Perbandingan Antara Pemberian Ondansentron 4 Mg Sebelum dan Sesudah Tinda

kan Anestesi Pada Pasien PS 1 dan PS 2 Operasi Orthopedi Terhadap Insidensi

Post Operative Nausea Vomiting (PONV)

Oleh:
Kelompok A-27

SMF ILMU ANESTESI

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
Pendahuluan
Post Operative nausea vomiting (PONV) adalah perasaan mual-muntah yang
dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan pembedahan
 Mual muntah adalah efek samping yang sering ditemukan setelah tindakan
operasi dan anestesi  ketidaknyamanan
 Obat paling populer dan direkomendasikan untuk antiemetik terapi adalah
golongan antagonis reseptor 5-HT3  menghambat serotonin dalam SSP dan
Saluran gastrointestinal yang dapat mencegah terjadinya mual muntah pasca
operasi.
 Rumusan Masalah

Bagaimana perbedaan skala mual muntah pasca bedah dengan pemberian ondansentron
4 mg sebelum dan sesudah tindakan anestesi, dan tanpa pemberian ondansentron pada
operasi orthopedi ?
 Tujuan Penelitian

1. Mengetahui skala mual muntah pasca bedah dengan pemberian ondansentron 4mg
sebelum tindakan anestesi pada pasien PS 1 dan PS 2 operasi orthopedi.
2. Mengetahui skala mual muntah pasca bedah dengan pemberian ondansentron 4mg
setelah tindakan anestesi pada pasien PS 1 dan PS 2 operasi orthopedi.
3. Mengetahui skala mual muntah pasca bedah tanpa pemberian ondansentron 4mg pada
pasien PS 1 dan PS 2 operasi orthopedi
 Tinjauan Pustaka
Definisi Post Operative Nausea Vomiting (PONV) :

Mual adalah rasa tidak nyaman di perut bagian atas. Muntah adalah dorongan
dari dalam perut yang tidak disadari dan pengeluarannya melalui esofagus sa
mpai ke mulut  Salah satu efek samping yang sering terjadi setelah tindakan
anestesi adalah mual dan muntah
 Umur : infant (5%), anak di bawah 5 tahun (25%), anak 6-16 tahun (42-51%) dan
dewasa (14-40%)

Jenis kelamin : wanita dewasa 3 kali lebih berisiko dibanding laki-laki

Obesitas : BMI > 30 menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal yang

disebabkan karena adanya refluks esofagus yang dapat menyebabkan PONV.

Faktor Merokok : kejadian PONV lebih berisiko pada pasien yang tidak merokok.

Kelainan metabolik (diabetes militus) : akibat waktu penundaan pengosongan

Pasien
lambung dapat menyebabkan terjadinya PONV.

Riwayat mual dan muntah sebelumnya : pasien dengan riwayat PONV sebelumnya
memiliki potensi yang lebih baik terhadap kejadian mual dan muntah.

Kecemasan : akibat pasien cemas tanpa disadari udara dapat masuk sehingga
dapat menyebabkan distensi lambung yang dapat mengakibatkan PONV.
 Operasi mata

Operasi tht

Faktor Operasi gigi

Operasi payudara

Prosedur Operasi laparoskopi

Operasi strabismus
 Premedikasi

Faktor Obat anestesi inhalasi

Obat anestesi intravena

Anestesi Regional anestesi

Nyeri pasca operasi

Apfel score
 Angka kejadian dari Post Operative Nausea and Vomiting
(PONV) masih berkisar 25-30%  sistem skoring telah di
usulkan untuk memprediksi PONV dalam 24 jam post-op
erasi

Apfel score terdiri dari 4 faktor :

 Perempuan
 tidak merokok
 post-operasi dengan opioid
 riwayat PONV atau motion sickness.
 Mekanisme PONV

 Stimulasi langsung saluran cerna misalnya pemakaian N2O

Akibat gangguan peristaltik dan pelintasan lambung akan menyebabkan terjadinya dispepsi dan
mual. Apabila gangguan menghebat, melalui saraf vagus dapat merangsang terjadinya muntah

 Stimulasi tidak langsung pada CTZ

Obat-obat anestesi inhalasi dan opioid merangsang pusat muntah secara tidak langsung melalui kem
oreseptor ini

 Stimulasi tidak langsung melalui korteks serebri yang lebih tinggi disebabkan oleh : perasaan
cemas, takut, nyeri dan respon sensoris lain
 Penilaian PONV

Pang
0= tidak mual dan tidak rnuntah.
dkk 1= mual kurang dari l0 menit dan atau muntah hanya sekali, tid
Tahap awal = 2 membutuhkan pengobatan.
sampai 6 jam pasca 2= mual menetap lebih dari 10 menit dan atau muntah 2 kali d
operasi tidak membutuhkan pengobatan.

