CASE BASED DISCUSSION

HNP LUMBOSACRAL MULTIPLE

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Endri Bagus Gunwan
(01209589)

Diajukan kepada :
dr. Meyvita Silviana, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 60 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Purwodadi
7. Status : BPJS PBI
8. Tanggal Periksa : 4 Oktober 2022
9. No. CM : 01-45-xx-xx

II. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri yang menjalar ke bokong
dan hanya salah satu sisi kaki kiri
2. Lokasi : pinggang yang menjalar hingga bokong dan telapak kaki
3. Onset : sejak 3 minggu yang lalu
4. Kualitas : Nyeri pinggang seperti cekot-cekot dan terpusat yang
menjalar hingga ke bokong, tungkai dan jari-jari kaki kiri disertai rasa
tebal dibagian bokong dan tungkai
5. Kuantitas : Keluhan dirasakan terus menerus, aktivtitas pasien saat ini
terhambat pada saat melakukan aktivitas keseharianya. Enakan dibuat tidu-
ran.
6. Kronologis
Pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung dengan keluhan
nyeri pinggangyang menjalar sampai ke tungkai kiri. Pasien mengaku
sudah mengeluhkan ini sejak 3 minggu yang lalu. Awalnya pasien
mengatakan tidak dapat berjalan , dan pada area selangkangan terasa panas
kemudian pasien di rawat di RS Permata Bunda Purwodadi dan dirujuk ke
RSI Sultan Agung. Nyeri muncul mendadak dan pasien memberikan nilai
 7 untuk skala nyeri 1 hingga 10. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan terus
menerus, terutama dirasakan saat aktivitas pasien yang bekerja sebagai
petani ( angkat gabah), membungkuk, dan bangun dari duduk. Nyeri
berkurang saat pasien berbaring namun tidak hilang. Pasien juga
mengeluhkan rasa tebal pada kedua tungkai bawah. Pasien memiliki
Riwayat trauma yaitu jatuh dengan posisi duduk 2x pada 6 tahun yang
lalu. Pasien mengatakan pasien sulit menahan ketika BAB BAK dan
Kelemahan anggota gerak + pada kedua tungkai. Keluhan lain berupa
demam, riwayat batuk yang lama, dan penurunan berat badan juga
disangkal.
7. Faktor memperberat : Ketika pasien beraktivitas, berjalan, duduk lama,
dan membungkuk
8. Faktor memperingan : Ketika pasien tidur atau berbaring
9. Gejala penyerta : rasa tebal dari bokong- kaki, tidak dapat menahan
BAK dan BAB.
10. Keluhan lain : Mual (-), muntah (-), batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat trauma : (+), pasien punya riwayat jatuh 6 tahun
SMRS
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat Kolestrerol : disangkal
- Riwayat infeksi : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat tumor/keganasan : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal

3
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang petani, pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial
ekonomi cukup.

III.PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
1. Keadaan umum : Baik, tampak kesakitan
2. Kesadaran: Komposmentis, GCS : E4M6V5
3. Vital Sign
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 RR : 22x/menit, regular
 Suhu : 36,60 C

4. NRS :7
b. Status Generalis
1. Kepala : Mesochepal, nyeri tekan(-)
2. Wajah : Simetris (+), edema (-)
3. Mata : Simetris (+), reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 2 mm/2 mm, kedutan -/-
4. Hidung : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), sekret (-)
5. Telinga : Serumen (-), nyeri ketok mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), kurang pendengaran -/-
6. Mulut : Simetris (-), sianosis (-)

4
 7. Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

c. Status Internus
1. Thorax Pulmo
a. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi inter-
costal (-/-), penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), strem fremitus simetris
c. Perkusi : Sonor (+/+),wheezing (-/-), Ronki (-/-)
d. Auskultasi : vesikuler

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis teraba ICS 4 cm dari medial linea mid
clavicula sinistra, thrill (-), sternal lift (-), pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
c. Perkusi :
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sintra
 Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
 Batas kiri jantung : ICS V, 4 cm lateral dari linea mid
clavicula sinistra
d. Auskultasi : BJ I-II normal

