BAGIAN REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

LOW BACK PAIN ET CAUSA SKOLIOSIS

Disusun Oleh :
Priskilla Levince Belseran
NIM. 2018-84-039

Pembimbing :
dr. Maureen J. Palijama, Sp.KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN REHABILITASI MEDIK
RSUD Dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 Page |1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. YH
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Farmasi atas
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
No RM : 06-13-32
Tanggal pemeriksaan : 25-11-2019

II. ANAMNESIS
Keuhan Utama : Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan nyeri punggung bawah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, nyeri muncul tiba-
tiba seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul dan menjalar ke tungkai. Nyeri terasa
terutama bila pasien beraktivitas dan nyeri akan berkurang bila pasien beristirahat
atau tidur. Nyeri kepala atau pusing tidak ada, BAB dan BAK lancar baik.

Keluhan penyerta : -
Riwayat Penyakit Dahulu : Sudah pernah mengalami keluhan yang sama,
sebelumnya telah dilakukan foto Rontgen dan di diagnosis Skoliosis.
Riwayat penyakit kronis :
Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, asam urat, kolesterol disangkal
serta tidak ada kejadian trauma tulang belakang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosio-ekonomi
Pasien bertempat tinggal di farmasi atas, Ambon. Rumah berjarak 1 km dari jalan
raya tanpa ada tanjakan untuk mencapainya. Rumah pasien berlantai 1, toilet yang
digunakan ialah toilet jongkok. Pasien tinggal dengan adik perempuan dan cucu.
Sehari-hari pasien melakukan aktivitas rumah, seperti membersihkan taman,
 Page |2

membersihkan rumah, dan menghabiskan waktu bermain dengan cucu. Gaji

pensiunan pasien sekitar ± Rp. 3.000.000
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, kontak dan pengertian normal.
Tanda vital
TD : 120/60 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37o C (axilla)
Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter
pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid
tidak membesar, JVP tidak meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula,
thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/+)

Abdomen
Inspeksi : Distensi, jaringan parut (-)
 Page |3

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : Jaringan parut (-), bahu kiri lebih tinggi dibandingkan bahu kanan,
skoliosis (+), cekungan lumbal dalam
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio lumbosakral

Cara berjalan/Gait
Gaya berjalan seimbang.
Status psikis
Sikap : Kooperatif
Ekspresi wajah : Wajar
Orientasi : Baik
Perhatian : Penuh

Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri tekan (lokasi): (+) pada vertebra reg. lumbosakral
- Diskrepansi : (+) (-)
Neurologi
Motorik kanan kiri
Gerakan (+) (+)
Kekuatan
Fleksi paha (L1, L2, L3) 5 5
Ekstensi paha (L1, L2, L3) 5 5
Ekstensi lutut ( L3, L5, S1, S2) 5 5
Fleksi lutut (L3, L5) 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki (L5 5 5
 Page |4

Dorsofleksi ibu jari kaki (L4) 5 5

Plantar fleksi pergelangan kaki (S1) 5 5
Tonus Normal Normal
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks Tendo Patella Normal Normal
Refleks Tendo Achilles Normal Normal
Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

IV. PEMERIKSAAN SPESIFIK

 Visual Analog Scale (VAS)
Skala nyeri 5 (moderate)
 Pemeriksaan Columna Vertebralis
Skoliosis Lumbalis
 Tes Lasseque
Hasil pemeriksaan : (-/-), saat pemeriksaan >70 pasien tidak merasa nyeri.
 Tes Bragard
Hasil pemeriksaan : (-/-) saat pemeriksaan >60 pasien tidak merasa nyeri
 Tes Patrick
Hasil pemeriksaan : (+/+), pasien merasa nyeri di sendi panggul
 Tes kontra Patrick
Hasil pemeriksaan: (+/+), pasien merasa nyeri di sendi panggul
 Page |5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologis : Skoliosis Lumbalis