Tahap lanjut = 24 3= mual menetap lebih dari 10 menit dan atau muntah lebih d
2 kali dan membutuhkan pengobatan.
atau 48 jam pasca
4= mual muntah membandel yang tidak berespon dengan
operasi pengobatan.
Penyebab mual  mual bisa diakibatkan karena pusing, pingsan, stres,
depresi, efek samping obat (3%) dan awal kehamilan (morning sickness)
.

Penatalaksanaan mual : muntah yang berulang-ulang  dehidrasi. Rehidrasi

dengan pemberian cairan elektrolit merupakan salah satu modalitas terapi dari
dehidrasi
 Penyebab Muntah : 2) Faktor non spesifik
1) Saluran Pencernaan Gangguan dari tumor otak
Gastritis Peningkatan tekanan intrakranial akibat r
adiasi pengion
Keracunan
Gastroenteritis 3) Penyebab dalam sistem sensorik Motion
Stenosis pilorus pada bayi sickness (yang disebabkan oleh stimulasi berl
Obstruksi usus ebihan dari kanal labirin telinga)
Peritonitis ileus
Alergi makanan 4) Penyebab di otak
Kolesistitis Pendarahan otak
Pankreatitis Migrain
Tumor otak
Usus buntu
Hepatitis
5) Gangguan metabolisme
• Kadar kalsium tinggi (hiperkalsemia)
• Uremia (karena gagal ginjal)
• Insufisiensi adrenal
• Hipoglikemia
• Hiperglikemi
6) Kehamilan
• Hiperemesis
• Morning sickness
7) Reaksi obat
• Alkohol
• Opioid
• Selective serotonin reuptake inhibitor
• Obat kemoterapi
8) Penyakit (disebabkan oleh virus dan bakteri)
• Norovirus
• Flu babi
9) Faktor lain
• Orang yang merasa mual kemudian muntah dengan harapan aga
r lebih baik
• Depresi
• Kelelahan setelah olahraga berat
Fase Muntah
• Tahap awal (muntah-muntah)  Kontraksi pada perut disebabkan akibat otot perut dan
otot-otot pernafasan bersama-sama mengalami pemutaran. Pada tahap ini pasien hanya
merasakan mual dan tidak sampai fase pengeluaran muntah.

• Tahap pengeluaran  Pergeseran otot diafragma dan otot perut menyebabkan kontraksi
yang lebih kuat dan biasanya berlangsung dalam jangka waktu yang lama. Tetapi tekanan
akibat kontraksi tersebut bisa dilepaskan melalui sfingter esofagus bagian atas yang
mengalami relaksasi sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.
 Fase Muntah
• Muntah merah terang  muntah berasal dari perdarahan kerongkongan.

• Muntah merah gelap  muntah berasal dari perdarahan perut, seperti ulkus perforasi.

• Muntah kuning  muntah berasal dari cairan empedu. Katup pilorus terbuka sehingga
menyebabkan cairan empedu mengalir dari duodenum menuju ke dalam perut. Biasanya terjadi
pada orang tua.
Komplikasi
 Akibat muntah yang terus menerus 
menyebabkan pasien dehidrasi.
 Hipokalemia terjadi karena lambung
kehilangan asam (proton) dan alkalosis
metabolik terjadi karena penurunan klorida
tetapi HCO3- dan CO2 masih tinggi sehingg
a menyebabkan pH darah meningkat
Prognosis
 Pengeluaran muntah paling banyak
adalah melalui mulut, sehingga asam
lambung yang terkandung di dalam
muntah dapat merusak enamel gigi.
Efek negatif dari enzim pencernaan
juga dapat merusak gusi
Algoritma Manajemen PONV
Algoritma Profilaksis dan Terapi PONV
 Obat-obat antiemetik