3. Abdomen
a. Inspeksi : supel, datar, hyperpigmentasi (-), sikatrik (-), striae
(-), bulging regio suprapubik (-)
b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi : timpani (+)
d. Palpasi :
 Perkusi 4 regio: timpani
 Hepar: pekak (-)

5
  Lien: troube space (-)
 Ginjal: nyeri ketok ginjal (-/-)
 Hepatosplenomegaly (-)

d. Status Neurologis
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
NRS :7
 ROM
a. Cara jalan:
- Jalan jinjit: terbatas
- Jalan tumit: terbatas
b. Jongkok-berdiri: terbatas
 Pemeriksaan Punggung dan Pinggang 
c. Nyeri ketok CVA -/-
d. Nyeri tekan nyeri tekan punggung bawah (+)
e. Sikap tubuh:
- Inspeksi: lurus dan simetris ( lordosis, kifosis, skoliosis (+)kearah
kanan)
- Palpasi: gibus (+), spasme otot (-), nyeri tekan (-)
 Ekstremitas

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Inspeksi:
- Drop hand Tidak ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tangan

6
Motorik: Bebas Bebas
- Gerakan 555 555
- Kekuatan Normal Normal
- Tonus Eutrofi Eutrofi
- Trofi
Refleks Fisiologi: +2 +2
- Refleks tendo biceps +2 +2
- Refleks tendo triceps
Refleks Patologi: (-) (-)
(-) (-)
- Refleks Hoffman
Normal Normal
- Refleks Tromner
Sensibilitas

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Inspeksi:
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Nyeri
- Tungkai bawah Tidak ada kelainan Nyeri
Tidak ada kelainan Nyeri
- Kaki
Motorik:
Normal Terbatas
- Gerakan
555 444
- Kekuatan
Normal Normal
- Tonus
Eutrofi Eutrofi
- Trofi (-) (-)
- Klonus
Refleks Fisiologi: +1 +1
- Refleks tendo patella +1 +1
- Refleks tendo achiles
Refleks Patologi: (-) (-)
- Refleks Babinski (-) (-)
- Refleks Chaddok
Normal Nyeri
Sensibilitas

7
 Pemeriksaan Tambahan
- Tes Patrick : -/+
- Tes Contrapatrick: -/+
- Tes Laseque : -/+ ( <70⁰)
- Tes Braggard : -/+ (65⁰)
- Tes Sicard : -/+ (65⁰)
- Tes Valsava : -/+
- Tes Naffziger : -/+
 Fungsi Vegetatif
- Miksi : Gangguan miksi (seperti sulit menahan)
- Defekasi : Gangguan defekasi (seperti sulit menahan)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
- Daya Penghidu DBN
N.II (Opticus)
- Daya penglihatan Tidak dilakukan
- Lapang pandang Tidak ada penyempitan
- Melihat warna Normal

- Fundus okuli Tidak dilakukan

N.III (Oculomotorius)
- Ptosis Tidak ada
- Gerak mata keatas Gerak bebas
- Gerak mata kebawah Gerak bebas

- Gerak mata media Gerak bebas

- Ukuran pupil 2 mm
Isokor
- Bentuk pupil
Positif

8
 - Reflek cahaya langsung Positif
- Reflek cahaya tidak langsung Tidak ada
- Diplopia
N.IV (Trochlearis) :
- Gerak mata medial bawah Gerak bebas
- Diplopia Tidak ada
- Strabismus Tidak ada

N.V (Trigeminus)
- Menggigit normal normal
- Membuka mulut normal normal
- Sensibilitas normal normal

- Menggigit normal normal

- Reflek kornea positif positif

N.VI (Abducens)
- Pergerakan mata (ke lateral) Gerak bebas
- Diplopia Tidak ada penglihatan dobel
- Strabismus Tidak ada

N.VII (Facialis)
- Mengerutkan dahi DBN DBN
- Mengangkat alis DBN DBN
- Menutup mata DBN DBN

- Sudut mulut DBN DBN

- Meringis DBN DBN

DBN DBN
- Daya kecap 2/3 depan

N.VIII (Vestibulocochlearis)
- Suara berbisik DBN DBN

9
 - Tes rinne TIDAK TIDAK
- Tes weber DILAKUKAN DILAKUKAN
- Tes schwabach
N.IX (Glossopharyngeus)
- Arkus faring
- Uvula
- Daya kecap 1/3 belakang DBN

