CANDIDIASIS ORAL: INFEKSI OPORTUNISTIK: SEBUAH TINJAUAN

Abstrak: Ulasan ini membahas tentang kandidiasis oral yang merupakan infeksi
oportunistik terutama disebabkan oleh jamur Candida albicans. Infeksi Candida
disebabkan oleh perubahan dalam sistem pertahanan inang di mana kedua faktor
imunologis dan non-imunologis memainkan peran penting membuat kondisi yang
menguntungkan untuk proliferasi Candida. Kandidiasis oral dapat dibagi menjadi lesi
akut, kronis dan lesi terkait kandida (Candida- associated lesions). Diagnosis infeksi
kandida pada rongga mulut dapat ditentukan dengan pemeriksaan mikroskopis atau
biopsi dalam kasus kandidiasis hiperplastik kronis. Garis utama pengobatan adalah
dengan memberikan salep anti-jamur yang dapat dioleskan dan dalam beberapa kasus
obat sistemik juga dapat diberikan.

Kata kunci: Kandidiasis, oportunistik, Candida albicans, proliferasi, kandidiasis

hiperplastik

1. PENDAHULUAN

Kandidiasis oral adalah infeksi oportunistik rongga mulut. Kondisi ini umum dan
kurang terdiagnosis di kalangan manula, terutama pada mereka yang memakai gigi
tiruan dan dalam banyak kasus dapat dihindari dengan rejimen perawatan mulut yang
baik. Kondisi juga bisa menjadi tanda penyakit sistemik, seperti diabetes mellitus dan
merupakan masalah umum di antara pasien yang mengalami gangguan kekebalan
tubuh. Kandidiasis oral disebabkan oleh pertumbuhan berlebih atau infeksi rongga
mulut oleh jamur seperti ragi, Candida [1, 2]. Lebih dari 20 spesies Candida,
Candida albicans adalah agen penyebab paling umum dan penting pada kandidiasis
oral [3].

C. albicans adalah organisme jamur dimorfik yang biasanya berada di rongga mulut
dalam keadaan non-patogen pada sekitar setengah dari individu yang sehat. Biasanya
nampak sebagai ragi, organisme dalam kondisi yang menguntungkan, memiliki
kemampuan untuk berubah menjadi bentuk patogen (penyebab penyakit). Beberapa
spesies Candida lainnya adalah C. tropicalis, C. glabrata, C. pseudotropicalis, C.
guillierimondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, dan C. stellatoidea [3].
Kondisi yang berkontribusi dalam berkembangnya infeksi ini ialah terapi antibiotik
spektrum luas, xerostomia, disfungsi kekebalan tubuh, atau adanya protesa atau gigi
tiruan yang dapat dilepas.

Kemajuan dalam manajemen medis seperti kemoterapi antineoplastik, transplantasi

organ, hemodialisis, nutrisi parenteral, dan kateter vena sentral juga berkontribusi
terhadap invasi dan kolonisasi jamur [4]. Insiden kandidiasis di rongga mulut dengan
isolasi dominan C. albicans telah dilaporkan 45% pada neonatus [5] 45-65% pada
anak-anak [6], 3045% orang dewasa yang sehat [7], 50-65% pada kasus pemakai gigi
tiruan jangka panjang [8], 65-88% pada mereka yang menempati fasilitas akut dan
jangka panjang, [9-11] 90% pada pasien dengan leukemia akut yang menjalani
kemoterapi [12], dan 95% pasien dengan Infeksi HIV [13].

Kandidiasis sistemik memiliki tingkat kematian 71-79%. Penting bagi semua dokter
yang merawat pasien lansia untuk mengetahui faktor risiko, diagnosis, dan
pengobatan kandidiasis oral. Dalam sebuah studi baru-baru ini, ditemukan bahwa
30% dari dokter setuju bahwa, bahkan tanpa memeriksa rongga mulut, mereka akan
meresepkan nistatin untuk kandidiasis oral atas permintaan asisten staf. Kelalaian
tersebut dapat mengakibatkan diagnosis yang tidak akurat, patologi yang salah, dan
kegagalan untuk mengatasi faktor risiko yang dapat menyebabkan kekambuhan
kandidiasis [14].

2. FAKTOR PREDISPOSISI

Infeksi Candida timbul karena perubahan dalam sistem pertahanan inang di mana
kedua faktor imunologis dan non-imunologis memainkan peran penting membuat
kondisi yang menguntungkan untuk proliferasi Candida [15].

