Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda : Maya Putri Kharisma

NIM : 20130310071
Kasus ke :I
Tanggal : 28/02/2019

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : I Jaminan : BPJS PBI
Nama Lengkap : Ny. I Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 7 Juli 1978 Umur: 41 Tahun
Alamat : Purbayan RT 52/12 Kotagede
Telepon/ No.HP : 087838334754
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: gatal di selangkangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Kotagede I dengan keluhan gatal di selangkangan sejak 1

hari sebelum periksa. Gatal dirasakan memberat saat malam hari hingga mengganggu
tidur dan juga saat aktivitas di siang hari. Pada awalnya muncul kemerahan di lipat paha
dengan tepi tidak rata. Karena sangat gatal, maka kulit tersebut digaruk. ± 2 bulan yang
lalu pasien pernah mengeluhkan hal serupa. Pasien segera memeriksakan keluhan ini
karena khawatir akan penyakitnya.
Pada saat berkunjung ke rumah pasien, pasien sedang tidak mengeluhkan gatal di
selangkangan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
 Riwayat serupa ± 2 bulan yang lalu
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat imunisasi tidak diketahui

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat serupa disangkal
 Riwayat hipertensi pada ayah pasien
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat Personal Sosial

a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 kali. Pasien menikah pertama kali pada tahun 1998. Dari
pernikahannya pasien dikaruniai 1 anak laki-laki. Pasien cerai dengan suami
pertama tahun 2005. Kemudian pasien menikah kedua kalinya pada tahun 2007.
Pada pernikahan ini pasien menjadi istri kedua. Dari pernikahan ini dikaruniai 1
anak laki-laki. Pasien sekarang tinggal bersama suami dan anak yang terakhir.
Hubungan pasien dengan keluarga baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangga dan temannya, kadang-kadang
berkumpul bersama masyarakat sekitar dan temannya. Pasien jarang mengikuti
kegiatan pengajian dan arisan RT karena menemani anaknya di rumah.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien memiliki pekerjaan sebagai tukang antar jemput anak sekolah dan buruh
cuci di rumah majikan.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi dan lauk. Pasien hampir tidak pernah
mengonsumsi buah-buahan dan jarang mengonsumsi sayur.
2) Olahraga
Pasien belum rutin berolahraga namun mulai jalan sehat.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 22.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien setiap hari minum teh, jarang mengonsumsi air putih, kadang-kadang
minum kopi dan tidak merokok. Pasien juga tidak minum minuman
beralkohol.

6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat
b. Sistem Cardiovascular
c. Sistem Respiratori
d. Sistem Gastrointestinal
e. Sistem Urinaria
f. Sistem Integumen
g. Sistem Muskuloskeletal
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: gatal di selangkangan
: tidak ada keluhan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita.
b. Perasaan : Pasien merasa cemas dan khawatir akan sakit yang diderita karena
ini merupakan kali kedua mengalami keluhan serupa. Pasien juga merasa malu
terhadap temannya saat gatalnya kambuh di siang hari saat bekerja.
c. Efek pada Fungsi : Aktivitas pasien terganggu terutama jika gatalnya sedang
kambuh. Tidur pasien menjadi terganggu karena sering bangun untuk menggaruk
saat gatal.
d. Harapan : Pasien ingin sakitnya cepat sembuh dan tidak terulang kembali.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 135/79 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ₀ C

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 27,5 kg/m2
Berat Badan : 66 kg [BB (kg)/ TB (meter)2]
Lingkar Pinggang : 94 cm
Lingkar Panggul : 98 cm Waist-Hip Ratio: 0.87 (Resiko Tinggi)
Lingkar Perut : 85 cm
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
Status Gizi : Obese I (WHO Asia Pasifik)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sianosis (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran (-)
Otot : Atrofi (-)
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Bentuk normosefal, rambut hitam dan sedikit putih
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-)
Telinga : Penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : Massa (-), peningkatan tekanan vena jugularis (-/-)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh Wheezing (-/-),
lapang Ronkhi (-/-)
paru

Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,

tak tampak teraba jantung murmur (-),
dbn gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Distensi (-) Nyeri tekan Timpani Bising usus (N)
(-) (+)

Anogenital :
Status lokalis : regio kruris dextra dan sinistra tampak macula eritem
hiperpigmentasi batas tegas tepi tidak rata, tepi
hiperemis, terdapat central healing dengan skuama
halus
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks + + + +
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Sensibilitas N N N N
Meningeal - - - -
Signs

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
Usul : pemeriksaan kerokan lesi dengan larutan KOH 10-30%
2. Radiologi: tidak dilakukan pemeriksaan

3. Lainnya:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

1. Tinea Cruris

Invade
Dermatophytes Keratin layers:

Skin abrasion 1. Skin

Spores from 2. Hair
Enter stratum
soil/man/animal 3. Nail
corneum

Release
keratinase

Inflammatory 1. Redness
reaction 2. Swelling
3. Heat
4. Alopecia
Movement away from
site of infection

Central healing with

classical ringed lesion

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

a) Tinea Cruris
Diagnosis Banding : Tinea corporis, Kandidiasis intertriginosa
b) Obesitas grade I
Diagnosis Banding : Overweight, Obesitas grade II