- Reflek muntah
- Sengau
- Tersedak

N.X (Vagus)
- Arkus faring DBN
- Bersuara DBN
- Menelan DBN

N.XI (Accesorius)
- Memalingkan muka DBN DBN
- Sikap bahu DBN DBN
- Mengangkat bahu DBN DBN

N.XII (Hypoglossus)
- Sikap lidah DBN
- Menjulurkan lidah DBN
- Artikulasi DBN

10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) lumbosacral non kontras

11
12
MRI Lumbosakral tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut :
Tampak indentasi multipel pada dural sac regio lumbal dan stenosis lower
Iumbal.
Alignment : lordotik ik lumb bal cukup.
Tampak skoliosis V.lumbalis de is dengan konveksitas ke kanan
Tak tampak listesis anterior L4-5, L5-SI (gr. 1).
Tak tampak tanda kompresi.
Tampak schmorl node pada endplate L1,2,3.
Spur formations aspek anterior.
Tampak lesi hipointens di T1, T2 pada endplate inferior L4, superior L5
Intensitas signal corpus lainnya relatif masih baik.
Intensitas signal discus intervertebralis lumbalis tampak hipointens di T2.

13
 Penyempitan discus L4-5, L5-S1.
Tampak vacuum phenomen pada discus Th12-LI sampai L5-S1.
Tak tampak fluid collections.
Bulging discus L2-3, L3-4 dengan pendesakan ringan-moderate pada dural sac
dan stenosis moderate foramen neuralis kanan kiri.
Protrusio discus L4-5, L5-S1 dengan pendesakan moderate-berat pada dural
sac dan stenosis berat foramen neuralis kanan kiri (level L5-S1 lebih berat).
Tampak hipertrofi lig. flavum setinggi Th10-11 sampai LS-S1.
Tak tampak penebalan lig. longitudinalis anterior dan posterior.
Tampak facet joint effuse minimal setinggi i L2-3, L3-4 kanan kiri dan L4-5 kiri.
Conus medularis tampak setinggi V.Th 12-L1.
KESAN :

Spondilosis Iumbalis dan skoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kanan.

Spondilolistesis anterior L4-5,L5-S1(gr.1)
Degenerasi endplate inferior L4, superior L5 (Modic 3) dan schmorl node pada endplate
L1,2,3.
Degenerasi discus intervertebralis lumbalis, penyempitan discus L4-5, L5-S1 sampai L5-
S1.
Bulging discus L2-3 L3-4 dengan pendesakan ringan-moderate pada dural sac dan
stenosis moderate foramen neuralis kanan kiri.
Protrusio discus / HNP L4-5, L5-SI dengan pendesakan moderate-berat pada dural sac
dan stenosis berat foramen neuralis kanan kiri (level L5-S1 lebih berat )
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi Th 10-11 sampai L5-SI.
Facet joint effuse minimal setinggi L2-3. L3-4 kanan kiri dan L4-5 kiri.

V. DIAGNOSIS AWAL
Diagnosis Klinik : Low Back Pain, Radicular pain , Ischialgia unilateral,
Saddle Anesthesi
Diagnosis Topik : Radik nervi spinalis vertebra L1-S1
Diagnosis Etiologik : Hernia Nucleus Pulposus (HNP) Lumbosacral Multiple
Fraktur Kompresi

14
 DD: Cauda Ekuina Syndrome
Cornu Medullaris Syndrome
Diagnosis Sekunder : Spondilolisthesis, Inkontinensia uri et alvi.

VI. TERAPI
Konservatif:
 Tramadol caps 50 mg 2x1
 Mecobalamin 1x1
 Gabapentin 300 mg 1x1
 Eperison 50 mg 2 x 1
 Metilprednisolon 4 mg 2x1
Non Farmakologi:
 Rujuk Sp BS untuk dilakukan tindakan lebih lanjut (Mikrodisek-
tomi, Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy atau PELD )

VII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita pasien
2. Minum obat dan kontrol teratur
3. Meminta pasien untuk menghindari mengangkat barang atau beban be-
rat
4. Memberi tahu pasien mengenai posisi duduk dan posisi mengambil
barang yang benar
5. Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi rehabilitasi medis untuk
kondisinya

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

15
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang Belakang

Vertebrae disusun oleh 33 ruas tulang, beberapa di antaranya dipisahkan

oleh diskus intervertebralis, dan disokong oleh ligamen-ligamen sehingga
manusia dapat berdiri tegak dan bebas melakukan pergerakan.

