DIAGNOSIS DIFERENSIAL INFEKSI DARI PRURITUS GENERALISATA

KRONIS (CHRONIC GENERALIZED PRURITUS) TANPA LESI KUTANEUS

PRIMER: TINJAUAN PUSTAKA

Abstrak: Pruritus adalah salah satu keluhan paling umum di antara pasien yang
dirujuk ke klinik dermatologi. "Chronic generalized pruritus" atau pruritus
generalisata kronis digambarkan sebagai sensasi gatal pada seluruh permukaan tubuh,
yang berlangsung setidaknya 6 minggu atau lebih. Gejala ini bisa mengganggu
kegiatan sehari-hari pasien seperti tidur. Jika temuan dermatologis spesifik diamati,
dokter dengan mudah menyimpulkan diagnosis dan mengobati kondisi tersebut,
sedangkan, ketika lesi primer tidak terdeteksi, diagnosis dapat menjadi tantangan, dan
beberapa pasien harus menjalani evaluasi yang luas. Hubungan antara beberapa
gangguan sistemik dan pruritus generalisata kronis diketahui dan dikonfirmasikan
secara luas. Banyak infeksi telah dikaitkan dengan pruritus, tetapi sedikit yang
dianggap menyebabkan pruritus generalisata kronis tanpa lesi kulit yang khas. Kami
bertujuan untuk mengumpulkan semua data yang tersedia tentang penyebab infeksi
pruritus generalisata kronis tanpa lesi kulit diagnostik untuk membantu sesama dokter
dalam proses evaluasi kasus-kasus yang menantang ini.

PENGANTAR

Pruritus - lebih umum dikenal sebagai gatal - adalah sensasi yang disertai dengan
keinginan untuk menggaruk tubuh.1 Gejala ini dapat mempengaruhi bagian kulit
(seperti badan, kaki, lengan, atau punggung), yang disebut "pruritus lokalisata", atau
pada gilirannya, dapat mempengaruhi seluruh tubuh, yang dikenal sebagai "pruritus
generalisata".1,2 Pruritus menyeluruh (pruritus generalisata) dapat disertai dengan
perubahan kulit primer yang merupakan karakteristik dari beberapa penyakit,
sedangkan dalam beberapa kasus kulit dapat bebas dari lesi apa pun atau mungkin
memiliki perubahan sekunder seperti tanda goresan atau likenifikasi kulit akibat
garukan, yang semuanya tidak spesifik terhadap penyakit apa pun. 1 The International
Forum on the Study of Itch (IFSI) membagi pruritus menjadi dua kategori akut dan
kronis berdasarkan durasi gejala dan mendefinisikan pruritus kronis atau chronic
pruritus (CP) telah berlangsung setidaknya 6 minggu atau lebih.1 CP tidak dianggap
sebagai kondisi yang mengancam jiwa; Namun, penyakit ini bisa membuat tidak
nyaman pasien dan menurunkan kualitas hidup pasien yang mirip dengan nyeri
kronis, dengan mengurangi waktu dan kualitas tidur dan meningkatkan depresi
klinikal, gangguan kecemasan, isolasi sosial, dan withdrawal dan gangguan fungsi
kognitif, memori, dan perhatian.3 Populasi orang dewasa umum menderita CP pada
tingkat sekitar 13,5%, yang meningkat dengan bertambahnya usia menurut laporan
terbaru.4 Dalam penelitian cross-sectional berbasis populasi baru-baru ini di Jerman,
prevalensi CP dalam 12 bulan dilaporkan pada 16,4% dengan prevalensi seumur
hidup 22%.4 Berdasarkan etiologi, CP dapat dikategorikan ke dalam empat kelompok
utama: penyakit kulit, penyakit sistemik (seperti uremia, penyakit hati terutama
kolestasis, penyakit endokrin seperti hipertiroidisme, gangguan hematologi seperti
defisiensi besi atau polycythemia vera, keganasan, gagal jantung, infeksi, dll.),
gangguan neurologis (seperti multiple sclerosis, notalgia paresthetica, brachi pruritus
oradial, dll.), dan gangguan kejiwaan (mis. gangguan psikologis atau emosional,
skizofrenia, penyakit psikosomatik).1,2,5,6

