BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di

Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar sekitar 7,6- 37% dimana

insiden tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri

punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan

menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita dimana pasien akan mencari 13

pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi lebih

lanjut. 1

Sekitar 40% nyeri punggung bawah disebabkan oleh Hernia Nukleus

Pulposus (HNP), dimana penderita sering mengeluh sakit punggung menjalar ke

tungkai bawah terutama saat aktivitas membungkuk (Olmakers, 1998). HNP

mempunyai karakteristik berupa protusi dari annulus fibrosus beserta nucleus

pulposus yang ada di dalamnya ke dalam canalis vertebralis. 2

Di Indonesia tidak terdapat data yang menunjukkan prevalensi nyeri

punggung bawah secara jelas, tetapi prevalensi penyakit sendi di Indonesia

berdasarkan diagnosis atau gejala menurut Riskesdas tahun 2013 adalah 24,7

persen. Prevalensi penyakit sendi berdasarkan wawancara meningkat seiring

dengan bertambahnya umur yaitu prevalensi tertinggi pada umur ≥75 tahun (33%

2 dan 54,8%). Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi pada perempuan (27,5%)

lebih tinggi dari laki-laki (21,8%). 3

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan suatu gangguan yang

melibatkan ruptur anulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol (bulging)

1
dan menekan ke arah kanalis spinalis. Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 %

dari populasi Berbagai modalitas radiologik juga dapat digunakan dalam

mengevaluasi HNP seperti foto polos, myelografi, MRI, dan elektromyografi.

Dalam beberapa penelitian dilaporkan MRI memiliki sensitivitas dan spesifitas

yang lebih tinggi dibanding modalitas radiologik lainnya dalam mengevaluasi

herniasi diskus intervertebralis. 4

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD MOH. SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : Yosy Putri Hadijah

NPM : 19710081

Dokter Penguji / Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

  dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

A. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama pasien             : Ny. Y

2. Jenis kelamin            : Perempuan

3. Umur                         : 49 tahun

4. Alamat  : Jalan raya bromo no 52

5. Suku                  : Jawa

6. Agama : Islam

7. Status marital : Menikah

8. Pendidikan : SMA

9. Pekerjaan : Pedagang

3
 10. No RM : 059776

11. Ruangan : Poli Saraf

12. Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2022

B. SUBYEKTIF (S) 
Anamnesis dilakukan secara autoanamesa

1. Keluhan Utama

Nyeri di Pantat

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli saraf Moh. Saleh dengan keluhan nyeri di

pantat sebelah kanan sejak satu tahun yang lalu. Nyeri dirasakan

seperti di tusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri menjalar dari

pantat sebelah kanan hingga ke jari kaki sebelah kanan. Nyeri

dirasakan pada saat tidur dan bangun tidur dan apabila pasien

duduk lama terasa sakit. Pasien juga mengatakan kaki kanan sudah

kebas sejak satu tahun yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-) , DM (-), Riwayat stroke sebelumnya (-) Kolstrol (-) ,

Jantung (-)

4. Riwayat Pengobatan (-)

5. Riwayat Alergi (-)

6. Riwayat Trauma

riwayat trauma sebelumnya 3 tahun yang lalu terjatuh

7. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti

pasien

4
 8. Riwayat kebiasaan

Merokok (-) konsumsi alkohol (-) suka mengangkat beban berat

(+)

C. OBYEKTIF (O)
1. Tanda Vital 

a. Tensi : 126/76 mmHg 

b. Nadi : 78 x/menit, regular, pulsasi kuat

c. RR : 23x/menit 

d. Suhu : 36.6° C

2. Status Generalis 

a. Kepala : a/i/c/d : -/-/-/-

b. Leher : Pembesaran tyroid & KGB : -/-

c. Paru-paru : Vesikuler : +/+, Rhonki -/ - , Wheezing : -/-

d. Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur : -,

Gallop : -

e. Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus +

(Normal)

f. Hepar &Lien : Tidak ada pembesaran 

g. Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-), CRT < 2 dtk. 