 Golongan antagonis serotonin reseptor 5HT3  ondansentron, granisetron, palonosetron, tropi

setron
 Golongan antagonis dopamin  Domperidon, metoklopramid, klorpromazin dan prometazin
 Antihistamin :
Etanolamin : termasuk di dalamnya Dimenhidrinat, Difenhidramin, dan Karbinoksamin
Piperazin, meklizin dan siklizin
Fenotiazin, dalam golongan ini termasuk Prometazin dan siproheptadin
 Ondansetron
Fisiologi :
 Serotonin, 5-Hidroksi-Triptamin (5-HT) terdapat dalam jumlah yang besar pada trombosit dan
traktus gastrointestinal (sel enterochromafin dan pleksus myentericus).
 Salah satu reseptornya yang berperan dalam mekanisme terjadinya mual dan muntah adalah
5-HT3, ditemukan pada traktus gastrointestinal dan area postrema otak
Pada traktus gastrointestinal, serotonin menginduksi pembentukan asetilkolin pada pleksus
myentericus melalui reseptor 5-HT3 yang menyebabkan bertambahnya peristaltik, sedangkan peng
aruh pada sekresi lemah

Sifat Umum Ondansetron :

 Ondansetron memblok reseptor di gastrointestinal dan area postrema di CNS

 Oral : 4-8 mg/kgBB

Farmakokinetik  IV : 0,1 mg/BB sebelum operasi atau
bersamaan dengan induksi
Efek antiemetik ondansetron terjadi melalui :
 Blokade sentral pada area postrema (CTZ) dan nukleus traktus solitarius melalui kompetitif selektif di
reseptor 5-HT3.
 Memblok reseptor perifer pada ujung saraf vagus yaitu dengan menghambat ikatan serotonin dengan
reseptor pada ujung saraf vagus.

 pengobatan dengan ondansetron adalah pencegahan mual dan

muntah yang berhubungan dengan operasi dan pengobatan
Indikasi kanker dengan radioterapi dan sitostatika

 pengobatan dengan ondansetron adalah keadaan hipersensitivitas

KI dan penyakit hati
  Keluhan yang umum ditemukan ialah konstipasi. Gejala lain dapat berupa
ES sakit kepala, flushing, mengantuk, gangguan saluran cerna, nyeri dada,
susah bernapas

 digunakan untuk pencegahan mual dan muntah yang berhubungan

Penggunaan Klinik dengan operasi dan pengobatan kanker dengan radioterapi dan
sitostatika
 Ondansetron memiliki efek anti muntah yang lebih baik daripada efek anti
mualnya.
 Bila terjadi kegagalan profilaksis PONV, jangan diberikan terapi antiemetik
yang sama dengan obat profilaksis  pakai obat yang bekerja pada reseptor
yang berbeda
 Bila PONV timbul lebih dari 6 jam setelah pembedahan maka dapat diguna
kan terapi antiemetik apapun untuk profilaksis kecuali deksametason dan
skopolamin transdermal.
 Tidak ada satu obatpun atau jenis obat yang secara efektif dapat sepenuhny
a mengontrol PONV, hal ini disebabkan karena tidak ada satu obatpun yang
dapat memblok semua jalur ke arah pusat muntah
Dampak PONV

 Dampak PONV terhadap Penyembuhan Luka dan Komplikasi Lain

 Dampak Ekonomi
 BAB 4
METODE PENELITIAN

 Desain Penelitian : Jenis penelitian yang digunakan adalah analitik cross sectional berdasarkan w
aktu pemberian ondansentron 4 mg sebelum dan sesudah tindakan anestesi dan skala mual munta
h pasca bedah di Ruang Operasi RSU Haji Surabaya.

 Waktu dan Tempat Penelitian : Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Operasi RSU Haji Surabaya
selama 7 hari, yaitu 18 April 2018 sampai 25 April 2018.
Populasi dan Sampel Penelitian

 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien bedah orthopedi PS 1 dan PS 2 di ruang operasi
RSU Haji Surabaya

 Sampel Penelitian
Sampel dalam penelitian ini adalah semua pasien bedah orthopedi PS 1 dan PS 2 di ruang operasi
RSU Haji Surabaya yang diberi ondansentron 4 mg sebelum dan sesudah tindakan anestesi, dan ta
npa pemberian ondansentron yang mengalami PONV.
 Kriteria Sampel Penelitian

Kriteria Inklusi :
 Pasien bedah orthopedi dengan pemberian
ondansentron 4mg sebelum tindakan anestesi
 Pasien bedah orthopedi dengan pemberian
ondansentron 4mg sesudah tindakan anestesi Kriteria Eksklusi
 Pasien bedah orthopedi tanpa pemberian Pasien yang mengalami mual atau muntah
ondansentron 4mg sebelum dan sesudah tind sebelum tindakan anestesi
akan anestesi Pasien yang memiliki gangguan dyspepsia
 Pasien mual atau muntah, setelah tindakan syndrome
anestesi pada bedah orthopedi
Variabel Penelitian
Variabel tetap yang diamati pada penelitian ini adalah pasien bedah orthopedi PS 1 dan PS 2 di r
uang operasi Rumah Sakit Umum Haji Surabaya.