Tabel 1: Faktor-faktor yang menyebabkan kandidiasis oral [16]

 Kategori
Perubahan resistensi lokal
terhadap infeksi
Fungsi sistem kekebalan tubuh
terganggu
Debilitasi pasien secara umum
Kondisi
Kebersihan mulut buruk
Xerostomia
Perawatan antibiotik baru-baru
ini
Dental appliance (peralatan
gigi)
Early infancy (Masa bayi )
Kekurangan imunitas genetik
AIDS
Terapi kortikosteroid
Pansitopenia
Anemia, malnutrisi, malabsorpsi
Diabetes mellitus
Penyakit sistemik lanjutan
Mekanisme
Meningkatkan ketahanan dan
kolonisasi organisme
Tidak adanya efek antimikroba
dan pembersihan oleh saliva
Menghambat bakteri mulut yang
kompetitif
Mukosa yang terisolasi dari
saliva dan pembersihan
fungsional berfungsi sebagai
reservoir organisme
kekebalan tubuh belum
sepenuhnya berkembang
Defek imun humoral atau seluler
spesifik
Kekurangan respon imun seluler
Penghambatan fungsi kekebalan
tubuh
Menipisnya leukosit sirkulasi
yang disebabkan oleh
kemoterapi, anemia aplastik dan
gangguan hemopoietik serupa
Penipisan epitel dan altered
maturation, oksigenasi jaringan
yang buruk
Hiperglikemia berulang dan
ketoasidosis ringan
Toksisitas metabolik atau perfusi
darah terbatas pada jaringan

3. KLASIFIKASI [17]

Kandidiasis akut

1. Kandidiasis pseudomembran (oral thrush)

2. Kandidiasis eritematosa (atrofi)

Kandidiasis kronis

1. Kandidiasis eritematosa (atrofi)

2. Kandidiasis hiperplastik (Candida leukoplakia)

Lesi terkait kandida di rongga mulut

1. Cheilitis angular
2. Stomatitis terkait gigitiruan
3. Glossitis romboid median
 4. Eritema gingiva linier (?)

3.1 Kandidiasis akut

3.1.1 Kandidiasis pseudomembran

Bentuk kandidiasis ini secara klasik muncul sebagai infeksi akut, meskipun istilah
kandidiasis pseudomembran kronis telah digunakan untuk menunjukkan kasus
rekurensi kronis. Hal ini biasanya terlihat pada usia yang ekstrem, pasien dengan
gangguan kekebalan terutama pada AIDS, penderita diabetes, pasien yang
menggunakan kortikosteroid, terapi antibiotik spektrum luas yang berkepanjangan,
hematologi, dan keganasan lainnya [18].

Mereka umumnya muncul sebagai plak putih melekat yang menyerupai susu kental
atau keju cottage di permukaan mukosa labial dan bukal, palatum keras dan lunak,
lidah, jaringan periodontal, dan orofaring. Membran dapat dihilangkan dengan kapas
untuk mengekspos mukosa eritematosa yang mendasarinya. Kondisi ini sering mudah
didiagnosis dan merupakan salah satu bentuk paling umum dari kandidiasis orofaring
yang hampir sepertiga [19]. Gejala-gejala bentuk akut agak ringan dan pasien
mungkin hanya mengeluh sedikit kesemutan atau rasa busuk, sedangkan, bentuk
kronis dapat melibatkan mukosa esofagus yang menyebabkan disfagia dan nyeri
dada. Beberapa lesi yang menyerupai kandidiasis pseudomembran bisa berupa lidah
yang dilapisi putih, luka bakar termal dan kimia, reaksi lichenoid, leukoplakia, sifilis
sekunder dan diphtheria [20].

3.1.2 Kandidiasis eritematosa (atrofi)

Kandidiasis atrofik atau eritematosa relatif jarang dan bermanifestasi baik sebagai
bentuk akut maupun kronis [21]. Sebelumnya dikenal sebagai 'nyeri mulut antibiotik’
(‘antibiotic sore mouth’) karena hubungannya dengan penggunaan antibiotik
spektrum luas yang berkepanjangan [22]. Bentuk ini juga berhubungan dengan
kandidiasis pseudomembran. Ketika plak putih kandidiasis pseudomembran
dihilangkan, seringkali tetap ada mukosa berwarna merah atrofi dan nyeri. Lebih
jauh, stomatitis eritematosa dan depapilasi lidah timbul karena penekanan flora
bakteri normal. Gejala-gejala yang sering digambarkan pasien termasuk rasa sakit
yang tidak jelas atau sensasi terbakar.

