Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Ny. E Suami : Tn. B

Usia : 45 tahun Usia : 47 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 19 Januari 2018
Alamat : Dukuh setro 4A/61

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Ny. E, 45 th Ny. E, 45 thn AUB  AUB ec Susp.  USG  Asam - Vital - Menjelaskan
KU : Keluar darah dari jalan - Perdarahan Polip uterus  Biopsy traneksamat 3x sign kepada
lahir pervaginam Histo PA 500 mg - Perdara pasien dan
RPS : keluar darah dari jalan - Perdarahan  - Mefenamic han keluarganya
lahir sejak 23/12/2017, darah sejak 1 bulan Acid 3x500 mg - Keluhan bahwa yang
seperti darah segar, 2 yang lalu  - Konsul Sp.OG pasien diderita
minggu awal banyak hingga - Keluar darah untuk kuretase pasien saat
sekarang, keluar flek-flek segar ini adalah
sedikit, bulan juni pernah - Nyeri saat perdarahan
seperti ini tapi setelah diberi berhubungan (-) rahim
obat berhenti, (obat - Fluor albus : abnormal.
hormonal), pasien (+) - Menjelaskan
mengeluhkan keputihan dan - HPHT: 23 – 12 kepada
– 2017 pasien dan
gatal, warna seperti keju,
- pil KB 2 bulan keluarganya
kadang putih susu dan sterilisasi 5 tahun
kental. Pusing (-), mual (-), bahwa perlu
yll
muntah (-), nyeri saat dilakukan
- Pemeriksaan
berhubungan (-) pemeriksaan
Dalam :
RPD : tambahan
Externa :
DM (-), HT (-), Asma (-), yaitu biopsi
I : hiperemis (-),
Alergi (-) riwayat untuk melihat
pembesaran
pengobatan asam apakah ada
kelenjar (-),
tranexamat keganasan
darah (+)
RPK : - Menjelaskan
mengalir
Ibu (+) HT, Ibu (+) DM, tentang terapi
P : nyeri tekan
Asma (-), Alergi (-) yang
(-)
RPSos : diberikan
Interna :
Pasien adalah seorang - Menjelaskan
Inspeculo :
pekerja swasta, minum Vagina : rugae kepada
jamu-jamuan (-), (+), flek pasien dan
konsumsi alkohol (-) perdarahan (+), keluarganya
RHaid : massa (-) bahwa pasien
Menarche : 14 tahun Portio : mukosa akan
Siklus : ± 28 hari, licin, tidak ada dikonsulkan
tidak teratur 3 bulan gambaran ke Sp.OG
terakhir berdungkul- untuk
Lama : 7 hari dungkul tindakan
Dismenorhea : - VT gyn : selajutnya
Fluor albus : (+) VT gyn : fluxus -
HPHT : 23 – 12 – 2017 (+), discharge
(-), portio teraba
R. Perkawinan : licin tertutup,
Menikah : 1 kali nyeri goyang (-),
Lama : 20 tahun rugae (+), uterus
ukuran normal,
Riwayat Kehamilan dan posisi anterflexi,
Persalinan permukaan licin,
1. Perempuan/aterm/bidan/s massa
pt B/ 2600 gram/18 thn (-)konsistensi
2. Perempuan/aterm/bidan/s
kenyal dan
pt B/3300 gram/ 14
tahun mobile. Adnexa
3. Laki-laki/aterm/sc/ 2800 D/S massa (-),
gram/ 5 thn nyeri (-). Cavum
Douglas tidak
teraba.
Riwayat KB -
- pil KB 2 bulan sterilisasi 5
tahun yll

Pemeriksaan Fisik:
BB : 55 kg
TB : 145 cm
KU : cukup
Kesadaran : cm
GCS : 4-5-6
Vital Sign
TD 110/70 mmHg; N
80x/menit; RR 20x/menit;
temp 36,5ºC

Head to toe :
Kepala/Leher :
a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
normal
P : sonor/sonor
A : ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : perut membesar (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

Extremitas :
Akral hangat kering
merah
Edema (-)
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri :
I = tampak gravida (+),
striae gravidarum (+), linea
nigra (+), BSC (+)
Pemeriksaan Dalam :

Externa :
I : hiperemis (-),
pembesaran kelenjar (-),
darah (+) mengalir
P : nyeri tekan (-)
Interna :
Inspeculo :
Vagina : rugae (+), flek
perdarahan (+), massa (-)
Portio : mukosa licin,
tidak ada gambaran
berdungkul-dungkul
VT gyn :
VT gyn : fluxus (+),
discharge (-), portio teraba
licin tertutup, nyeri
goyang (-), rugae (+),
uterus ukuran normal,
posisi anterflexi,
permukaan licin, massa
(-)konsistensi kenyal dan
mobile. Adnexa D/S
massa (-), nyeri (-).
Cavum Douglas tidak
teraba.