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah
Diagnosis Topis : Vertebra lumbo-sakral
Diagnosis Etiologi : Low Back Pain et causa Skoliosis
VII. TERAPI
Problem medik : Nyeri punggung bawah (low back pain)

Terapi : Analgetik, Anti-inflamasi, dan Vitamin Neurotropik

 Page |6

 Program Rehabilitasi Medik

A. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)
Program :
1. IRR (Infra-Red Rays)
Tujuan:
 Membantu relaksasi otot
 Memperlancar sirkulasi darah
 Mengurangi rasa nyeri pada otot dan sendi
 Pre eliminary exercise
Dosis:
 Frekuensi: 2 x 1 minggu
 Intensitas: toleransi pasien
 Teknik: 30 cm dari area
 Time: 15 menit/area
 Page |7

Gambar 1. IRR (Infra-Red Rays)

Gambar 2. TENS
 Page |8

2. TENS (Transcutaneus Electro Nerve Stimulation)

Tujuan:
 Alat stimulasi elektris (merubah arus listrik untuk stimulasi terapi)
yang bertujuan untuk memodulasi/mengurangi nyeri.

Dosis:
 Frequency : 2 x 1 minggu
 Intensity : Toleransi pasien
 Teknik : Kontak langsung alat melalui sepasang
elektroda
 Time : 15 menit

B. Terapi Okupasi
Evaluasi :-
Program : Proper Body Mechanic
 Pasien disarankan waktu berdiri, berdiri tegak dengan punggung rata (tidak
melengkung) dan kedua lutut rileks (tidak kaku). Bila mengambil sesuatu di
lantai, jangan membungkuk dengan lutur lurus, tetapi tekuk lutut dan punggung
tetap tegak
 Waktu duduk, pililah tempat duduk yang tepat, yaitu sandaran tidak terlalu lunak,
berbentuk huruf ‘S’ seperti bentuk tulang punggung, tidak terlalu tinggi atau tidak
terlalu rendah
 Pasien disarankan waktu tidur, pergunakan kasur yang cukup keras dan rata
namun nyaman untuk menjaga kelengkungan tulang punggung tetap normal,
bantal kepala tidak terlalu tinggi atau rendah untuk menjaga kelenturan tulang
leher dan punggung. Saat tidur menyamping atau miring, tekuk sedikit lutut,
letakan bantal antar kedua lutut. Ketika dirasakan otot-otot di daerah punggung
terasa tegang saat tidur terlentang berikan bantal kecil dibawah lutut dan jangan
tidur telungkup
 Pasien disarankan waktu berjalan, posisi tegak, pendangan kedepan, rileks, tidak
tergesa-gesa, jangan jalan membungkuk serta saat berjalan jauh, selingi dengan
istirahat atau duduk sebentar
 Pasien diharapkan melakukan aktivitas mengangkat dengan benar yaitu regangkan
kedua kaki, lalu tekuklah paha dan lutut, sementara punggung tetap tegak (jangan
 Page |9

membungkuk dengan kedua lutut lurus), dan angkatlah barang sedekat mungkin
dengan tubuh. Ketika harus berputar untuk mengangkat barang, putarlah seluruh
tubuh, jangan hanya memutar punggung dan pinggang
 Pasien disarankan untuk mengurangi aktivitas mengangkat beban berat yang
berlebihan
C. Ortotik Prostetik
Ortotik : (-)
Prostetik : (-)
Program : Rencana pemasangan TLSO (thoracic lumbo-sacral corset)

D. Terapi Wicara
Afasia : (-)
Dysartria : (-)
Dysfagia : (-)
Program : Tidak diperlukan

E. Psikologi
Evaluasi :-
Program : Saat ini belum dibutuhkan

F. Pekerja Sosial Medik

Evaluasi : Belum menggunakan TLSO

Program : Rencana penggunaan TLSO
 Pasien disarankan menggunakan korset lumbal saat beraktivitas