3.2 Kandidiasis kronis

3.2.1 Kandidiasis eritematosa (atrofi)

Bentuk kronis biasanya terlihat pada pasien HIV yang melibatkan dorsum lidah dan
langit-langit dan kadang-kadang mukosa bukal. Pasien yang memakai gigi tiruan
terus menerus siang dan malam paling sering terkena infeksi. Bentuk kandidiasis
atrofi ini juga disebut sebagai ‘Denture sore mouth’. Penyakit ini ditandai dengan
pembentukan eritema asimptomatik dan inflamasi seluruh mukosa gigi tiruan dari
langit-langit mulut. (Lihat denture stomatitis)

3.2.2 Kandidiasis hiperplastik

Kandidiasis hiperplastik adalah yang paling jarang dari tiga varian klinis utama,
dengan 5% kasus. CHC dapat bermanifestasi dalam bentuk nodular atau sebagai plak
keputihan yang tidak dapat dikaitkan dengan gangguan lain, tidak terlepas saat serak,
dan biasanya terletak pada mukosa pipi dan lidah, dan terutama secara bilateral pada
kedua komisura bibir [23, 24]. Dalam bentuk infeksi ini, hifa Candida tidak hanya
ditemukan pada tingkat permukaan epitel tetapi juga menyerang tingkat yang lebih
dalam di mana displasia epitel dapat diamati, dengan risiko terkait keganasan [25].
Kandidiasis hiperplastik dapat berlangsung selama bertahun-tahun tanpa gejala apa
pun.

3.3 Lesi terkait Candida (Candida-associated lesions)

3.3.1 Cheilitis angular

Cheilitis angular adalah peinflamasian pada salah satu, atau lebih umum pada kedua
sudut mulut. Awalnya, sudut mulut mengalami penebalan abu-abu dan eritema yang
berdekatan (kemerahan). Kemudian, penampilan yang biasa adalah area eritema
triangular, edema (pembengkakan) dan maserasi pada kedua sudut mulut [26].
Cheilitis angular dapat terjadi secara spontan tetapi lebih sering terjadi pada mereka
yang memakai gigi tiruan dan peralatan oral, mereka yang diharuskan memakai
masker sebagai bagian dari pekerjaan mereka, dan pada beberapa anak kecil,
terutama mereka yang jorok dan menggunakan dot [27]. Biasanya lesi memberikan
gejala rasa nyeri, sakit, pruritus (gatal) atau rasa terbakar atau perasaan tidak nyaman
di selanjutnya [26]. Cheilitis angular sering merupakan infeksi oportunistik jamur
dan/atau bakteri, dengan beberapa faktor predisposisi lokal dan sistemik yang terlibat
dalam inisiasi dan persistensi lesi [28].

3.3.2 Denture related stomatitis

Denture-related stomatitis mengacu pada keadaan inflamasi pada mukosa yang

terdapat gigi tiruan, ditandai dengan eritema kronis dan edema sebagian atau semua
mukosa di bawah gigi tiruan maxillaris [29]. Ini juga merupakan lesi mukosa yang
paling sering ditemui dengan prostesis yang dapat dilepas, dan mempengaruhi satu
dari setiap tiga pengguna gigi tiruan lengkap [30]. Frekuensi perkembangannya
adalah 25-67%, sering terlihat di antara pasien wanita, dan prevalensi meningkat
dengan bertambahnya usia [31] Denture stomatitis juga dikenal sebagai denture sore
mouth, inflammatory papillary hyperplasia, denture-induced stomatitis, dan chronic
atrophic candidiasis.

Meskipun, etiologi denture stomatitis dianggap multifaktorial, plak denture, trauma,

Candida albicans, alergi, kondisi sistemik yang merugikan, tekstur permukaan dan
permeabilitas dari basis denture dan bahan pelapis dianggap sebagai beberapa faktor
utama yang terkait dengan kondisi tersebut. Dalam sebagian besar kasus,
mengeliminasi kekurangan penggunaan gigi tiruan, kontrol plak denture dan
menghentikan pemakaian gigi tiruan sudah cukup [32].