 Variabel Tergantung
Variabel tergantung yang diamati pada penelitian ini adalah skala postoperative nausea vomiting
 Variabel Bebas
Variabel bebas yang diamati pada penelitian ini adalah pemberian ondansentron 4 mg sebelum d
an sesudah tindakan anestesi.
Definisi Operasional

Definisi operasional dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

 Postoperative nausea vomiting. Menilai skala mual muntah pasca bedah dengan score
0 : Penderita tidak merasa mual dan muntah, 1 : Penderita hanya merasa mual, 2 : Penderita
mengalami muntah, 3 : Penderita mengalami mual lebih dari 30 menit atau muntah ≥ 2 kali. Skala
data ordinal.
 Pemberian ondansentron 4 mg. Untuk membandingkan pemberian ondansentron terhadap
insidensi PONV maka dikelompokkan menjadi : Pemberian ondansentron sebelum tindakan
anestesi = 1, Pemberian ondansentron sesudah tindakan anestesi = 2. Skala data nominal.
Teknik pengumpulan data
Data diperoleh dengan melakukan wawancara dan pemantauan terhadap pasien. Pengambilan dat
a dilakukan diruang operasi RSU Haji Surabaya. Data diambil mulai dari tanggal 18 April 2018 –
25 April 2018.
 BAB 5
HASIL PENELITIAN

 Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Ruang Operasi RSU Haji Surabaya selama 8 hari,
didapatkan 14 responden yang termasuk dalam penelitian dimana jumlah sampel tidak memenuhi
sampel yang dibutuhkan yaitu sebesar 30 responden.
 Hasil penelitian ini meliputi prevalensi pasien bedah orthopedi, insidensi PONV dan pemberian
Ondansentron 4 mg
Distribusi Frekuensi Sampel di Ruang Operasi RSU Haji Surabaya

Distribusi frekuensi karakteristik sampel di Ruang Operasi RSU Haji Surabaya 14 sampel, sampel
pada pasien laki-laki 11 sampel (78,6%), sampel pada pasien perempuan sebesar 3 sampel (21,4%)
. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel berikut.
Distribusi insidensi PONV berdasarkan data primer sebagai berikut.

Tabel 5.2 Insidensi PONV Pada Pasien Bedah Orthopedi

Distribusi Karakteristik Penggunaan Ondansentron 4 Mg

Berdasarkan data primer menunjukkan jumlah distribusi karakteristik penggunaan Ondansentron

4 Mg dapat dilihat pada tabel berikut :
Analisa Perbandingan Pemberian Ondansentron 4 Mg Terhadap Insidensi PONV
 BAB 6
PEMBAHASAN
Dari hasil penelitian, didapatkan sebanyak 14 pasien yang terdiri dari 11 (78,6%) pasien laki-laki dan 3
(21,4%) pasien wanita. Pernyataan ini didukung dengan penelitian yang menunjukkan bahwa pasien ya
ng melakukan pembedahan ortopedi didominasi oleh laki-laki dengan presentase 76,9% atau sebanyak
20 pasien dari total 26 pasien yang memenuhi kriteria inklusi (Wahyudiputra dkk, 2015). Penelitian lain
juga menunjukkan hasil yang sama, pasien yang melakukan pembedahan ortopedi akibat kecelakaan di
dominasi laki-laki dengan presentase 70,6% (Moesbar, 2007).