Medula spinalis berjalan dari batang otak sampai vertebra lumbal 1&2 (V
L1-L2). Setelah vertebra L1-L2 medula spinalis berlanjut sebagai Cauda Equina.
Medula spinalis terdiri atas 31 pasang saraf spinal, yaitu servikal 8, toraks 12,
lumbal 5, sakrum 5 dan koksigeus 1 pasang.

16
Anatomi Discus Intervertrebralis
Di antara dua corpus vertebra terdapat discus intervertebral, yaitu bantalan
fibrocartilaginous.
Fungsi
Shock absorbent/meredam kejutan dari perubahan beban berat pada spinal
yang berlebihan maupun pada aktifitas normal spt berjalan, berlari, naik tangga,
dan sebagainya. Discus memungkinkan beberapa pergerakan vertebra: ekstensi
(bending backward), fleksi (bending forward) dan memutar.

17
Dermatom

18
B. Definisi
Kelainan diskus intervertebral lumbal atau lumbal intervertebral disc
disorder adalah suatu bulging, protrusi, ekstrusi atau sekuestrasi dari diskus
lumbal yang sering menyebabkan nyeri pinggang. Material dari diskus tersebut
dapat berupa elemen dari nukleus pulposus, annulus fibrosis atau keduanya. HNP
sendiri masuk ke dalam klasifikasi nyeri pinggang (LBP).
Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan “low back pain” (LBP)
merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri
atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung bagian bawah
dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan samping luar, umumnya
merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot bagian belakang.
Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien
mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP
termasuk salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat
dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu,
atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang dapat ditimbulkan
oleh berbagai sebab, kadang-kadang disertai dengan penjalaran nyeri kearah

19
tungkai dan kaki. Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang
sehari-harinya melakukan kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau
menarik benda berat.(1)
C. Etiologi
Etiologi HNP dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :
1. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus
fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering
dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan
ruptur.
2. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna
vertebralis, seperti jatuh.
3. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
4. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini
terkait pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke
aktifitas fisik yang melibatkan columna vertebralis.
D. Patomekanaisme
1. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi
sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga
memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan
bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia
lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang
ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui
anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin
terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen
yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan

20
servikotolarak).
2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi,
gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat
beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup
besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi.
Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan
cara yang salah dan jatuh.
E. Derajat HNP
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan her-
niasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya,
yaitu:
 Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah
tanpa kerusakan annulus fibrosus.
 Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam
lingkaran anulus fibrosus.
 Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan be-
rada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
 Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior

21
 HNP sendiri dibagi menjadi mielopati dan nyeri radikuler berdasarkan
pembagian nyerinya. Mielopati merupakan suatu kondisi patologis yang
menyebabkan disfungsi atau gangguan pada medulla spinalis. Penyebab mielopati
bermacam-macam, yaitu trauma, penyakit vaskular, infeksi, peradangan, atau
proses autoimun dapat mempengaruhi medulla spinalis, penyebab paling sering
adalah karena adanya stenosis kongenital atau degenerative. Karena memiliki
ruangan yang kecil, kerusakan pada medulla spinalis biasanya memiliki efek yang
luas sehingga bisa menimbulkan quadriplegia, paraplegia, dan beberapa deficit
sensoris.
Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan
fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau
lebih radiks saraf dengan pola gangguan yang bersifat dermatomal. Salah satu
penyebab radikulopati adalah hernia nukleus pulposus (HNP).

22
 Dalam menegakkan diagnosa perlu diperhatikan hal–hal seperti derajat
nyeri, stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktor mekanik, derajat disfungsi, faktor
resiko dan pekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasil pemeriksaan penunjang.