3.3.3 Median Rhomboid Glossitis

Median rhomboid glossitis adalah lesi inflamtori lidah yang berbentuk diamond,
tinggi, tertutup oleh mukosa merah halus. Terletak di anterior papilla sirkuvalata,
sekitar persimpangan duapertiga anterior dan sepertiga posterior lidah [33]. Kondisi
ini kebanyakan ditemukan pada laki-laki [34] sementara beberapa penelitian
menunjukkan dominan perempuan [35, 36] Presentasi klinis paling umum dari
penyakit ini adalah area eritematosa atau eritematosa putih pada permukaan median
dorsal lidah, sebelum Wilayah V dari mengelilingi papila (terminal gingiva). Daerah
eritematosa pada mukosa dapat menjadi datar atau timbul. Biasanya dibatasi dengan
baik, dengan bentuk rhomboid, dan halus. Komponen nodular kadang-kadang
ditemukan, atau organ dapat berlobus. Teksturnya kemungkinan mirip dengan bagian
lidah yang terikat atau keras, dan permukaannya relatif lunak [37].

Kadang-kadang, eritema palatum lunak dapat terlihat di mana lesi median romboid
glossitis menyentuh langit-langit. Area eritematosa ini disebut sebagai ‘kissing
lesion'. Secara umum, median rhomboid glossitis tidak menunjukkan gejala. Namun,
dalam beberapa kasus nyeri dan ulserasi telah dilaporkan.

3.3.4 Eritema gingiva linier

Linear gingival eritema (LGE), yang secara resmi disebut sebagai HIV-gingivitis,
adalah bentuk paling umum dari penyakit periodontal terkait HIV pada populasi yang
terinfeksi HIV. Penyakit ini dianggap resisten terhadap terapi untuk penghilangan
plak yang konvensional, saat ini dianggap sebagai lesi dengan etiologi jamur. Hal ini
ditandai dengan pita linear lebar 2 sampai 3 mm pada gingiva marginal disertai lesi
merah seperti petechiae atau difus pada mukosa gingiva dan mukosa mulut yang
melekat, dan dapat disertai dengan perdarahan. Prevalensi lesi ini sangat bervariasi
dalam penelitian yang berbeda, mulai dari 0 hingga 48% mungkin karena dalam
banyak dari mereka, LGE salah didiagnosis sebagai gingivitis [38].

4. DIAGNOSIS
Diagnosis kandidiasis oral pada dasarnya klinikal dan didasarkan pada penemuan lesi
oleh profesional, yang dapat dikonfirmasi oleh identifikasi mikroskopis Candida
[39]. Teknik yang tersedia untuk isolasi Candida dalam rongga mulut termasuk
pemeriksaan langsung atau pemeriksaan sitologi, kultur mikroorganisme dan biopsi
yang diindikasikan untuk kasus kandidiasis hiperplastik karena jenis ini dapat muncul
pada displasia [40].

4.1 Pemeriksaan mikroskopis

Prosedur mikroskopis klasik biasanya melibatkan pengambilan sampel dari lokasi

yang terinfeksi (sitologi eksfoliatif) yang ditransfer ke slide mikroskopis dan diolah
dengan potasium hidroksida (KOH), pewarnaan Gram, atau pewarnaan periodic
acid-Schiff (PAS) [41] Mikroskopis pemeriksaan dapat dilakukan dengan sampel
segar, menggunakan 10% kalium hidroksida (KOH), yang mana dapat melarutkan sel
epitel dan Candida tetap utuh, atau 15-30% natrium hidroksida (NaOH) [42]. Selain
itu, spesies Candida terwarna dengan kuran baik oleh pewarnaan hemotoxylin dan
eosin. Dalam hal ini, pewarnaan dengan periodic acid-Schiff (PAS) atau Gridley’s or
Gomori methenamine silver (GMS) dapat dilakukan. Jamur pada stain ini berwarna
merah muda. Adanya blastopores dan karakteristik pseudohyphae atau hifa dalam
jaringan epitel superfisial mengidentifikasi jamur sebagai spesies Candida [43].

4.2 Media Kultur

Media isolasi primer yang paling sering digunakan untuk Candida adalah SDA [44]
yang, meskipun memungkinkan pertumbuhan Candida, menekan pertumbuhan
banyak spesies bakteri mulut karena pH rendah. Penggabungan antibiotik ke dalam
SDA selanjutnya akan meningkatkan selektivitasnya [45]. Biasanya SDA diinkubasi
secara aerobik pada suhu 37°C selama 24-48 jam. Candida berkembang sebagai
koloni krem, halus, pucat pada SDA dan diferensiasi antara spesies jarang
dimungkinkan [46]. Dalam beberapa tahun terakhir, media diferensial lainnya telah
dikembangkan yang memungkinkan identifikasi spesies Candida tertentu
berdasarkan penampilan dan warna koloni yang sesuai kultur primer. Keuntungan
dari media tersebut adalah bahwa keberadaan beberapa spesies Candida dalam satu
infeksi dapat menjadi penentuan penting dalam memilih opsi perawatan selanjutnya
[45] Contohnya termasuk agar Pagano-Levin atau agar kromogenik yang tersedia
secara komersial, yaitu, CHRO Magar Candida, Albicans ID, Fluroplate, atau
Candichrom albicans [47].