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
Tn. S Tidak
1. L 68 th - Hipertensi
(ayah) bekerja
2. Ny. S P 68 th Tukang pijat - -
(ibu)
3. Ny. I
P 41 th Buruh - Tinea Cruris
(pasien)
4. Ny. I P 37 th Wirasawasta - -
(adik pasien)
5. Tn. A L 34 th Wiraswasta - -
(adik pasien)
6. Tn. M Buruh Hipertensi
L 51 th -
(suami pasien) Bangunan ISK
7. An. M
(anak pertama L 19 th Pelajar - Baik
pasien)
8. An. B
(anak kedua L 8 th Pelajar - Baik
pasien)

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. M L 51 th Buruh - Hipertensi
Bangunan ISK
2. Ny. I P 41 th Buruh - Tinea
Cruris
3. An. M L 19 th Pelajar - Baik
4. An. B L 8 th Pelajar - Baik

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan
dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram keluarga Tn. Mustajab

Tanggal pembuatan 3 Maret 2019

H H
Tn. A Ny. S Tn. S, 63 th Ny. S, 63 th

B m.1998 sd
2005
H C
Ny. R Tn. M Ny. A Tn. R Ny. I Ny. I Tn. A
51 th 48 th 41 th 37 th 34 th

An. R An. A
15 th 19 th

An. B
8 th

Legenda :

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Cerai

: Tinggal serumah H : Hipertensi

: Pasien C : Caregiver

B : Breadwinner

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Inti (Nuclear Family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Families with adolescents (Carter & McGoldrick, 1989)

4. Peta Keluarga (Family Map)

Tn.A

Tn.M Ny. I

An. A Ny. I Ny. S

An. B
Tn. S

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang pernah (0)
(1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 5 (Disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-
Economic-Medical]

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dengan suami, anak, dan Pasien jarang mengikuti kegiatan
orangtua baik. Hubungan dengan pengajian dan arisan RT karena
tetangga dan masyarakat sekitar menemani anaknya di rumah
baik.

Cultural Pasien percaya bahwa dengan

mengonsumsi obat-obatan,
penyakitnya dapat disembuhkan.
Pasien tidak mempercayai hal yang
berbau mistis yang berhubungan
dengan kesehatan

Religious Pasien mengaku taat beribadah. Pasien jarang mengikuti kegiatan

pengajian
Educational Pendidikan terakhir pasien SMA. Tingkat pengetahuan pasien kurang
tentang penyakitnya.
Economic Pasien bekerja sebagai tukang antar
jemput sekolah dan tukang cuci di
rumah majikan. Gaji sebulan Rp.
750.000,00
Medical Pasien menggunakan jaminan BPJS
PBI. Askes ke fasilitas kesehatan
mudah.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal:
perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK,
pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1998 20 tahun Menikah
2005 27 tahun Perceraian Stressor Psikologis
2007 29 tahun Pernikahan kedua, istri kedua
2018 40 tahun Terkena Tinea Cruris Stressor Psikologis

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
- Rumah yang ditinggali merupakan rumah warisan dari orangtua pasien.
- Lokasi rumah terletak di pemukiman yang padat penduduk beralamat Purbayan
RT 52/12 Kotagede

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah 4 x 6 m, dinding rumah terbuat dari
semen, lantai keramik, atap terbuat dari genteng dan mempunyai halaman
sempit.
- Kebersihan di dalam rumah cukup baik, barang-barang tidak tersusun rapi,
pasien memiliki hewan peliharaan ayam dan burung yang dimasukkan ke dalam
kandang .
- Pencahayaan di dalam rumah kurang baik karena siang hari harus menyalakan
lampu.
- Jendela dan Ventilasi hanya terdapat di ruangan depan dan dapur, pertukaran
udara mencukupi

2. Lingkungan Sekitar Rumah

- Sumber air bersih : sumur
- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan
ember sebagai bak mandi. Kesan kamar mandi bersih, tidak bau dan terawat.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada di luar rumah dan dikumpulkan
untuk dibuang ke TPU.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan.

3. Denah Rumah

Ruang WC
Tidur
4m
Ruang Dapur
Keluarga

6m

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √

lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Rumah Tangga tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1. 28 Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Februari Penilaian keluarga
2019 Penilaian kondisi rumah dan keluarga

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual

Wanita 41 tahun dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya pada
keluarga disfungsional sedang dan rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)

Tinea Cruris dengan Overweight pada wanita 41 tahun dengan pengetahuan yang
kurang tentang penyakitnya pada keluarga disfungsional sedang dan rumah tangga
yang tidak ber-PHBS.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
- Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut mendengarkan,
terkait:
- Gambaran tentang.
- Gambaran tentang overweight yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sejumlah
penyakit seperti tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan sesak.
- Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas fisik yang
teratur, serta istirahat yang adekuat.
- Pentingnya minum obat sesuai anjuran dokter.
- Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari.

- Upaya Preventif:
- Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur.
- Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit/hari.
- Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
- Menghindari asap rokok.
- Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Melakukan kontrol rutin ke dokter jika ada keluhan.
- Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan pasien yang rendah.

- Upaya Kuratif:

R/ Ketokonazole zalf tube No. I

S 2 dd ue

R/ Cetirizine mg 10 tab No. X

S 1 dd tab 1

- Upaya Rehabilitatif:
Belum diperlukan upaya rehabilitasi.

- Upaya Paliatif:
- Belum diperlukan upaya paliatif

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. Organisasi & Efisiensi

7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018