KEGUNAAN MISOPROSTOL Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 sintetis yang telah disahkan oleh FDA sejak tahun 1985.

Sebagai analog prostaglandin E1 sintetis, misoprostol bersifat uterotonika dan memiliki efek dalam pelebaran serviks (Goldberg AB,2001). Preparat misoprostol ini merupakan satu-satunya preparat prostaglandin yang terjangkau untuk pematangan serviks dan induksi persalinan di negaranegara miskin (Alfirevic Z,2008). Terdapat banyak artikel ilmiah yang telah diterbitkan di beberapa jurnal yang menunjukkan manfaat misoprostol di bidang obstetri dan ginekologi (Alfirevic Z,2005). Di antara manfaat tersebut adalah untuk terminasi kehamilan, induksi persalinan penatalaksanaan kala tiga persalinan dan penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan. Beberapa penggunaan misoprostol : 1. Penggunaan Misoprostol pada kehamilan trimester I Pematangan serviks sebelum aborsi dengan kuretase Misoprostol yang diberikan peroral sama efektifnya dengan pemberian pervaginam. Misoprostol 400 g dosis tunggal yang diberikan 3 jam sebelum dilakukan kuretase lebih efektif daripada dosis 200 g. Efek samping lebih sering timbul pada kelompok misoprostol. Aborsi Medis Dosis misoprostol yang dianjurkan untuk terminasi kehamilan pada trimester pertama adalah 800 g pervaginam dan dapat diulang hingga 3 kali dengan interval 24 sampai 48 jam. Sekitar 85 94% mengalami abortus komplit. Dosis misoprostol oral yang digunakan antara 200-400g, misoprostol intravaginal 200-600 g dan sublingual 200-400 g dengan interval pengulangan 3-6 jam. Didapatkan bahwa misoprostol vaginal lebih efektif daripada oral dalam hal interval waktu inisiasi-aborsi. Kedua rute tersebut dikatakan memiliki efektivitas yang sama dalam hal durasi prosedur, insidens komplikasi postoperatif, durasi perdarahan postoperatif, dan interval pada periode menstruasi pertama. Misoprostol oral dan sublingual memiliki efektivitas yang sama dalam hal peningkatan kontraktilitas uterus dan interval waktu inisiasi-abortus. Efek samping yang umumnya ditemukan adalah mual, muntah, diare, nyeri perut, sakit kepala. Demam dan menggigil lebih sering ditemukan pada pemberian sublingual dan pemberian peroral lebih sering menimbulkan kontraksi uterus yang irregular.

Abortus inkomplit Terapi kegagalan kehamilan trimester pertama dengan 800 g intravaginal aman dan dapat diterima dengan tingkat kesuksesan sebesar 84%. Dapat disimpulkan bahwa abortus dengan menggunakan misoprostol adalah alternatif dari prosedur kuretase (Zhang A, 2005). Abortus tertunda Misoprostol 800g intravagina (400 g setiap 4 jam sampai dengan 3 dosis, jika dibutuhkan) menawarkan alternatif terapi yang efektivitasnya baik dan aman dibandingkan kuretase (Behrasi M, 2006).

2.

Penggunaan Misoprostol pada kehamilan trimester III Pematangan serviks dan induksi persalinan Misoprostol yang diberikan peroral maupun pervaginam lebih efektif dibandingkan plasebo dalam hal mencapai persalinan pervaginam dalam 24 jam dengan namun hiperstimulasi uterus tanpa perubahan denyut jantung janin sering didapatkan. Regimen dosis yang digunakan berkisar antara 12.5 g per 6 jam hingga 50 g per 6 jam yang diberikan peroral atau pervaginam. Misoprostol yang diberikan pervaginam lebih efektif daripada yang diberikan peroral (Alfirevic Z, 2008). Penelitian yang membandingkan misoprostol dan dinoproston memberikan hasil bervariasi. Beberapa penelitian menyebutkan tidak ada perbedaan bermakna antara keduanya (Dodd JM, 2006), namun penelitian lain menyebutkan misoprostol lebih efektif (Papanikolaou EG, 2004). Bila dibandingkan dengan oksitosin, maka misoprostol membutuhkan waktu lebih singkat untuk menimbulkan kontraksi sampai bayi lahir (Ezechi OC, 2008. Efek samping yang ditimbulkan adalah hiperstimulasi uterus, peningkatan jumlah neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif (13.5%) (Dodd JM, 2006), takisistol (De Aquino MMA, 2003) dan peningkatan denyut jantung janin (Papanikolaou EG, 2004).

3.

Aspek legal dan penggunaan misoprostol pada keadaan khusus Berdasarkan aspek legal, misoprostol tidak dapat digunakan pada kehamilan karena sampai saat ini misoprostol hanya diregistrasikan untuk penatalaksanaan ulkus gaster dan duodenal yang refrakter terhadap antagonis H2-reseptor.13 Di bidang obstetrik, misoprostol diberikan untuk induksi pada aborsi trimester pertama dan kedua, menginduksi persalinan pada trimester ketiga, dan mengendalikan HPP. Tidak satupun dari penggunaan diatas disetujui oleh FDA. Namun demikian, misoprostol sangat banyak dipergunakan di AS