3. Status Neurologis

a. Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran

Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : G C S : E4 – V5- M6

b. Pembicaraan 

5
 Disartria : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : 

Motorik        : (-)

Sensorik : (-)

Konduksi : (-)

Global : (-)

Transkortikal motoric : (-)

Transkortikal sensorik : (-)

Transkortikal campuran : (-)

Amnestik (anomik) : (-)

c. Kepala 

Bentuk /besar : Normochepali 

Asimetris       : (-)

Sikap paksa  : (-)

Torticollis : (-) 

d. Muka

Mask (Topeng) : (-)

Myopathik : (-)

Fullmoon : (-)

Lain – lain : (-) 

6
 D. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak 

a. Kaku Kuduk : (-)

b. Laseque Test : (-)

c. Kernig Test : (-)

d. Brudzinski Tanda Leher : (-)

e. Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

f. Brudzinski Tanda Pipi : (-)

g. Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-)

2. Saraf Otak 

a. Nervus I KANAN KIRI 

Anosmia Tidak dievaluasi

Hiposmia Tidak dievaluasi

Parosmia Tidak dievaluasi

Halusinasi Tidak dievaluasi

b. Nervus II KANAN KIRI

Visus 6/6 6/6

Yojaya penglihatan Tidak dievaluasi

Nistagmus     (-) (-)

Funduskopi Tidak dievaluasi 

c. Nervus III , IV , VI KANAN             KIRI 

Kedudukan bola mata Tengah

Tengah

7
 Pergerakan bola mata  

Ke nasal     (+)  (+)

Ke temporal atas        (+)  (+)

Ke bawah (+) (+)

Ke atas (+)  (+)

Ke temporal bawah (+)  (+)

Celah mata (ptosis) (-)  (-) 

Pupil  

Bentuk Bulat Bulat 

Lebar 3mm 3mm

Letak Sentral Sentral

Perbedaan lebar Isokor Isokor 

Refleks cahaya langsung Miosis Miosis

Refleks cahaya tdk langsung Miosis Miosis

Refleks akomodasi (+) (+)

Refleks konvergensi Tidak dievaluasi

d. Nervus V                             KANAN KIRI

Cabang motorik

Otot masseter    (+) simetris    

Otot temporal (+) simetris

Otot pterygoideus int/ext (+) simetris

Merapatkan Gigi Dapat melakukan

Menggoyangkan Rahang Dapat melakukan

Refleks kornea langsung Tidak dievaluasi

8
 Refleks kornea konsensuil Tidak dievaluasi

e. Nervus  VII KANAN           KIRI 

Waktu diam 

Kerutan dahi (+)   (+)

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial (+)  (+)

Waktu gerak 

Mengerut dahi (+)  (+)

     

Menutup mata (+)   (+)

Bersiul (+)   (+)

Mengembungkan pipi (+)   (+)

Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dievaluasi

Hyperakusis   Tidak dievaluasi  

Sekresi air mata Tidak dievaluasi

f. Nervus  VIII KANAN KIRI

Vestibular

Vertigo (-)   (-)

Nistagmus ke (-)   (-)

Tinnitus aureum (-)   (-)

Cochlear 

9
 Weber Tidak dievaluasi

Rinne Tidak dievaluasi

Schwabach Tidak dievaluasi

Tuli konduktif Tidak dievaluasi

Tuli perseptif Tidak dievaluasi

g. Nervus  IX , X

Bagian Motorik 

Suara biasa / parau / tak bersuara :  Suara biasa

Menelan           :  (+)

Kedudukan arcus pharynx : Simetris

Kedudukan uvula : Tengah

Pergerakan arcus pharynx / uvula : Terangkat +/+

Bagian sensorik 

Refleks muntah (pharynx)  : (+)

Refleks pallatum molle : tidak dievaluasi 

h. NERVUS  XI                    KANAN              KIRI

Mengangkat bahu              (+) (+)  

