LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

OSTEOATRITIS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. A M

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tanah Tinggi

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Pensiunan

No. RM : 05 06 52

Rujukan dari : Poliklinik Neurologi RSUD dr. M. Haulussy

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut terutama lutut kanan

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut terutama lutut kanan yang sudah

dialami sejak 12 tahun yang lalu. Keluhan ini dirasakan apabila pasien berjalan, namun jika

sudah berjalan lama, pasien tidak lagi merasakan nyeri. Saat berjalan, pasien sering

mengalami rasa seperti terganjal di lutut. Delapan bulan yang lalu pasien merasa lutut

kanannya seperti bengkok ke arah dalam dan bertambah bengkak sehingga tungkai kanan

sulit digerakan.
Keluhan lain yang menyertai :

Pembengkakan (+) pada lutut kanan, kekakuan sendi (+), pada lutut kanan, keterbatasan

lingkup gerak sendi (+), pada sendi lutut kanan, kelemahan pada ekstremitas (-), gangguan

buang air kecil/besar (-), mual/muntah/ sakit kepala/pusing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Kronis :

Kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), cholesterol (-), asam urat (-), rheumatik (-),

Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-),

gangguan perdarahan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hanya pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Sosio-ekonomi :

Pasien sudah menikah dan memiliki dua anak, yaitu :

Anak I : Pegawai Bank (39 thn), Perempuan. S1Akuntansi

Anak II : Wiraswasta (37 thn), Laki-laki. S1 Ekonomi

Biaya ditanggung BPJS

Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Baik

Tinggi Badan : 157 cm

Berat Badan : 62 Kg

IMT : 25.2

Kesadaran : Composmentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Pernapasan : 18 x/m

Suhu : 36,5 o C

Kepala : Bentuk normocephal,

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,

diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normal

Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

Leher : Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid

tidak membesar, JVP tidak meninggi.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula, tidak

kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)

HR 72 x/menit

Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, Jaringan parut (-)

Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam keadaan normal,

skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus (-), gibus (-), tanda adang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status neurologis : nervus cranialis I – XII dalam batas normal.

IV. STATUS LOKALIS

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dextra Sinistra

1. Inspeksi : Atofi : + -

(31 cm) (32,5 cm)

Deformitas : + -

Genu valgum

2. Palpasi : Krepitasi : - -

Oedem : + -

Cairan : - -

Sinovial

3. Pemeriksaan kekuatan motorik :

Fleksi lutut : 4+ 5

Ekstensi lutut : 4+ 5

Dorsofleksi pergelangan kaki : 5 5

Plamtarfleksi pergelangan kaki : 5 5

Inversi pergelangan kaki : 5 5

Eversi pergelangan kaki : 5 5

Dorsofleksi ibu jari kaki : 5 5

Plantarfleksi ibu jari kaki : 5 5

4. ROM S : 0-0-120 S: 10-0-130

120 140
 5. Pemeriksaan tonus otot

Tonus otot : Eutoni Eutoni

6. Tes profovokasi

Ballotement Test : - -

Patella Griding Test : - -

Mc Murray Test : - -

Apley compression test : - -

Apley dystruction test : - -

Patric test : - -

Antipatric test : - -

7. Refleks Fisiologis

KPR : + ++

APR : ++ ++

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto patela dextra PA/ Lateral :

Hasil:

- Alaigmant baik, trabekulasi normal

- Osteofit pada intercondilaris lateralis et medialis, apex dan basis patella

Kesimpulan : Osteoatritis
VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Osteoatritis articulatio genu dextra

Diagnosis topis : Articulatio genu dextra

Diagnosis etiologi : Degenrative atritis

VII. TERAPI

A. Problem Medik

Problem medik : Nyeri pada lutut kanan

Terapi :

1. NSAID

2. Balsm Osteor

B. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Nyeri pada lutut kanan

Program :

1. MWD (Micro Wave Diathermy)

Tujuan :

 Mengurangi peradangan (kronis)

 Melepaskan perlengketan sendi

 Mencegah kekakuan sendi

 Merangsang sensibilitas saraf

 Dosis :

 Frekuensi : 3 x 1 minggu

 Intensitas : 100 Hz

 Teknik : cooplanar

 Time : 15 menit

2. Static Bycycle

Tujuan : meningkatkan ROM pasien

Dosis

 Frekuensi : 3 x 1 minggu

 Teknik : 10 kali ke depan, 5 kali ke belakang

 Time : 15 menit

2. Terapi Okupasi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Program : Saat ini belum diperlukan

3. Orthotik Prostetik

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada lutut kanan namun sudah berkurang

Program : Penggunaan knee decker

4. Psikologi

Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak

nampak kecemasan atau depresi. Motivasi sangat besar.

Program : Saat ini belum diperlukan.

5. Home Program

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada lutut kanan namun sudah berkurang
Program : Latihan duduk berdiri

Latihan berdiri dengan satu tungkai

Elevasi tungkai dengan cara menggunakan bantal di bawah lutut

ketika tidur
 BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2014

OSTEOATRITIS

Oleh :

Filda Vionita Irene de Lima

2009-83-016

Konsulen :

Dr. Mauren J. Paliyama, Sp.KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK FAKLUTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2014