I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :
II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lama : hari
Dismenorhea :
HPHT (hari pertama haid terakhir) :
TP (taksiran partus) :
Umur kehamilan : minggu
6. Riwayat Perkawinan
Menikah : kali
Lama menikah : tahun
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1.
2.
8. Riwayat ANC
9. Riwayat KB
1. PemeriksaanUmum
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Keadaan umum :
A/I/C/D : / / /
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x / menit
Suhu (Rectal) : °c
RR : x / menit
Status Generalis
Kepala : Oedem kelopak mata/
Konjunctiva anemis/
Sclera icterus /
R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117
Leher :
Thorax : Bentuk , gerak
Pulmo : Suara nafas, Ronchi / , Wheezing /
Cor : S1S2 , murmur ( ), gallop ( )
Abdomen : I =
P=
P=
A=
Ekstremitas : akral …….. oedem
Palpasi
Palpasi Leopold :
Leopold I :
Leoplod II :
Leopold III :
Leopold IV :
Auskultasi
DJJ : x/menit
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher):
Pembukaan : cm
Effisement : %
Presentasi :
Denominator :
Hodge :
Selaput ketuban :
Teraba bagian kecil :
R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117
IV. PemeriksaanPenunjang
1. Lab. Rutin
2. Lab. Khusus
3. USG / NST
V. RESUME
a. Diagnosa:
b. Terapi :
c. Monitoring :
d. Edukasi :
VII. PROGNOSA
R S U
HAJI SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA
Jl. Manyar Kertoadi Telp. (031) 5924000 ext. 5058
SURABAYA
Fax. (031) 5947890 Surabaya 60117