Memalingkan kepala          (+) (+)            

i. NERVUS XII KANAN KIRI

Kedudukan lidah     

Waktu istirahat ke ditengah

Waktu gerak ke ditengah

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi / tremor (-) (-)           

10
 Kekuatan lidah menekan    kuat lemah

3. Extremitas KANAN KIRI

a. Superior

Inspeksi 

Atrofi otot (-)   (-)

Pseudohypertrofi (-)   (-)

Palpasi 

Nyeri      (-)   (-)

Kontraktur (-)   (-)

Konsistensi Padat kenyal Padat kenyal

Perkusi 

Normal      Normal           Normal

Reaksi myotonik (-)   (-)

Motorik  KANAN KIRI

M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5

M. biceps (flexi lengan bawah) 5 5

M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5     

Flexi sendi  pergelangan tangan  5  5  

Ekstensi pergelangan tangan 5 5

Membuka jari – jari tangan 5 5

Menutup jari – jari tangan 5 5

Tonus otot KANAN KIRI

Tonus Otot Lengan                 Normal

11
 Hypotoni (-)                    

(-)

Spastik (-)                     (-) 

Rigid                              (-)                    (-)

Rebound Phenomen (-) (-)

Refleks fisiologis 

BPR (+2)                (+2)  

TPR (+2)              (+2)  

Refleks Patologis 

Hoffman                            (-)                     (-)

Tromner                                    (-)                     (-) 

E. SENSIBILITAS
Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial Tidak dievaluasi

Rasa suhu Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan Tidak dievaluasi

Proprioseptik

Rasa getar Tidak dievaluasi

Rasa tekan Tidak dievaluasi

Rasa nyeri tekan Tidak dievaluasi

Rasa gerak dan posisi Tidak dievaluasi

Enteroseptik

Refered pain   Tidak dievaluasi

Rasa kombinasi

Stereognosis Tidak dievaluasi

12
 Barognosis Tidak dievaluasi

Grapestesia Tidak dievaluasi

Sensory extinction Tidak dievaluasi

Loss of body image Tidak dievaluasi

Two point tactile discrimination Tidak dievaluasi

B. Inferior KANAN KIRI

Inspeksi

Atrofi otot     (-)   (-)

Pseudohypertrofi     (-)   (-)

Palpasi 

Nyeri          (-)   (-)

Kontraktur     (-)   (-)

Konsistensi padat kenyal padat kenyal

Perkusi 

Normal normal normal

Reaksi myotonik   (-)   (-) 

Motorik 

Tungkai KANAN KIRI 

Flexi artic coxae (tungkai atas) :   5   5 

Extensi artic coxae (tungkai atas) :   5   5 

Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :   5  5

Extensi sendi  lutut (tungkai bawah) :   5   5   

13
 Flexi plantar kaki :   5  5

Ekxtensi dorsal kaki :   5      5   

Gerakan jari-jari :   5   5 

Tonus otot tungkai          

  Hypotoni                                                 (-)                      (-)

  Spastik                                                (-)                      (-)

   Rigid                                                   (-)                      (-)

     Rebound Phenomenon                           (-)                      (-)

Refleks fisiologis 

     KPR                                                      (+2) (+2) 

APR                      (+2) (+2)

Refleks patologis  

Babinski (-)          (-)       

Chaddok (-)                     (-)

Oppenheim (-)                     (-)

Gordon (-)                     (-)

Gonda (-) (-)

Schaffer (-)                     (-) 

Rossolimo (-)                     (-)  

Mendel-Bechterew (-) (-) 

Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial   Tidak dievaluasi

14
 Rasa suhu   Tidak dievaluasi

Rasa raba ringan   Tidak dievaluasi

Proprioseptik

Rasa getar   Tidak dievaluasi

Rasa tekan   Tidak dievaluasi

Rasa nyeri tekan   Tidak dievaluasi

Rasa gerak dan posisi   Tidak dievaluasi

Enteroseptik

Refered pain (-) (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis     Tidak dievaluasi

