PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : An. K Alamat : Banaran DM Asri Ani Nurchasanah

Usia : 26bulan BB : 12kg 201620401011110

Problem Initial Planning

Summary of database Clue and cue
list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 An. K/♂ Infeksi Infeksi Saluran Kultur urine - Paracetamol Syr • Tanda vital, - Menjelaskan
KU : Panas Febris Saluran Kemih 3x1 • Keluhan
RPS : Panas dirasakan sejak Dysuria Kemih - Amoksisilin Syr 3 kepada orang tua
3 hari yll sebelum datang ke Vomiting x1 pasien (BAK
pasien mengenai
puskesmas. Panas dirasakan Phimosis dan demam)
naik turun. Panas menurun penyakit pasien,
setelah minum obat
• Input dan
paracetamol. Ruam (-), tanda rencana terapi
output
perdarahan; mimisan, gusi dan rencana
berdarah (-), sakit kepala (-), cairan, intake
nyeri telinga (-), riwayat pemeriksaan yang
makanan,
bepergian ke luar pulau jawa
akan dilakukan
(-). Panas disertai kejang (-), BAB
menggigil (-). Ibu - Menjelaskan
mengeluhkan muntah 1x, mual kepada orangtua
(-). Batuk (-), Pilek (-). Nyeri
saat menelan (-). Ibu pasien prognosis
mengeluhkan nafsu makan
serta komplikasi
anak berkurang. BAB dalam
batas normal. BAK dirasakan penyakit pasien
sedikit-sedikit tapi sering, BAK - Mengedukasikan
warna kuning keruh, nyeri saat
BAK (+), BAK darah (-). cara
membersihkan
RPD : Dulu pernah seperti ini
sebelumnya, Kejang (-), Alergi tangan dan
(-)
genitalia yang
RPK : dikeluarga tdk ada yg benar dan edukasi
seperti ini, Alergi (-)
mengenai
RpSos :
- Tinggal serumah kebersihan
dengan ayah, ibu, lingkungan
kakak, pasien.
- Ibu pasien mengatakan rumah untuk
rumahnya banyak tikus, mencegah
terdapat selokan di
belakang rumah namun berulangnya ISK
tertutup, merokok (-), - Dianjurkan untuk
 pasien juga memelihara segera sirkumsisi.
hewan pelihraan yaitu
biawak dan kadangnya
jarang dibersihkan.
- Kebiasaan
membersihkan
kemaluan saat BAK
asal dibersihkan,
terkadang jika BAK di
luar rumah saat main
tidak dibersihkan, dan
tidak pernah cuci
tangan sebelum
membersihkan
kemaluannya

R. Kehamilan & persalinan :

◦ Antenatal : Rutin
kontrol ke bidan
selama kehamilan
setiap bulan sekali.
Riwayat obat-obatan
adalah vitamin yang
diberikan oleh bidan,
riwayat minum jamu (-)
◦ Natal : Anak kedua,
usia kehamilan 39-40
minggu, lahir di tolong
bidan, usia kehamilan
cukup bulan, BBL 2900
gr
◦ Postnatal :
Menangis spontan,
bernafas spontan,
riwayat perawatan di
NICU (-), ikterus (-),
sianosis (-), kejang (-)

R. Gizi :

- ASI sampai umur 1