23
 Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh
suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma?
Dimana letak nyeri? (sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan
dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? Apakah
nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan
tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan
riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan
pervaginam? Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?
F. Gambaran klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang
terkena. Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nu-
cleus pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia
(nyeri radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut
menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan ge-
jala kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau
cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri
yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan
otot sesuai dengan miotom yang terkena
G. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait
(cara berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk
lama. Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada
tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus.
2. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada
salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi
atau adanya spasme otot para vertebra).
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab

24
yang lain.
a. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah
satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan
sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen
yang terganggu dapat diketahui.
b. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen
mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai
segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
c. Pemeriksaan refleks
Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi
motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri
punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka reflex tendon dari
segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.
Test-test:
 Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi
coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan ter-
tarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka
nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.
 Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit
menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan
crossed lasegue positif.
 Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut
fleksi, setelah sendi coxae 90o dicoba untuk meluruskan sendi lu-
tut.
 Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari
fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita
berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut
pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi

25
 lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal
ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.
 Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam
posisi fleksi sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut di-
dorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan, maka di
situ akan terasa nyeri.
 Bragard’s sign. Bragard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes
Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di
bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan
pada pergelangan kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bra-
gard’s sign (+).
 Sicard’s sign. Sicard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes
Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di
bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan
ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicard’s
sign (+).
 Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka
tekanan LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada
radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.
 Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemu-
dian meniup sekuatnya.
Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis
banding yang lain.(1,4,5)
Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat
ringan.Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur.Pergerakan
tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga
badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya
terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri
tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.
(1,2)

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

26
pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi
dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan
otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri
disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi
lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position).
Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu
membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa
pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin
dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis
biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada
pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.
(1,2)

Tabel Dermatom
Level HNP/ Lokasi Lokasi Kelemahan Perubahan
Akar Saraf Nyeri Kebas Otot Refleks
yang
Terlibat
C4- C5 Leher C5 Deltoid Penurunan
C5 Bahu Dermatom Supraspinatus refleks
biceps
C5-C6 Leher C6 Biceps Penurunan
C6 Lengan Dermatom refleks
bawah biceps
brachii
C6- C7 Leher C7 Triceps Penurunan
C7 Jari Dermatom refleks
Tengah triceps
L3-L4 Punggung L4 Quadriceps Penurunan
bawah,pi refleks

27
 L4 nggul Dermatom patella
Paha
posterolat
eral
Kaki
anterior
L4-L5 Sendi L5 Ekstensor dari Penurunan
L5 sacroiliac Dermatom jempol kaki refleks
Paha Sulit berjalan biceps
lateral dengan tumit femoris
hingga
tumit
L5-S1 Sendi S1 Plantar fleksi Penurunan
S1 sacroiliac Dermatom dari jari-jari refleks
Paha kaki Achilles
posterior Sulit berjalan
Kaki pada kaki
lateral
sampai
jari kaki

H. Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin : tidak spesifik
 Urine rutin : tidak spesifik
 Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan di-
dapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit
diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
 Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan
lokasi darihernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram
dilakukan untukmenentukan tingkat protrusi diskus.

28
  MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi
medula spinalisatau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti
daripada CT scan dalam halmengevaluasi gangguan radiks saraf.
 Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini
normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela invertebra dan pembentukan osteofit.
 EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
 Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
I. Penatalaksanaan
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri
tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Sering dokter menggunakan satu
pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada
pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut
bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada
beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan
inflamasi yang dapat terjadi. Penanganan dapat dilakukan dalam beberapa langkah
penatalaksanaan diantaranya adalah:
1. Perawatan non-farmakologis.
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks,
lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk selama 2-3 minggu
tergantung keparahannya.
2. Perawatan farmakologi
Perawatan Konservatif: Radiculopathies serviks dan lumbal akut
akibat hernia diskus terutama dikelola dengan perawatan non-bedah.
Pengobatan lini pertama: NSAID dan terapi fisik adalah modalitas
pengobatan. Modalitas lini kedua Suntikan epidural translaminar dan blok
akar saraf selektif. Ini adalah modalitas yang baik untuk mengelola nyeri yang
melumpuhkan.
Pasien yang gagal dalam pengobatan konservatif atau pasien dengan
defisit neurologis memerlukan konsultasi bedah tepat waktu. Prosedur operatif
merupakan pilihan terakhir jika pengobatan konservatif tidak mendapatkan

29
 hasil yang diinginkan. Prosedur operatif: Laminektomi.

