MORNING

REPORT
06 DESEMBER 2017

1
 IDENTITAS
Nama : Ny. D
Usia : 24 Tahun
Alamat : Jl. Mejoyo gg III/22
Pekerjaan : IRT
No. Ruangan : VK
Tanggal MRS : 05 Desember 2017
13.20 WIB

Nama Suami : Tn. N

Usia : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
• KU : Kenceng – kenceng
• RPS :
Pasien datang ke VK RSU Haji Surabaya dengan keluhan kenceng-
kenceng sejak jam 02.00 sampai jam 05.00 pagi. Kenceng-kenceng
hilang timbul sebanyak 6x. Lalu pasien ke RS Haji pukul 13.20 siang.
Pasien tidak mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir. Keluar lendir
(+), pusing (-), sakit kepala (-), kejang (-), lemas badan (-), kaki bengkak
(-). BAB dan BAK dbn.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi : disangkal
•Hipertensi : disangkal
• DM : disangkal •Diabetes mellitus : disangkal
• Asma : disangkal •Asma : disangkal
•Alergi : disangkal
• Alergi : disangkal
• Maag / gastritis : disangkal
• Lain – lain : Miopia

4
Riwayat Penyakit Sosial
• Makan dan minum dbn, minum jamu (-), minum kopi (-), minum soda
(-), minum alkohol (-)
 Riwayat Haid
• Menarche : 12 tahun Riw. Kehamilan & Persalinan :
• Siklus : ± 28 hari, teratur 1. Abortus
• Lama : 5-7 hari 2. Hamil ini
• Banyak Darah: sehari 2x ganti
pembalut
• Dismenorhea : (+)
• Fluor albus : tidak
• HPHT : 09– 03 –
2017
Riwayat KB : (-)
• TP : 16 – 12 – 2017
• UK : 38-39 minggu Riwayat ANC :
6x di bidan
6x didokter

Riw. Perkawinan :
Menikah : 1 Kali
Lama : 1 tahun

6
PEMERIKSAAN UMUM
• Pemeriksaan Fisik:
TB : 148 cm
BB : 46 kg
IMT : 21
KU : cukup
Kesadaran : compos
mentis, GCS : 4-5-6
Vital Sign :
Tensi 110/80 mmHg
Nadi 84x/menit
RR 20x/menit
Temp 36.3ºC

7
 PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe Abdomen :
Kepala/Leher : I : tampak gravida (+), linea alba (+),
striae (+), bekas sc (-)
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring hiperemi (-),
Lidah kotor (-), nyeri tekan (-), hiperemi (-), Pembesaran
A : BU (+) N
KGB (-), JVP dbn P : nyeri tekan (+) suprasympisis
P : Timpani
Thorax :
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis tidak tampak,
pergerakan dinding dada simetris. Extremitas :
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V tidak kuat Akral hangat kering merah
angkat Edema (-)
CRT < 2 detik
P : Sonor/sonor, batas jantung N, peranjakan naik 1-2
Spoon nail (-)
ICS
Ulkus (-)
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1 S2 tunggal, eritema palmaris (-)
murmur (-), gallop (-)
Extrimitas :
Akral hangat merah, Edema (-), CRT < 2 detik, ikterik (-),
Spoon nail (-), Ulkus (-), eritema palmaris (-).
8
PEMERIKSAAN OBSTETRI
I = perut membesar, cembung, simetris, striae gravidarum (+), Linea alba (+)
P = nyeri tekan suprasymphisis (+), his tidak adekuat
• Leopold I : TFU 31 cm, teraba bagian besar janin, kurang bulat, kurang melenting, lunak kesan
bokong. His 10.2.20
• Leopold II : teraba tahanan memanjang di kanan, kesan Punggung di kanan, DJJ 136 x/m
• Leopold III : teraba bagian besar janin, bulat, keras, melenting kesan kepala, sudah masuk PAP
• Leopold IV : divergen, 5/5
Pemeriksaan dalam :
• Pembukaan : 2 cm
• Effisement : 25 %
• Presentasi : kepala
• Denominator :-
• Hodge :I
• ketuban :+
UPD
• Promontorium : tidak teraba
• Linea inominata : < 2/3
• Spina Ischiadica : > 10 cm
• Sacrum : cekung
• Arcus pubis : > 90o
Pmx mata :
VOD S-5.5 C-0.50
VOS S- 5.5 C-0.75

Lab :
Hb 9,1 g/dl
HCT 28.4 %
RESUME
– Ny.D, 24 th Kenceng – kenceng sejak jam 02.00 sampai jam 05.00 pagi,
hilang timbul sebanyak 6x.Keluar darah dari jalan lahir (-), Keluar lendir
(+). Riw. Miopia (+) VOD S-5.5 C-0.50/VOS S-5.5 C-0.75
– Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU dan tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan generalis umum dalam batas normal. VT Obs
Pembukaan 2 cm; Effisement 25 %; Presentasi kepala; Denominator (-);
Hodge I; Selaput ketuban (+)

11
ASSESMENT
G2 P0010 UK 38-39 mgg/T/H/IU/kepala/kala I fase
laten/UPD normal/TBJ 2945gr/KEK+miopia+anemia
PLANNING
Diagnostik :
- NST
- TIBC
- SI
Terapi :
• MRS
• Infus RL 500 cc 14 tpm
• Konsul SpOG pro SC
Monitoring :
• Keluhan pasien
• TTV
• DJJ
• Perdarahan
PLANNING
Edukasi :
 Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai kondisi kehamilan ibu
 Memberitahukan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
 Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan operasi dan resikonya
 Konsultasi KB
TERIMA KASIH......

15