Barognosis     Tidak dievaluasi

Grapestesia     Tidak dievaluasi

Sensory extinction     Tidak dievaluasi

Loss of body image     Tidak dievaluasi

Two point tactile discrimination     Tidak dievaluasi

4. Badan

Inspeksi : Normal

Palpasi

Otot perut : Dalam Batas Normal

Otot pinggang : Dalam Batas Normal

Kedudukan diafragma:   gerak : simetris

          istirahat : simetris

Perkusi

15
 Thorax : sonor / sonor

Abdomen : Timpani / timpani

Auskultasi

Thorax : vesikuker / vesikuler

Bising usus :  (+) normal 

Motorik

Gerak Cervical vertebrae

Fleksi : Tidak dievaluasi

Ekstensi : Tidak dievaluasi 

Rotasi : Tidak dievaluasi

Lateral deviation : Tidak dievaluasi

Gerakan dari tubuh

Membungkuk :  Tidak dievaluasi

Ekstensi : Tidak dievaluasi

Lateral deviation : Tidak dievaluasi

Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen : Normal 

Refleks interscapula : Tidak dievaluasi

Refleks gluteal : Tidak dievaluasi

Refleks cremaster : Tidak dievaluasi

5. Kolumna Vertebralis

Kelainan lokal

      Skoliosis : (-)

      Kifosis : (-)

16
       Kifoskoliosis : (-)

      Gibbus : (-)

      Nyeri tekan/ketok lokal : (-)  

      Nyeri tekan sumbu : (-)

      Nyeri tarik sumbu : (-)

Kontra Patrick dextra (+), bragard dextra (+), Sicard

dextra (+), Patrick dextra, Laseque dextra (+)

Besar otot

      Atrofi : (-)

      Pseudohipertrofi : (-)

Respon terhadap perkusi : Normal

Reaksi myotonik : Tidak dievaluasi

Palpasi otot

      Nyeri : (-)

      Kontraktur : Tidak dievaluasi

6. Gerakan-gerakan involunter

Tremor

 Waktu istirahat : (-)

 Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Myokloni : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

17
 Fasikulasi : (-)

Myokymia : (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi 

Jari tangan-jari tangan : Tidak dievaluasi

Jari tangan-hidung : Tidak dievaluasi

Ibu jari kaki-tangan : Tidak dievaluasi

Tumit-lutut : Tidak dievaluasi

Pronasi-supinasi : Tidak dievaluasi

Tapping dgn jari-jari tangan : Tidak dievaluasi

Tapping dgn jari-jari kaki : Tidak dievaluasi

Gait

Jalan diatas tumit : Tidak dievaluasi

Jalan diatas jari kaki : Tidak dievaluasi

Tandem walking : Tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu berputar : Tidak dievaluasi

Jalan mundur : Tidak dievaluasi

Hoping : Tidak dievaluasi

Berdiri dengan satu kaki : Tidak dievaluasi

Test Romberg : Tidak dievaluasi

8. Fungsi Luhur

Apraxia : Tidak dievaluasi

Alexia : Tidak dievaluasi

Agraphia : Tidak dievaluasi

18
 Fingeragnosia : Tidak dievaluasi

Membedakan kanan dan kiri : Tidak dievaluasi

Acalculia : Tidak dievaluasi

9. Refleks-refleks Primitif 

Grasp reflex : Tidak dievaluasi

Snout reflex : Tidak dievaluasi

Sucking reflex : Tidak dievaluasi

Palmo-mental refleks : Tidak dievaluasi

10. Susunan Saraf Otonom  

Miksi : normal

Salivasi : normal

Gangguan Tropik

Kulit : (-)

Rambut : (-)

Kuku : (-)

Defekasi : normal

Gangguan vasomotor : (-)

Sekresi keringat : normal

Ortostatik hipotensi : (-)

