaanPenunjang
1. Lab. Rutin

2. Lab. Khusus
 R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117

3. USG / NST

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS KEHAMILAN

VII. RENCANA TATALAKSANA / TINDAKAN :

a. Diagnosa:

b. Terapi :

c. Monitoring :

d. Edukasi :

VII. PROGNOSA
 R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117