 Pemberian obat analgesik

 Obat-obatan NSAID
 Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
 Penenang minor atau major bila diperlukan

3. Pembedahan
 Discectomy : Membuang sebagian ataupun keseluruhan intervertebral
dics.
 Laminotomy : Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi
tekanan pada saraf.
 Laminectomy : Membuang keseluruhan lamina.
4. Perubahan gaya hidup
 Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
 Menurunkan berat badan
Program Rehabilitasi Medik
a. Medikamentosa
- Analgetik

30
 - Transquilizer
- Neuroroborantia
b. Program Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
- Terapi panas seperti : Infra red/hot packs
- Diatermi : MWD, SWD, USD
- Terapi listrik : TENS
- Traksi
Okupasi Terapi
- Latihan AKS
- Proper Body Mechanism
- Latihan dengan aktivitas
Ostetis Prostetis
- Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk
mengontrol postur spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih
lanjut, menghindarkan gerakan yang berbahaya bagi spinal.
Psikolog
Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit,
untuk meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.
Evaluasi : - Gaya hidup penderita sebelum sakit
- Respons penderita terhadap stress sehari-hari
- Respons penderita terhadap penyakit
Petugas Sosial Medik
Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi
masalah sosial yang mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan
penyakit dan penyembuhan.(2,3,6)
J. Prognosis
Kebanyakan pasien penderita 80-90% akan membaik keadaannya kepada
aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam
hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik
nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan

31
adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali
untuk dilakukan tindakan bedah.
K. Pencegahan
1. Latihan Punggung Setiap Hari
 Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan
satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik.
Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
 Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke
lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke
lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
 Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di
lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan
mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
2. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
 Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum
mengangkatnya.
 Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih
rendah
 Peganglah benda dekat perut dan dada
 Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
 Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
3. Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
 Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
 Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan
bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti
ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
 Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada
bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah
posisi secara periodic.

32
  Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik
tidak teregang.
 Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat
duduk dikursi
4. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
 Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan
sepatu berhak rendah
 Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak
mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.
 Tidurlah di kasur yang nyaman.
 Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
L. Pedoman Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah
Guideline Development Group (GDG) tidak menemukan pengarahan yang
khusus untuk penanganan nyeri punggung bawah pada 12 minggu pertama
episode nyeri dikarenakan banyaknya penelitian pada nyeri punggung bawah
dengan durasi yang lebih lama. GDG merasa bahwa pengarahan American
College of Physicians/ American Pain Society (ACP/APS) diperuntukan pada
nyeri punggung bawah juga bisa untuk penanganan pada pasien yang mengalami
kekambuhan ataupun tidak ada perbaikan. Maka dengan alasan ini GDG
mengubah fokus penanganan dan evaluasi nyeri pinggang bawah dibandingkan
berdasarkan waktunya. Gambar 1 dan 2 merupakan algoritma penanganan nyeri
punggung bawah secara medikamentosan dan non medikamentosa.(7)

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan
Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.
2. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan Nyeri
Pinggang Bawah. Downloaded from:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/54_10_beberapa_segi
klinikdanpenatalaksanaannya. pdf.html. Mei 2014
3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.
Downloaded from : http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri-
pinggang-low-back-pain/ Mei 2014.
4. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III. Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.
5. Mahar Marjono. Iskialgia Dalam: Neurologi Klinik Dasar. PT.Dian Rakyat.
Jakarta 2004;94-1001
6. Roger Chou, MD, and Laurie Hoyt Huffman, MS. (2007) Medications for
Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an Ameri-
can Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline.
Annals of Internal Medicine 147, 507-510
7. Guideline on the Evaluation and Management of Low Back Pain. Down-
loaded from: http://www.oregon.gov/oha/herc/EvidenceBasedGuidline/
Guideline_on_the_Evaluation_and_Management_of_Low_Back_Pain.pdfMe
i 2014.

34