SMF I

RSU HAJI SURABAYA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Ika Ummu Amaliah

201610401011033
Nama : Tn. TSS
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No. register : 790385
Tanggal MRS : 27 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2017 pukul 16.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan lemas badan
sebelah kanan mendadak, Keluhan disertai bicara pelo (+), bibir
mencong ke sebelah kanan. Tidak ada mual dan muntah, Pusing,
trauma kepala, tidak kejang, dan tidak demam. BAK dan BAB dalam
batas normal.

RPD
Hipertensi : (+) tidak terkontrol dan tidak mengonsumsi
obat
Stroke : Disangkal
DM : Disangkal
Kolesterol : Disangkal
Jantung : Disangkal
RPK
Penyakit Jantung dalam keluarga : (+)
Hipertensi dalam keluarga : Disangkal
DM dalam keluarga : Disangkal
Stroke dalam keluarga : Disangkal

Riwayat Sosial
Pasien jarang berolahraga, merokok (+), minum kopi (+)

Riwayat Alergi
Alergi obat : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
 Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign
Tensi (T) : 210/180mmHg
Nadi (N) : 84 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 22 x/menit
Suhu badan (t) : 36,0o C
BB : 70 kg
TB : 165 cm

A-/I-/C-/D- ABDOMEN
KEPALA/ LEHER I: Flat, simetris
edema palpebra (-) pembesaran KGB (-) P: supel, nyeri tekan (-) H/L ttb
pembesaran tyroid (-) P: Tympani, meteorismus (-)
A: Bising Usus (+) normal

THORAK
I : Normochest, gerak dinding dada simetris, Retraksi (-) EKSTRIMITAS
P: Gerak dinding dada simetris
P: Sonor/sonor Akral hangat, CRT < 2 detik
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- , Retraksi (-)
Edema -/-
 Emosi dan afek : adekuat

Proses Berpikir : realistis

Kecerdasan : dalam batas normal

Penyerapan : dalam batas normal

Kemauan : dalam batas normal

Psikomotor : dalam batas normal

Pembicaraan : Disartria : (+)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : tidak didapatkan
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan

GCS 456

Meningeal Sign

Kaku kuduk :-
Laseque : -/-
Kernig : -/-
Brudzinski I,II,III,IV :
-/-/-/-
 N. VII (FACIALIS)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simteris
Meringis Sebelah kanan tertinggal
Pengecapan 2/3 depan lidah dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata dbn dbn
 N. XII (HYPOGLOSUS)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Kanan
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + + (lemah)
 KEKUATAN OTOT

Kanan Kiri
Tubuh Otot perut dbn
Otot pinggang dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 1 5
M. Biceps 1 5
M. Triceps 1 5
Flexi sendi pergelangan tangan 0 5
Extensi sendi pergelangan tangan 0 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai Flexi artic-coxae 1 5
Extensi artic-coxae 1 5
Flexi sendi lutut 1 5
Extensi sendi lutut 1 5
Flexi plantar kaki 0 5
Extensi dorsal kaki 0 5
Gerakan jari-jari 0 5
 Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial

+ + + + + +

Rasa suhu
(panas/dingin) Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan

+ + + + + +

Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Reflek Kulit
Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut + +

Reflek interscapular Sulit dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Sulit dievaluasi
Reflek anal Sulit dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek achilles +2 +2
Reflek Patologis Kanan Kiri
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -
Sistim Saraf Otonom
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Salivasi : dbn
Sekresi keringat : dbn
Gangguan vasomotor :-
Orthostatic hipotensi :-
Gangguan tropik : kulit (-) ; rambut (-) ;
kuku (-)
SUBYEKTIF RESUME
Nama : Tn. T
Umur : 53 thn
Pekerjaan : Wiraswasta

KU : Lemah badan sebelah kanan

RPK
Penyakit Jantung dalam keluarga : (+)
Hipertensi dalam keluarga : Disangkal
DM dalam keluarga : Disangkal
Stroke dalam keluarga : Disangkal

Riwayat Sosial
Pasien jarang berolahraga, merokok (+), minum kopi (+)

Riwayat Alergi
Alergi obat : tidak ada
Alergi makanan : tidak ada
OBYEKTIF
Vital Sign
Tensi (T) : 210/180mmHg
Nadi (N) : 84 x/menit; regular
Pernafasan (RR) : 22 x/menit
Suhu badan (t) : 36,0o C
BB : 70 kg
TB : 165 cm
STATUS NEUROLOGIS

110 555

110 555
Reflek Fisiologis :
Reflek Tendon/Periost

BPR +2/+2 KPR +2/+2

TPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Stransky : -/-
Gonda : -/-
Mendel-Bechtrew : -/-
Rossolimo : -/-
Hoffman : -/-
Trommer : -/-
Terapi
Non medika mentosa :
- Terapi umum :
1. Non medikamentosa :
Terapi umum 5B
1. Breath : O2 nasal
2. Blood : Observasi tekanan darah tiap 24 jam
3. Brain : Head up 30o
4. Bladder: Kateter
5. Bowel : Diet TKTP dengan kebutuhan kalori 2000
kalori Diit rendah garam untuk hipertensi
6. Bone and skin : Tidur miring kekanan dan kekiri
Medikamentosa :
Infus Ringer Laktat 14 tpm
Injeksi Piracetam 4 x 15mg IV
Injeksi Sohobion 1x1

Terapi Rehabilitasi Medik :

. Excersice
. Mobilisasi pasif
. Bridging
 Tampak area infark batas tidak tegas di
daerah parietal kanan dan kiri