POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama: Ny. Y Nama Suami : Tn K

Usia: 35 th Pekerjaan : wiraswasta
Pekerjaan : IRT Usia : 37 th
Alamat : pucang Arjo 8/24-A, Surabaya
Tanggal Masuk: 5 desember 2017
Jam masuk: 03.55 WIB
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny.Y, Perempuan, 35 -Ny.Y, Perdarahan G4 P3003 UK - DL - BedRest - Keadaan - Menjelaskan
Tahun, Perempuan, 35 antepartum< 12-14 - USG - IVFD RL Umum kepada pasien
Tahun, minggu/Ab 500cc 14 tpm - TTV dan
Keluhan Utama: Keluar - Keluar
20 mgg ortus Inkomplit - konsul - Keluhan Ibu keluarganya
gumpalan darah dari jalan gumpalan darah dr.SpOG, tentang
lahir dari jalan lahir evaluasi ulang keadaan pasien
- HPHT (8 dan recanakan - Memberitahuk
RPS: Pasien datang ke RS september 2017), kuret an kepada
Haji Surabaya dengan TP (17 Juni - Asam pasien dan
keluhan keluar gumpalan 2018), UK ( 12- mefenamat keluarganya
darah dari jalan lahir sejak 14 minggu) 500 mg 3x1 bahwa pasien
tadi malam jam 23.00 - Amoxicillin 3x dianjurkan
(kurang lebih 5 jam Pemeriksaan 500 mg untuk bedrest
SMRS), warna merah fisik : Nyeri dikarenakan
kecoklatan tambah lama tekan akan dilakukan
tambah banyak, ganti suprasimpisis (+) kuretase
pembalut 2-3 kali penuh, - Memberitahuk
lendir (+). Pasien juga Pemeriksaan an kepada
mengeluh nyeri perut Obstetri : pasien dan
bagian bawah bersamaan - Pemeriksaan kepada
dengan keluarnya darah. dalam (Portio : keluarga
Riwayat dipukul (-), permukaan tentang
riwayat berhubungan licin OUE pemeriksaan
dengan suami (-), kejang (- membuka 1 penunjang,
), mual (-). Muntah (-), cm, teraba terapi,
Pusing (-), Panas badan (-). jaringan (+), prognosis dan
darah (+) komplikasi
RPD:HT (-), DM (-), yang akan
Asma (-), Alergi (-) terjadi

RPK: HT (-), DM (+)

ayah, Asma (-), Alergi (-)
RPsos: Makan dan minum
dbn, minum jamu (-),
minum kopi (-), minum
soda (-), minum alkohol (-)

R.Menstruasi :
Menarche usia 12 tahun,
lama haid kurang lebih 7
hari, siklus teratur 28 hari,
jumlahnya normal dengan
ganti pembalut 2-3
kali.kadang nyeri saat
haid, HPHT (8 september
2017), TP (17 Juni 2018),
UK ( 12-14 minggu)

Riwayat perkawinan :
Perkawinan 1 kali, lama
menikah 16 tahun

R.Kehamilan :
1. ♂/aterm/spt B/
bidan/3200g/13th
2. ♂/aterm/spt B/
bidan./3200g/8th
3. ♂/aterm/spt B/
bidan/3200g/4th
4. . Hamil ini

R.ANC :
1. 2 kali di bidan

Riwayat KB : KB pil sejak

2001

Pmx. Fisik:
TB : 160cm
BB: 60 kg
-KU: Baik
-Kes : Composmentis
-TTV:
- Suhu= 35,4 ⁰C
- Tensi : 110/60 mmHg
- Nadi= 80x/menit
- RR= 20x/menit
Head To Toe:
Kepala / Leher : A/I/C/D
-/-/-/-

Mata cowong (-), Mukosa

bibir kering (-).
Thorax:
I : bentuk normal, simetris,
IC tidak tampak,
pergerakan dinding dada
simetris
P:ekspansi simetris, Ictus
di MCL ICS V tdk kuat
angkat
P:sonor sonor, batas
jantung normal
A:vesikuler/vesikuler,
ronkhi (-), wheezing (-),
S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
Striae (-), BSC (-), linea
alba (-), perut membesar (-
), nyeri tekan suprasimpisis
(+), turgor dbn, Timpani,
BU (+) normal

Ekstremitas :
Akral Hangat Kering
Merah, Edema (+), CRT <
2detik

Pemeriksaan Obstetri :
Pemeriksaan Dalam
VT Gynecologi :
- Vulva : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-)
- Vagina : edema (-),
nyeri tekan (-),
hiperemi (-)
- Portio : permukaan
licin OUE membuka 1
cm, teraba jaringan
(+), darah (+)
- Uterus : teraba kenyal,
2 jari dibawah pusar,
posisi antefleksi
- Adneksa kanan dan
kiri : nyeri goyang
portio (-), teraba masa
(-)
- Cavum dauglas : masa
(-), nyeri (-)