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologi

19
 Kesimpulan : normal

F. Resume

1. Anamnesa

Pasien datang ke Poli saraf Moh. Saleh dengan keluhan nyeri di

pantat sebelah kanan sejak satu tahun yang lalu. Nyeri dirasakan seperti di

tusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri menjalar dari pantat sebelah kanan

hingga ke jari kaki sebelah kanan. Nyeri dirasakan pada saat tidur dan

bangun tidur dan apabila pasien duduk lama terasa sakit. Pasien juga

mengatakan kaki kanan sudah kebas sejak satu tahun yang lalu.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital 

 Tensi : 126/76 mmHg 

 Nadi : 78 x/menit, regular, pulsasi kuat

 RR : 23 x/menit 

 Suhu : 36.6 ° C

20
 b. Status Generalis 

Kepala : a/i/c/d = (-/-/-/-)

Leher : Pembesaran tyroid & KGB (-/-)

Paru-paru : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : Suara S1S2 tunggal regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) (Normal)

Hepar & Lien : Tidak ada pembesaran 

Ekstremitas : Akral hangat (-), Edema (-) CRT < 2 dtk.

c. Status Neurologi

Kesadaran : GCS 4,5,6 (composmentis)

Pembicaraan : Bicara biasa 

Meningeal sign : (-)

Nervus Kranialis

N I,N II : tidak di evaluasi

N III, N IV, N IV : tidak di evaluasi

NV : tidak di evaluasi

N VII : Dalam Batas Normal

N VIII : Tidak ada gangguan pendengaran

         N IX, N X : Dalam batas normal

      N XI : Dalam batas normal 

      NXII : Normal

Motorik

Kekuatan Motorik : 5 5

5 5

21
 f. Sensoris

Dalam Batas Normal

g. Test Provokasi

Laseque +/-

Bragard +/-

Sicard +/-

Test Patrick +/-

Test Kontrapatrick +/-

h. Refleks Fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2

  TPR +2/+2 APR +2/+2

g. Refleks Patologis  

 Babinski (-)          (-)

 Chaddok (-)                     (-)

 Oppenheim (-)                     (-)

 Gordon (-)                     (-)

 Gonda (-) (-)

 Schaffer (-)                     (-) 

 Rossolimo (-)                     (-)  

 Mendel-Bechterew (-) (-) 

 Stransky (-) (-)

3. Pemeriksaan Penunjang 

Foto Thorax : Dalam Batas Normal

22
H. Diagnosis Banding

1. Neuropati diabetika

2. Trauma Vertebra

3. Osteoporosis

4. Spondilosis

I. Assesment

1. Diagnosis Klinis :  nyeri radikuler

2. Diagnosis Topis :  Radiks Syaraf L4-L5

3. Diagnosis Etiologi :  HNP   

J. PLANNING

Meloxicam 3 x 7,5 mg

Gabapentine 1 x 300 mg

Metilprednisolon 2x4 mg

K. Edukasi

1. Modifikasi gaya hidup

2. Fisioterapi

3. KIE keluarga mengenai hasil rontgen

4. Kontrol secara rutin 

L. Monitoring 

1. Monitor keluhan pasien

2. Memantau status neurologis

C. Prognosis

Dubia ad bonam 

23
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus

intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome

atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri

punggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang. Hernia Nukleus

Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak di antara

ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau nukleus pulposus) mengalami

tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nukleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus

fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks

saraf 5

B. Anatomi dan Fisiologi

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus

vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi

kostovertebralis dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan

diskus intervertebralis menghubungkan vertebra yang berdekatan.

Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan lebar, berjalan

memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus intervertebralis,

dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus. Ligamentum

longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya ekstensi, sedangkan

dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus

intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum

24
 longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum

anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih

sering kearah posterior. Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang

sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf spinalis, ganglion

radiks dorsalis. 6,13

Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai

vertebra sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk

sendi fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra. Diskus

Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus ditengah

dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang di

atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.6

Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat

semigelatin, nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel

jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai

peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga

memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan

pembuluh-pembuluh darah kapiler. 6,13

Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang

mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk 6

memungkinkan gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur

spiral dari serabut-serabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan

meredam benturan. Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail di

sekeliling tong air atau seperti gulungan pegas, yang menarik korpus

vertebra bersatu melawan resistensi elastis nukleus pulposus, sedangkan

25
 nukleus pulposus bertindak sebagai bola penunjang antara korpus vertebra.

Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna

vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan

yang paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan

bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih

tipis.6

Gambar 2.1 Diskus Intervertebralis 4

C. Etiologi

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera. Cidera dapat terjadi

karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang

salah. Pada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat

tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban

yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus

yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot

keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin

(annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian

26
 samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris

resistentiae) Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis,

ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan

osteofit, degenerasi dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus

dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga

mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus 5

D. Patofisilogi

Pada beberapa tempat, serat-serat fibroblastik terputus dan

sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses in berlangsung secara

terus menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga-rongga.

Nukleus pulposus akan mengalami infiltrasi ke dalam ronggarongga

tersebut dan juga mengalami perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi

tercipta suatu keadaan dimana di satu pihak volume materi nukleus

pulposus berkurang dan di pihak lain volume rongga antar vertebra

bertambah sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskal Sebagai

kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadi beberapa hal yaitu 4,7 :

a. Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat.

Hal ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan

anterior dari perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat.

Lipatan akan mengalami fibrosis dan disusul kalsifikasi sehingga akan

terbentuk osteofit.

b. Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul

sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.

27
 b. Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus

fibrosus makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar.

Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat,

tekanan ini akan mampu mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini

merupakan awal terjadinya HNP lumbal.

Menurut gradasi, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas 4:

a. Bulging adalah nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa

kerusakan anulus fibrosus.

b. Protrusi adalah nukleus berpindah tetapi masih dalam lingkaran

anulus fibrosus.

b. Ekstrusi adalah nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di

bawah ligamentum longitudinal posterior.

c. Sequestrasi adalah nukleus menembus ligamentum longitudinal

posterior.

Gambar 2.2 Derajat HNP 4

E. Manfestasi Klinis

Gejala yang sering ditimbulkan akibat iskalgia adalah 8

1. Nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/tertarik pada

punggung bawah.

28
 2. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,

yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit, rasa nyeri sering ditimbulkan

setelah melakukan aktifitas yang berlebihan.

3. Kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan

mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya reflex tendon patella

(KPR) dan achilles (APR), bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat

terjadi gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual.

Bila stres vertikal yang kuat mengenai kolumna vertebra maka nukleus

pulposus dapat menonjol ke luar melalui anulus fibrosus. Peregangan anulus

fibrosus, yang berbentuk cincin dan kaya inervasi nosiseptor, menyebabkan

nyeri yang sangat hebat sebagai nyeri punggung bawah yang terlokalisir.

Sementara itu, karena peregangan yang sangat kuat, anulus fibrosus bisa

ruptur atau pecah sehingga material diskus akan ekstrusi dan dapat menekan

radiks saraf menimbulkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri radikuler, yaitu

skiatika. Skiatika disebut juga sebagai iskialgia, adalah nyeri pinggang, yang

menjalar ke bawah pada aspek posterior tungkai bawah. Skiatika juga dapat

diartikan sebagai nyeri pada distribusi saraf iskiadikus. Skiatika sering disertai

dengan rasa tebal (numbness) dan rasa kesemutan (tingling) 8

29
 Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Radiks L3-S1

F. Diagnosa

1. Anamnesis

Dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan

itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan 10 intervalnya; lokasi nyeri;

kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi

nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan

pula pekerjaan, riwayat trauma.12

2. Pemeriksaan Neurologi

Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan

saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.12

30
 a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada

gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena

akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.

b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.

c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon

menghilang, misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan

segmen S1 terganggu.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah: 6,9,10,11

a. Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri 11

maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini

memperkirakan derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/

tidaknya penyebaran rasa nyeri.

b. Straight Leg Raise (Laseque)

Test: Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien

tidur dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara

pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila

timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan

ada kompresi dari akar saraf lumbar.

c. Lasegue Menyilang

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis

timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini

menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.