Pada penelitian ini perbandingan Pemberian Ondansentron 4 Mg Terhadap Insidensi PONV, pada
pasien sebelum tindakan operasi sebesar 7,1%, sesudah tindakan sebesar 28, 6% dan tanpa pemberian
ondansetron sebesar 64,3 %. Menurut Effendi, 2016  insiden PONV setelah pemberian ondansentron
pada kelompok saat sebelum operasi (0%),
Berdasarkan literatur, pasien dengan jenis kelamin wanita akan mengalami kejadian PONV 2-4 k
ali lebih mungkin dibandingkan dengan pasien dengan jenis kelamin laki-laki, hal ini dimungkinka
n akibat adanya hormon pada wanita (Lobato et al, 2008; Morgan et al, 2013)

Akan tetapi, dalam penelitian ini pada kenyataannya pasien dengan jenis kelamin laki-laki lebih
banyak mengalami PONV. Hal tersebut dapat terjadi karena presentase atau perbandingan pasien
dengan jenis kelamin wanita dengan pasien dengan jenis kelamin laki-laki tidak sama, sehingga d
apat terlihat jika pasien dengan jenis kelamin laki-laki yang banyak mengalami PONV
Bila terjadi kegagalan profilaksis PONV maka dianjurkan jangan diberikan terapi antiemetik yang
sama dengan obat profilaksis, tapi pakai obat yang bekerja pada reseptor yang berbeda.
Bila PONV timbul lebih dari 6 jam setelah pembedahan maka dapat digunakan terapi antiemetik
apapun untuk profilaksis kecuali deksametason dan skopolamin transdermal
terapi kombinasi lebih banyak dipakai saat ini
 BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan pada peneliti
an ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1. Pada pasien orthopedi yang mengalami
kejadian PONV sebanyak 5 orang (35,7%).
Dan 9 orang (64,3%) yang tidak mengalami
PONV.
2. Pasien orthopedi yang mengalami kejadian
Saran
PONV sebanyak 4 orang (28,6%) 2 di antara
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai
nya dengan pemberian ondansentron
perbandingan antara pemberian ondansentron
sesudah tindakan anestesi, dan 2 tanpa 4mg sebelum dan sesudah tindakan anestesi pada
pemberian ondansentron mendapat skor 1. pasien PS 1 dan PS 2 operasi orthopedi terhadap
3. Sebanyak 1 orang dengan pemberian insidensi PONV dengan jumlah pasien yang lebih
ondansentron sebelum tindakan anestesi banyak dan waktu yang lebih lama
mengalami PONV mendapat skor 3
 DAFTAR PUSTAKA
1. Akhmad B. 2014. Penatalaksanaan Mual Muntah Pascabedah di Layanan Kesehatan Primer. Departemen Aneste
siologi Sub Regional Anestesi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Indonesia.
2. Soenarjo, Jatmiko HD, Witjaksono et al. 2010. Anestesiologi. Ikatan Dokter Spesialis Anestesi dan Reanimasi (ID
SAI) Cabang Jawa Tengah. Semarang.
3. Golembiewski J, Chermin E, Chopra T. 2005. Prevntion and Treatment of Post Operative Nausea and Vomiting.
Am J Health Syst Pharm Vol. 62.
4. Acalovschi I. 2002. Post Operative Nausea and Vomiting. Curr Anaesth Critical Care Vol.13.
5. Sherif L, Hegde R, Mariswami M et al. 2015. Validation of the Apfel Scoring System for Identification of High-ris
k Patiens for PONV. Department of Anaesthesiology, Fr. Muller Medical College, Mangalore, Karnataka. India. p
p.115-117.
6. Latief Sa, Suryadi KA, Dachlan MR. 2010. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi II. Bagian Anestesiologi dan Terap
i Intensif FKUI. Jakarta.
7. Helena B, Fahridin S. Presentation of Nausea and Vomiting. Australian Family Physician Vol. 36.
8. Scorza K, Williams A, Phillips JD et al. Evaluation of Nausea and Vomiting. American Family Physician Vol. 76.
9. BruntRusch D, Becke K, Eberhart LH et al. 2011. Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) Recommendatio
ns for Risk Assessment, Prophylaxis, and Therapy. Department of Anaesthesiology and Intensive Care Unit. St
andort Marburg. Jerman.
10. on, Laurence L, Lazo J et al. 2006. Goddmand & Gillman’s The Pharmacological Basis og Therapeutics. New Y
ork: Mc Graw-Hill.
11. LeCouteur P, Burreson J. 2003. Napoleon’s Buttons: How 17 Molecules Changed Gistory. Penguin Putnam.
12. Utama H, Sunaryo R, Nafrialdi et al. 2007. Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi dan Terapeutik Fakulta
s Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
13. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC et al. 2007. Society for Ambulatory Anesthesia Guidelines for The Management of
Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesiology Analog Vol. 105.
14. Samekto W, Abdul G. 2015. Farmako Terapi dalam Neurologi. Jakarta: Salemba Medika.
15. Donnerer J. 2013. Antiemetic Therapy. Karger.
16. Scuderi PE, Conlay LA. 2013. Postoperative Nausea and Vomiting and Outcome. International Anesthesiology
Journal Vol. 41.
17. Metz A, hebbard G. Nausea and Vomiting in Adults- A Diagnostic Approach. Autralian family Physician Vol. 3
6.
18. Watcha MF. 2000. The Cost- Effective Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesiology Vo
l. 92.
19. Doubravska L, Dostalova K, Fritscherova S, Zapletalova J, Adamus M. Incidence of PONV in patients at a Univer
sity Hospital. Where are we today? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010 Mar; 154(1)
: 69-76
20. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Bagian Farmakolo
gi FK UI.
21. Arif, Azalia. Purwantyastuti. 2014. Cara Mudah Belajar Farmakologi. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran U.I.
22. Katzung, Bertram G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. Singapore : Mc Graw Hill Lange.
23. Philip O. Anderson, James E. Knoben, William G. Troutman. 2002. Handbook of Clinical Drug Data.
24. Goodman, Gilman’s. 2001. The Pharmacological Basics of Therapeutics. 10th ed. Boston : Mc Graw-Hill.
25. John L. 2005. Postoperative Nausea and Vomiting. The Virtual Anasthesia Textbook.
26. Pranowo KT, 2006. Analisis Biaya dan Keefektifitasan Ondansetron dan Deksametasone dalam Menekan Mual d
an Muntah Pasca Bedah pada Bedah Rawat Jalan. Bag/SMF Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran U.G.M.
Tesis.
27. Tong, J., Meyer, T., Apfel, Davies P., 2003. Consensus Guidelines For Managing Postoperative Nausea and Vomiti
ng. Anesthesia Analgesia. Vol. 97.
28. Gan T.J., Meyer T.A., Apfel C.C., Chung F., Davis P.J., Habib A.S., 2007. Society for ambulatory anesthesia guidelin
es for the management of post operative Nausea and vomiting. Anesth Analg, 105:1615–28.
29. Wallenborn J., Gelbrich G., Bulst D., 2006. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide
combined with dexamethasone: randomized double blind multicenter trial. BMJ, p. 1–6.
30. Morgan J.G., Mikhail M.S., Murray M., 2013. Clinical Anesthesiology. 5th ed, New York: Mcgraw-Hill Companies.,
pp. 283-286.
31. Parlow J.L., 2004. Single-dose Haloperidol for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after intrat
hecal morphine. Anesth Analg, Vol 98 pp. 1072-1076.
32. Habib S.A., Gan T.J., 2004. Evidence-based Management of Postoperative Nausea and Vomiting: a Review. Can J
Anaesth, 51:326-341
33. Gupta V, Wakloo R, Lahori VU, Mahajan MK. Prophylactic antiemetic therapy with ondancetron, granicetron, an
d metochlorpramide in patients undergoing laparascopic cholecyctectomy under general anesthesia. The Intern
et J Anesthesiol. 2007;1:1-5.
34. Saeda I. Post operative nausea and vomiting (PONV): A review article. Indian J Anesth. 2004;1:253-8.
35. Novianto E, Laihad ML, Kumaat LT. Perbandingan insiden mual-muntah pasca pemberian isofluran dan sevoflur
an pada pasien bedah ortopedi. Bagian Anastesi dan terapi intensif RSUP prof.Dr.R.D.Kandou Manado. 2015:3:6
21-623.
36. Lobato EB, Gravenstein N, and Kirby RR. Complications in Anesthesiology. New York: Lippincott Williams & Wil
kins; 2008. Pg. 602-612.
37. Rother C. Post operative nausea and vomiting-use of anti-emetic agents in anaesthesia. Scittish Universities Me
dical Journal 2012; 1 (1): 89-97.
38. Pranowo KT, 2014. Analisis Biaya dan Keefektifitasan Ondansetron dan Deksametasone dalam Menekan Mual d
an Muntah Pasca Bedah pada Bedah Rawat Jalan. Bag/SMF Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran U.G.M.
Tesis.
39. Robert H, David L, Barbara P, Jennifer F, Tong J, 2000. Cost Effectiveness of Prophylactic Antiemetic Therapy wit
h Ondansetron, Droperidol or Placebo. Anesthesiology. Vol.92 No. 4.
40. PerMenKes RI Nomor 85 Tahun 2015 Tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit.