Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Natasya Ayu Ningrum

NIM : 20120310190 / 20164011142
Kasus ke : III

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : III
Nama Lengkap : Sumiyati Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 20 Mei 1965 Umur: 53 Tahun
Alamat : Sonopakis Kidul, RT 04, Patangpuluhan, Yogyakarta
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Kunjungan : 01/03/2018 dan 04/03/2018

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Kontrol rutin diabetes
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke puskesmas wirobrajan untuk kontrol rutin penyakit diabetes yang
dideritanya. Pasien sudah menderita diabetes sejak 4 tahun yang lalu. Pasien pertama kali
di diagnosa diabetes karena mengeluh sering kesemutan, lalu saat dicek gula darah
sewaktu mendapatkan hasil 340 mg/dl. Sejak saat itu pasien rutin mendapatkan
pengobatan rutin setiap bulan dari puskesmas Wirobrajan. Untuk mengobati DM, pasien
mendapatkan obat Metformin 500mg 2 kali sehari, dan Glimepirid 2 gram 1 kali dalam
sehari.
Saat obat akan habis, pasien langsung mengunjungi puskesmas wirobrajan untuk
mendapatkan pengobatan. Pasien datang ke puskesmas Wirobrajan biasanya diantar oleh
suaminya, namun tidak ditemani hingga selesai, hanya diantar atau dijemput saja karena
suami malas untuk menunggu lama. Untuk saat ini pasien mengeluhkan gatal – gatal pada
kedua kaki, pandangan kabur disangkal, pusing disangkal, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Pasien memiliki riwayat gatal –gatal pada kedua kaki dari sebelum sakit diabetes
diobati dengan salep lalu sembuh.
 Riwayat hipertensi, alergi, asma, dan penyakit jantung disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien
 Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak diketahui
 Riawayat asma pada keluarga disangkal.
 Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial
a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD, pasien tidak meneruskan sekolahnya karena
keterbatasan biaya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1985. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 2 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Pasien sekarang tinggal
bersama suami, anak kedua, dan 1 cucu. Hubungan pasien dengan keluarga kurang
baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial
serta sering berkumpul bersama masyarakat sekitar.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien membuka usaha jualan batik dipasar bringharjo.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk, kadang mengkonsumsi sayuran.
Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan. Pasien sering mengkonsumsi
camilan seperti roti, biscuit, dan umbi-umbian.
2) Olahraga
Pasien jarang berolahraga, baru akan mulai rutin senam seminggu sekali bulan
maret ini.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien tidak minum kopi dan tidak merokok. Pasien juga tidak minum
minuman beralkohol. Selama sakit pasien sering meminum air putih.
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : tidak ada keluhan
b. Sistem Cardiovascular : tidak ada keluhan
c. Sistem Respiratori : tidak ada keluhan
d. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e. Sistem Urinaria : tidak ada keluhan
f. Sistem Integumen : gatal-gatal pada kedua kaki (+)
g. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien berpikiran bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang
didapatkan karena keturunan dari orangtuanya. Tetapi tidak tahu apa itu penyakit
diabetes
b. Perasaan : Pasien sedih terhadap penyakitnya karena membatasi pasien
untuk memilih makanan dan jadi cepat lelah.
c. Efek pada Fungsi : Memiliki keterbatasan saat aktivitas dan konsumsi
makanan dan minuman
d. Harapan : Pasien ingin sakitnya tidak bertambah parah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7 ₀C

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 26.67
Berat Badan : 60 kg [BB (kg) /TB (meter)2]
Lingkar Pinggang: 92 cm
Lingkar Panggul : 114 cm Waist-Hip Ratio: 0.83 (Resiko Tinggi)
Lingkar Lengan Atas: 24.5 cm
Status Gizi : Overweight (pre-obesitas) (WHO, Asia Pasifik)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-)
Kelenjar Limfe : pembesaran (-)
Otot : atrofi (-)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam dan putih
Mata : CA (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-), pelebaran vena jugularis (-/-)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh wheezing (-/-),
lapang Ronkhi (-/-)
paru

Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,

tak tampak teraba jantung murmur (-),
dbn gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani (+) Bising usus (N)
Anogenital : Pemeriksaan tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan bebas Bebas bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
Hasil pemeriksaan lab 4/1/2018
- Gula darah puasa 124 mg/dl
- Gula darah post prandial 197 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 2/2/2018

- Gula darah puasa 178 mg/dl
- Gula darah post prandial 327 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 1/3/2018

- Gula darah puasa 161 mg/dl
- Gula darah post prandial 227 mg/dl

2. Radiologi:
Tidak dilakukan

3. Lainnya:
-

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

A. DM I

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B. DM II

C. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis dan Diagnosis

a) Diabetes Melitus Tipe II
DD
Diabetes Melitus Tipe I
b) Overweight
DD
Obesitas

D. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn, Hartono L Sudah - - -
Meninggal
2. Ny. Sumarni P Sudah - - -
Meninggal
3. Tn. Parto L Sudah - - -
Meninggal
4. Ny. Suharti P 58 th Wiraswata - Baik

5. Ny. Sumiyati P 53 th Pedagang - Diabetes

Melitus

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

E. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. Mugi L 56 th - - Hipertensi

2. Ny. Sumiyati P 53 th Wiraswasta - Diabetes

Melitus
3. Tn. Tono L 36 th Wiraswasta - Baik

4. Ny. Hartati P 34 th Wiraswasta - Baik

5. An. Puspita P 6 th Pelajar - Baik

F. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT

TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Genogram Keluarga Ny. S
Tanggal Pembuatan 01/03/2018

Ny. S DM
55 Tn. M BCD
HT 58 53
53

38 37 36 34 30
Tn. T Ny. H

B: Breadwinner : Laki-laki : Meninggal

C: Caregiver
D: Descision Maker : Perempuan : Merokok
HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus Tipe II : Tinggal serumah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Besar (Extended Family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Launching Family and Moving On (Carter & McGoldrick, 1989)
4. Peta Keluarga (Family Map)

Tn. Mugi
Tn. Tono

Hubungan Fungsional
Ny. Sumiyati
Hubungan Disungsional

Ny. Hartati

An. Puspita

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
4. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan
saya.
6. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
7. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan
dan cinta.
8. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 6 = Keluarga Disfungsional sedang

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dengan anak pertama dan Hubungan dengan suami kurang baik,
kedua, menantu dan cucu baik karena suami tidak mau membantu
Keterlibatan dalam aktivitas sosial bekerja. Hubungan anak terakhir
kemasyarakatan baik. kurang baik karena anak sulit diatur
dan tidak mau bekerja.
Cultural Pasien masih percaya dengan obat –
obatan herbal seperti jamu.
Religious Pasien mengaku taat beribadah di
masjid .
Educational Pendidikan terakhir pasien SD
sehingga daya pengetahuan kurang.
Economic Pemasukan pasien hanya dari hasil Suami pengangguran.
jualan dipasar. Pemasukan masih dibawah UMR
daerah Yogyakarta dan merasa
belum cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.
Medical Tempat tinggal pasien dekat dengan
fasilitas kesehatan. Pasien rutin
kontrol ke fasilitas kesehatan. Pasien
menggunakan KIS.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1976 6 th Putus sekolah karena kekurangan biaya. Stressor psikologis

2010 45 th Suami sudah tidak bekerja lagi (dulunya

pembuat timbangan). Dan tidak ada usaha
mencari pekerjaan.
2014 49 th Terdiagnosa DM pertama kali
2016 51 th Anak ke tiga pasien keluar dari
pekerjaannya. Dan menganggur.

G. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

 Kondisi Rumah
- Rumah yang ditinggali merupakan rumah warisan dari orangtua pasien.
- Lokasi rumah terletak dipemukiman yang padat penduduk beralamat Sonopakis
Kidul, RT 04, Patangpuluhan, Yogyakarta
- Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah ± 18x8 m2, dinding rumah terbuat dari
semen, lantai keramik, langit langit anyaman bambu, atap terbuat dari genteng dan
mempunyai halaman.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Kebersihan di dalam rumah cukup baik, barang-barang tidak tersusun rapi, pasien
tidak memiliki hewan peliharaan.
- Pencahayaan di dalam rumah sudah cukup baik.
- Jendela dan Ventilasi terdapat diseluruh ruangan dan pertukaran udara mencukupi
 Lingkungan Sekitar Rumah
- Sumber air bersih : Sumber air dari sumur.
- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan
bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen. Kesan kamar mandi
bersih, tidak bau dan terawat.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada didalam dan diluar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan
 Denah Rumah

K. Mandi Dapur

K. Tidur I
R. Makan

18 m2
K. Tidur II R. TV

Tempat U
Motor
R. Tamu
Halaman

8 m2

H. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6. Menggunakan jamban sehat 
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 
10 Tidak merokok di dalam rumah 
Kesimpulan: Rumah tangga tidak ber - PHBS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

I. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 01/03/2018 Pasien senang dan menyambut baik kedatangan saya. Pasien
bercerita kekhawatiran pasien tentang penyakitnya dan
bertanya tentang penyakitnya karena pasien belum tahu
tentang penyakitnya. Saya memberikan edukasi tentang
penyakit, gejalanya, komplikasi dan prognosisnya serta gaya
hidup yang baik.

2 04/03/2018 Pasien masih ingat dengan apa yang saya informasikan

sebelumnya. Pasien masih semangat dengan kunjungan rumah
yang kedua ini.

J. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=

Wanita paru baya dengan perokok pasif, pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya
pada keluarga disfungsional dalamn rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Diabetes Melitus Tipe II tidak terkontrol, Overweight pada wanita paru baya dengan
perokok pasif, pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya pada keluarga disfungsional
dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

K. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut
mendengarkan, terkait:
 Gambaran tentang DM yang merupakan penyakit kronis tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikendalikan tergantung perilaku kesehatan dari
pasien
 Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas
fisik yang teratur, serta istirahat yang adekuat.
 Perlunya konsul gizi tentang menu yang baik sesuai prinsip 3J
 Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
perkembangan kesehatan.
 Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
 Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.
2. Upaya Preventif:
 Pola makan dengan prinsip 3J (Jadwal, jenis, jumlah)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur,

mengurangi asupan garam, mengurangi makanan berminyak dan bersantan.
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit, 3-4 x seminggu.
 Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
 Melakukan manajeman stress yang baik.
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali atau jika
ada keluhan.
 Skrining anggota keluarga untuk penyakit DM dan HT.

3. Upaya Kuratif:
R/ Metformin mg 500 No XXX
S 2 dd tab 1
-------------------------------------------------------------------------
R/ Glimepirid mg 2 no XV
S 1-0-0

R/ Chlorpheniramine Maleat mg 4 no X
S 2 dd tab 1
-------------------------------------------------------------------------

4. Upaya Rehabilitatif:
Rehabilitatif berupa latihan fisik selama 30 menit setiap latihan.

5. Upaya Paliatif:
Pada kasus belum diperlukan.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016