dan diseluruh dunia. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang besar untuk menentukan risiko dari manfaat yang memungkinkan (Moore ML, 2002). Ditetapkannya status penggunaan: terbatas. Hingga saat ini Misoprostol masuk dalam kategori obat golongan G (obat keras yang hanya bisa didapatkan dengan resep dokter). Artinya penggunaan obat ini, baik untuk pembelian maupun penggunaan harus selalu dalam pengawasan dokter. Untuk induksi pengeluaran hasil konsepsi di usia kehamilan berapapun dianjurkan dilakukan rawat inap (mengantisipasi jika terdapat efek samping atau komplikasi tertentu). Dosis yang digunakan adalah dosis yang tepat dan terbagi. Pemberian dimulai dengan dosis terkecil yang memberikan reaksi efektif (lihat grafik keamanan dosis: hindari dosis inefektif dan dosis bahaya) Dosis akumulatif dalam 12 jam tidak lebih dari 2000 ug Sebelum pemberian misoprostol selalu dilakukan konseling dan informed consent tindakan jika terjadi efek samping, komplikasi dan kegagalan induksi. Untuk trimester ke-3, pemberian misoprostol harus disertai dengan fasilitas pengawasan yang ketat dan akses untuk memungkinkan tindakan operasi segera (kurang dari 30 menit). Misoprostol tidak boleh digunakan pada kasus dengan resiko (lihat kontraindikasi dan kondisi yang perlu perhatian). 4. Berikut ini adalah beberapa kasus pada kehamilan yang memerlukan perhatian khusus pada penggunaan misoprostol, yaitu: Pada kasus kehamilan dengan bekas SC. Angka kejadian ruptur pada penggunaan misoprostol meningkat di trimester 3. Sedangkan di trimester 1 dan 2 tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Pada kasus suspek CPD, sebenarnya tidak ada perbedaan angka ruptur, namun tidak boleh diterima begitu saja karena terdapat beberapa hal yang sebaiknya dipertimbangkan: a. Misoprostol berada dalam plasma cukup lama (T1/2: 20-40 menit) hingga prosesnya sulit dihentikan dalam waktu singkat (berbeda dengan oksitosin drip).

b. c.

Tidak semua fasilitas pelayanan di Indonesia mampu melakukan pengawasan ketat. Tidak semua fasilitas pelayanan di Indonesia mampu melakukan tindakan operasi/ SC dalam waktu cepat (kurang dari 30 menit).

Pada kasus kehamilan multiple dan grande multi. Walaupun bukan dari penelitian RCT maupun sistematiic review, namun beberapa penelitian menunjukkan misoprostol dapat aman digunakan pada kasus pada kehamilan multipel dan grande mullti selama tidak ada kontraindikasi obstetrik.

Pada kasus presentasi bokong. Presentasi bokong bukan kontra indikasi untuk induksi dengan misoprostol. Namun, pertimbangkan kelebihan dan kekurangannya jika dibandingkan dengan perabdominam (SC).

Pada kasus pertumbuhan janin terhambat (PJT). Misoprostol meningkatkan resiko terjadinya hipoksia intra uteri dihubungkan dengan efek sampingnya takisistol atau hiperkontraktilitas miometrium. Pada kasus PJT yang telah terjadi hipoksia sebelumnya (insufisiensi uteroplasenta), maka janin tidak dapat melakukan kompensasi yang cukup, dan kondisi ini akan memperberat hipoksia nya. Sedangkan pada PJT yang tidak disertai hipoksia (small healthy baby), mempunyai resiko hipoksia yang sama dengan janin normal.

Pada kematian mudigah, blighted ovum, abortus medicinalis, abortus inkomplit dan insipiens. Misoprostol dapat digunakan dengan aman (sesuai dosis) untuk kasus-kasus tersebut. Hal yang perlu diperhatikan adalah untuk abortus inkomplit/ insipiens dimana biasanya sedang/ telah terjadi perdarahan yang banyak, sedangkan misoprostol membutuhkan waktu untuk dapat bekerja.

Pada abortus infeksiosa, missed abortion dan kehamilan mola. Walaupun secara teori memungkinkan menggunakan misoprostol sebagai regimen tunggal untuk induksi pada kasus-kasus ini, namun beberapa hal yang harus dipertimbangkan: a. Pada abortus infeksiosa dan missed abortion: sering kali telah terjadi perlekatan dalam kavum uteri, hingga penggunaan misoprostol tidak cukup untuk mengeluarkan seluruh jaringan. Kondisi ini meningkatkan resiko sepsis. b. Pada mola hidatidosa: karena jaringan mola yang banyak dan miometrium yang tipis, penggunaan misoprostol meningkatkan resiko tertinggalnya jaringan mola dan ruptur uteri.

DAFTAR PUSTAKA Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2008. Behrasi M, Mahdian M. Comparison of medical (misoprostol) and surgical management for terminating of first trimester missed abortion. Pak J Biol Sciences 2006, 9 (7): 1399-1401. De Aquino MMA, Cecatti JG. Misoprostol versus oxytocin for labor induction in term and post-term pregnancy: randomized controlled trial. Sao Paulo Med J 2003; 121(3):102-106. Dodd JM, Crowther CA, Robinson JS. Oral misoprostol for induction of labour at term: randomized controlled trial. BMJ 2006;332;509-513. Ezechi OC, Loto OM, Ezeobi PM, Okogbo FO, Gbajabiamila T, Nwokoro CA. Safety and efficacy of misoprostol in induction of labour in prelabour rupture of fetal membrane in Nigerian women: a multicenter study. Iranian Journal of Reproductive Medicine Vol.6. No.2. pp: 83-87, Spring 2008. Fiala D, Weeks A. Misoprostol dosage guidelines for obstetrics and gynecology [Online]. Oktober 2005. Diunduh dari: http:// www.misoprostol.org/ Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001, 344:38-47. Papanikolaou EG, Plachouras N, Drougia A, Andronikou S, Vlachou C,Stefos T, et.al. Comparison of Misoprostol and Dinoprostone for elective induction of labour in nulliparous women at full term: A randomized prospective study. Reproductive Biology and Endocrinology 2004, 2:70 Zhang A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. N Engl J Med 2005,353(8).