4.3 Biopsi

Dalam kasus candidosis hiperplastik kronis, biopsi lesi diperlukan untuk deteksi
selanjutnya dari Candida dengan pewarnaan histologis baik dengan menggunakan
pewarnaan PAS atau Gomori's methenamine silver. Adanya elemen fungal dalam
jaringan ditunjukkan karena mereka diwarnai oleh pewarnaan ini. Adanya blastospora
dan hifa atau pseudo hyphae dapat memungkinkan histopatologis untuk
mengidentifikasi jamur sebagai spesies Candida dan, mengingat adanya fitur
histopatologis lainnya, dapat membuat diagnosis kandidosis hiperplastik kronis [48].

5. PENANGANAN

Pengobatan kandidiasis oral didasarkan pada empat dasar [49]: membuat diagnosis
infeksi dini dan akurat; Memperbaiki faktor predisposisi atau penyakit yang
mendasarinya; Mengevaluasi jenis infeksi Candida; Penggunaan obat antijamur yang
tepat, mengevaluasi rasio kemanjuran/toksisitas pada setiap kasus. Ketika memilih
antara beberapa perawatan, akan dipertimbangkan antara lain jenis Candida, patologi
klinisnya dan jika cukup hanya dengan pengobatan topikal atau memerlukan jenis
sistemik yang lebih kompleks [50], selalu mengevaluasi rasio efektivitas dan
toksisitas [51] infeksi secara sederhana dan efektif diobati dengan mengaplikasikan
salep antijamur topikal. Namun pada kandidiasis mukokutan kronis dengan
imunosupresi, agen topikal mungkin tidak efektif. Dalam hal demikian diperlukan
pemberian obat sistemik [52]. Agen anti-jamur yang dapat diberikan diberikan dalam
tabel 2.

Tabel 2: Obat yang tersedia [53]

 Obat Bentuk Dosis
Amphotericin B Lozenge, 10 mg Larutkan dalam mulut 3-4 x/hari
setelah makan selama minimal 2
minggu.
Suspensi oral, 100 mg/ml Ditempatkan di mulut setelah
makan dan dipertahankan dekat
lesi 4 x/hari selama 2 minggu.
Nistatin Krim Oleskan ke daerah yang terkena
3-4 x/hari
Pastille, 100.000 U Larutkan 1 pastille perlahan
setelah makan 4 x/hari, biasanya
selama 7 hari
Suspensi oral, 100.000U Oleskan setelah makan 4 x/hari,
biasanya selama 7 hari, dan terus
gunakan selama beberapa hari
setelah penyembuhan klinis.
Klotrimazol Krim Oleskan ke daerah yang terkena
Larutan 2-3 kali sehari selama 3-4
minggu. 5 ml 3-4 kali sehari
selama minimal 2 minggu
Mikonazol Gel oral Oleskan ke daerah yang terkena
3-4 kali sehari
Krim Oleskan dua kali per hari dan
lanjutkan selama 10-14 hari
setelah lesi sembuh.
Ketoconazole Tablet 200-400 mg tablet sekali atau
dua kali sehari dengan makanan
selama 2 minggu.
Fluconazole Capsules 50-100 mg kapsul sekali sehari
selama 2-3 minggu

6. Kesimpulan
Kandidiasis oral adalah suatu kondisi yang timbul karena beberapa faktor predisposisi
seperti resistensi lokal yang berubah terhadap infeksi, gangguan fungsi sistem
kekebalan tubuh dan debilitatasi pasien secara umum. Candida albicans yang
menyebabkan penyakit biasanya terdapat di rongga mulut dalam bentuk tidak aktif.
Dalam sebagian besar kasus penyakit ini sering tidak diperhatikan dan hanya
pemeriksaan mulut yang tepat oleh dokter gigi yang dapat mendiagnosisnya. Selain
itu, perlu dicatat bahwa setiap lesi putih di rongga mulut bukan karena infeksi
Candidal. Meskipun, setelah pemeriksaan laboratorium yang tepat penyakit ini dapat
dikonfirmasi. Diagnosis kandidiasis oral dapat dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis dan/atau biopsi. Penyakit ini dapat dengan mudah dikendalikan dengan
memberikan agen antijamur topikal atau sistemik. Prognosis kandidiasis oral baik.