31
 d. Tanda Kerning

Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan

pahanya pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat.

Selain itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya

kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara

tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan rasa nyeri

sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning positif.

e. Ankle Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi

dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di

tingkat kolumna vertebra L5-S1.

f. Knee-Jerk Reflex

Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada

lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna

vertebra L2-L3-L4.

32
 Gambar 2.3 Level neurologis yang terganggua sesuai dengan hasil
pemeriksaan fisik.
3. Diagnosis Penunjang 6,9,10,11

1. X-Ray X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak

secaraakurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray

dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun

jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan

pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan

alignment dari vertebra.

2. Mylogram Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat

radio-opaque dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam

columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak adanya

penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis

3. MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat

struktur columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak

herniasi.

4. Elektromyografi

Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk

mengidentifikasi kerusakan nervus.

33
 Gambar 2.4 MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan

mengalami herniasi (kanan)

34
 G. Tatalaksana Non Farmakologi 11

1. Terapi konservatif bertujuan mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik, dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang belakang.

Sebagian besar pasien HNP akan membaik dalam waktu enam minggu

dengan atau tanpa terapi, dengan demikian terapi konservatif umumnya

direkomendasikan selama 6 minggu dengan tidak adanya defisit

neurologis utama. Selanjutnya, jika nyeri persisten setelah 6 minggu

mendapatkan terapi konservatif, telah menjadi kriteria untuk dilakukan

operasi diskus .

2. Tirah baring merupakan cara paling umum dilakukan dan berguna

mengurangi peradangan, serta direkomendasikan selama 1 atau 2 hari.

Setelah periode ini kontraproduktif, karena periode istirahat singkat yang

direkomendasikan Terapi radiasi infra merah (heat therapy) adalah

intervensi terapi fisik diklasifikasikan dalam termoterapi yang digunakan

dalam pengobatan low back pain. Inframerah (IRR) adalah radiasi 25

elektromagnetik. Sinar IRR memunculkan panas saat diserap oleh materi,

antara panjang gelombang 4x10 Hz dan 7,5x10 Hz. Panas yang

dipancarkan dari IRR telah terbukti meningkatkan ekstensibilitas jaringan,

memperbaiki persendian, mengurangi rasa sakit. dan meningkatkan

penyembuhan lesi jaringan lunak

35
 3. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) merupakan suatu

cara penggunaan elektroterapeutik untuk merangsang sistem saraf melalui

permukaan kulit. TENS dikenal sebagai modalitas yang efektif

mengurangi nyeri. Dengan frekuensi dan intensitas yang tepat, TENS

dapat memberikan stimulasi dari mulai tingkat seluler sampai dengan ke

tingkat sistemik

4. McKenzie exercise merupakan suatu teknik latihan dengan menggunakan

gerakan badan terutama ke belakang/ekstensi, biasanya digunakan untuk

penguatan dan peregangan otototot ekstensor dan fleksor sendi

lumbosacralis dan dapat mengurangi nyeri. Prinsip latihan McKenzie

adalah memperbaiki postur untuk mengurangi hiperlordosis lumbal.

Sedangkan secara operasional pemberian latihan untuk penguatan otot

punggung bawah ditujukan untuk otot-otot fleksor dan untuk peregangan

ditujukan untuk otototot ektensor punggung.

36
 5. Latihan dan modifikasi gaya hidup . Berat badan yang berlebihan harus

diturunkan karena akan memperberat tekanan ke punggung bawah.

Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB pada pasein yang

mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk memulai

latihan ringan tanpa stres secepat 20 mungkin. Endurance exercisi latihan

aerobit yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik

sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB.

Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai

sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan

memperberat keluhan pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan

memakai alat tidak terbukti lebih efektif daripada latihan tanpa alat.

H. Terapi Farmakologis 13,14

1. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) obat

ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik :

paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium

diklofenak, Etodolak, Selekoksib

2. Obat pelemas otot (muscle relaxant) bermanfaat bila penyebab

NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID,

seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan

efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan

Carisoprodol.

37
 3. Opioid Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa

yang jauh lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa

menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.

4. kortikosteroid oral Pemakaian kortikosteroid oral masih

kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat dan mengurangi

inflamasi jaringan.

5. Anelgetik ajuvan Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada

anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan neuropatik.

Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin, Gabapentin.

6. suntikan pada titik picu Cara pengobatan ini dengan memberikan

suntikan campuran anastesi lokal dan kortikosteroid ke dalam

jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung. Cara

ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,

lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

I. Terapi operatif 13,14

a. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau

ada gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6

sampai 12 minggu.

b. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien

menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi

38
 konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan

gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.

c. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.

Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:

1) Distectomy Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.

2) Percutaneous distectomy Pengambilan sebagian diskus

intervertabralis dengan menggunakan jarum secara aspirasi.

3) Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy Melakukan

dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari

vertebra baik parsial maupun total.

4) Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion: Penggunaan graft pada

vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra

sehingga terjadi stabilitas.

39
 BAB IV

KESIMPULAN
1.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

maka dapat ditegakkan diagnosis

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan

lunak di antara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau nukleus pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nukleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.5

Gold standar Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah MRI . Pada pasien

ini didapatkan anamnesa dengan adanya nyeri yang menajalar. Pada pemeriksaan

fisik ditemukan kotra pactrik test dextra (+) dan test braca dextra (+)

Terapi yang diberikan pada pasien adalah Meloxicam 2x 7,5 mg

Gabapentine 1 x 300 mg , Metilprednisolon 2x4 mg.

Pasien juga diberikan edukasi untuk Melakukan modifiaksi gaya hidup,

Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan

ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB

pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk

memulai latihan ringan tanpa stres secepat 20 mungkin. Pasien juga disarankan

untuk melakukan fisioterapi

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Octaviani Rizky Widyasari dan Irine Dwitasari Wulandari . 2020

Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Hernia Nucleus Pulposus (Hnp) Dengan
Modalitas Traksi Dan Mc. Kenzie Exercise DI RSO PROF DR. R.
Soeharso Surakarta Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Pekalongan
2. Elsa Roselina, Safrin Arifin, Hermito Gidion. 2016. Manajemen Nyeri
Pasien Rawat Jalan Pada Kasushernia Nukleus Pulposus Melalui Core
Stability Jurnal Vokasi Indonesia
3. Riskesdas.2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
4. Yusuf, Andi Wahyuliana. 2021. Hubungan Antara Derajat Hernia Nukleus
Pulposus (Hnp) Dengan Derajat Nyeri Punggung Bawah Di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Andi Wahyuliana
Yusuf.Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin
5. Leksana.2013. Hernia Nukleus Pulposus Lumbal Ringan pada Janda lanjut
usia yang tinggal dengan keponakan dengan usia yang sama. Medula,
II(2).
6. Autio Reijo.2006. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta
Universitatis Ouluensis D Medica. Hal 1-31
7. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose
penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.
8. Jenie MN. Hernia Nukleus Pulposus lumbalis. 2006. In: Simposium Nyeri
Punggung Bawah. Semarang: Badan penerbit Universitas Diponegoro;:48-
53
9. Company Saunder. B. W. 2000, Classification, diagnostic imaging, and
imaging characterization of a lumbar. Volume 38.
10. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK
Universitas Indonesia. Jakarta.. Hal 337
11. Mutia Sinta , Liem Kiem San , Ulil Absor, Wardah Hanani Pangestu
Tatalaksana Komprehensif Pada Pasien Hernia Nucleus Pulposus Lumbal
Comprehensive Managing Procedure of Patient with Hernia Nucleus
Pulposus Lumbar. Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas
Muhammadiyah
12. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta
Badan Penerbit FK UI. Hal 18-19
13. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal
133-148
14. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain.
[online]. [cited maret 2022]. Available from http://www.jamsostek.co.id.
Hal 1-15

41
42