PRESENTASI KASUS

Stroke Non Hemoragik

Diajukan Kepada :

dr. Rani Meidawati

dr. Nisa’u Lutfi Nur Azizah

Disusun Oleh :

dr. Maya Putri Kharisma

DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

2020
 PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. M
Umur : 73 tahun
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal masuk : 29 Februari 2020

B. ANAMNESA
Keluhan Utama : tidak sadar sejak 14 jam SMRS
Keluhan Tambahan : kelemahan anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
pada tanggal 29 Februari 2020 dengan keluhan tidak sadar sejak 14 jam SMRS. Kelemahan
anggota gerak sebelah kanan (+), tidak bisa bicara (+), muntah (+), nyeri kepala (+), kejang (-),
sesak nafas (-), nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi (+)
 DM disangkal
 Alergi disangkal
 Jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Hipertensi disangkal
 DM disangkal
 Alergi disangkal
 Jantung disangkal

1
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : sopor E1VxM2
Tanda vital : Tekanan darah : 199/123 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8oC
Status Generalis

a. Kulit :Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.
b. Kepala :Normosefali, rambut berwarna putih
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/
+, pupil isokor 3mm/3mm, deviasi konjugae dextra
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
 Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : Sudur bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-)
 Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah
c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea
d. Pemeriksaan Toraks
Jantung
a) Inspeksi : Tampak iktus kordis ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
b) Palpasi : Iktus kordis teraba kuat ± 2cm di bawah papilla mamae sinistra
c) Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi redup
d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II iregular, murmur (-), gallop (-)

2
 Paru
a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi
otot-otot pernapasan (-)
b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
k. Pemeriksaan Ekstremitas
 Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
 Akral hangat (+/+), odem (-/-) ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra

Status Neurologis

Kesadaran : Sopor
GCS : E1 Vx M2
Gerakan abnormal : Tidak ada

a. Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)
2. Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
3. Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
4. Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sblm mencapai 135º/tidak terdapat
tahanan sblm mencapai 135º)
5. Laseque : -/- (tidak timbul tahanan sebelum mencapai 70o/tidak timbul
tahanan sebelum mencapai 70o)

b. Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan

3
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
e. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 N-V2 (maksilaris) : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 N-V3 (mandibularis) : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
b. Motorik : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 Menutup mata : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
 Menggembungkan pipi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Menyeringai` : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerakan involunter : -/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus : Tidak ditemukan
 Tes Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Pendengaran
 Tes Rinne : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

4
  Tes Schwabach : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
a. Refleks menelan : +
b. Refleks batuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perasat lidah (1/3 anterior) : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula : Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring : Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Kekuatan M. Trapezius : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat : -
d. Ujung lidah saat dijulurkan: Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Fasikulasi :-

c. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologis
 Biceps : N/N
 Triceps : N/N
 Achiles : N/N
 Patella : N/ N
b. Refleks Patologis
 Babinski : -/-
 Oppenheim : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Scaeffer : -/-
 Hoffman-Trommer : -/-

5
 2. Kekuatan Otot
1111 5555
Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
1111 5555
Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra

3. Tonus Otot
a. Hipotoni : - /-
b. Hipertoni : -/-

d. Sistem Ekstrapiramidal
1. Tremor : -
2. Chorea : -
3. Balismus : -
Tidak ditemukan saat dilakukan pemeriksaan

e. Sistem Koordinasi
1. Romberg Test
2. Tandem Walking
3. Finger to Finger Test
4. Finger to Nose Test
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 29 Februari 2020
Darah lengkap

Leukosit : 12300/uL (H) Diff count

Eritrosit : 3,05 juta/uL (L) Eosinofil : 1%
Hemoglobin : 16.2 g/dL (H) Basofil : 0,2%
Hematokrit : 31.2% (L) Netrofil : 72,30% (H)
MCV : 102 fL (H) Limfosit : 18,0% (L)
MCH : 53 pg (H) Monosit : 8,5% (H)
MCHC : 51 g/dL (H)
Trombosit : 180000/uL

6
 Kimia klinik

GDS : 97 mg/dL
Ureum : 192 mg/dL (H)
Kreatinin : 3.35 mg/dL (H)

CT-Scan kepala tanggal 29 Februari 2020

Terdapat gambaran infark emboli tentori PCA sinistra, Infark puamen sinistra, thalamus
sinistra, capsula eksterna dextra, apsula intena dextra

E. DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis klinis : Hemiplegi dekstra, afasia motoric, loss of conciousness
Diagnosis topik : Suspek lesi pada hemisferium cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke non hemoragik

Diagnosis banding  Stroke hemoragik

F. TERAPI
 Bed rest

7
  Oksigen kanul 3lpm
 IVFD RL 16 tpm
 Inj. Citicolin 500mg/12 jam

 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

 Inj. Omeprazole 40mg/12 jam

 Inj. Santagesic 1gr/8 jam

 Warfarin 2mg 0-0-1

 Candesartan 8mg 1-0-0

 Amlodipine 10mg 0-0-1

 Inf. EAS pfrimmer 1fl/hari

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke hemoragik adalah
pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. Pada laporan kasus ini
didapatkan Seorang laki-laki berumur 73 tahun datang keluhan tangan dan tungkai kiri tidak
dapat digerakkan disertai penurunan kesadaran ± 14 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
sebelumnya mengeluh pusing dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya
hemiparese kanan, GCS E1VxM2, wajah simetris, Vital sign didapatkan: tekanan darah
199/123 mmHg, frekuensi nadi 96 x/mnt, pernafasan 24 x/mnt, suhu tubuh 36.8 C. Pasien
memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol. Pasien ini didiagnosis stroke non hemoragik.
Pasien diberikan terapi berupa warfarin.