Pada dermatosis inflamatori primer seperti dermatitis kontak atau alergi, dermatitis
atopik, urtikaria, lichen planus, psoriasis, pemfigoid bulosa, dan banyak penyakit
kulit lainnya, lesi kulit ada untuk membantu dokter mendapatkan diagnosis dengan
membatasi daftar diagnosis banding menurut lesi dan temuan khas. 7 Banyak
gangguan sistemik juga dapat muncul dengan manifestasi kulit lainnya yang
menyertai pruritus, di mana seorang dokter yang terampil dapat mencapai diagnosis
langsung dengan menggabungkan semua temuan dalam pemeriksaan fisik dan
evaluasi lainnya.7 Spider angioma, xanthelasma, varians periumbilikal, dan ikterus
pada sirosis, ekimosis, petekia atau purpura pada penyakit hematologis, xerosis,
alopecia, atau acanthosis nigricans pada kelainan endokrin adalah contohnya.7 Pasien
yang menderita “chronic generalized pruritus” (CGP) atau pruritus generalisata
kronis cenderung memiliki temuan kutaneus sekunder karena garukan, gesekan atau
gosok seperti likenifikasi, nodul prurigo, dan ekskoriasi.8 Mereka mungkin juga
memiliki ruam tidak spesifik, yang dapat menyembunyikan lesi primer atau membuat
perubahan tidak spesifik yang dapat mengaburkan proses pencapaian diagnosis.8
Dokter mungkin tidak dapat mencapai diagnosis dalam beberapa kasus dan
mengkategorikan gejala sebagai pruritus undetermined origin (pruritus yang tidak
ditentukan asalnya).8 Pasien-pasien ini harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap
oleh dokter kulit yang terampil, dan riwayat menyeluruh dan tinjauan harus diambil
untuk menentukan karakteristik gatal.7,8 Diantara lain mungkin termasuk intensitas,
onset, timeline, kualitas, generalisasi atau lokalisasi, perjalanan perkembangan, faktor
pemicu, faktor yang memperburuk atau meringankan, medikasi atau obat-obatan,
riwayat alergi, stres psikologis atau gangguan kejiwaan, sudut pandang pasien tentang
asal usul dan penyebab gejala, dan juga peristiwa yang terjadi sebelum atau selama
timbulnya pruritus.5 Tes pencitraan dan laboratorium, seperti hitung darah lengkap
dengan differential count, glukosa darah puasa, tiroid, ginjal, dan tes fungsi hati, dan
rontgen dada harus diperoleh sebagai langkah pertama.5,7,8 Jika kecurigaan inflamasi
primer ada pada kulit yang gatal secara aktif, dokter dapat mempertimbangkan biopsi
kulit.7 Evaluasi lebih lanjut untuk alergi, infeksi, keganasan, dan gangguan autoimun
diperlukan jika inflamasi primer terdeteksi. Selain itu, dalam kasus tidak adanya
inflamasi, sistemik, kejiwaan, dan penyebab neurologis harus dinilai lebih lanjut.
mengerikan.7 Pasien mungkin mendapat manfaat dari konsultasi dengan spesialis
medis lain jika diagnosis tidak dapat dibuat atau kondisi yang mendasari
memungkinkan.

Beberapa artikel telah melaporkan gangguan infeksi pada pasien yang menderita CGP
di mana tidak ada temuan kulit lainnya yang terdeteksi.

Mempertimbangkan dampak CGP pada masyarakat, tantangan diagnostik kasus tanpa

lesi kulit primer, dan kelangkaan bukti tentang penyebab infeksi, kami bertujuan
untuk mengumpulkan dan meninjau bukti yang tersedia tentang etiologi infeksi CGP,
untuk menyediakan sesama dokter dengan ulasan ringkas tentang diagnosis banding
infeksinya.
TEKS UTAMA

Kami bertujuan untuk membahas infeksi yang dapat timbul dengan pruritus
generalisata kronis sebagai manifestasi pertama mereka (yang mungkin merupakan
satu-satunya gejala pasien), tanpa perubahan kulit primer yang khas.

Demam Chikungunya

Demam Chikungunya adalah penyakit yang ditandai dengan poliartralgia dan demam
akut, yang disebabkan oleh alfavirus yang ditularkan artropoda dan ditularkan
terutama oleh gigitan nyamuk.9 Infeksi ini endemik di Afrika Barat tetapi baru-baru
ini menyebar ke Amerika.9 Wabah di semua benua terdekat juga telah dilaporkan.9

Para pasien datang dengan demam tinggi akut dalam waktu kurang dari 2 minggu
setelah gigitan nyamuk, yang diikuti oleh polyarthralgia pada beberapa sendi.9-11
Sekitar, 40-50% dari kasus telah menunjukkan temuan kulit dalam bentuk ruam
makula atau makulopapular transien yang terjadi terutama pada ekstremitas, trunkus,
dan wajah.9-11 Sekitar seperempat kasus mengeluhkan pruritus generalisata. Banyak
manifestasi kulit lainnya dan tambahan gejala seperti sakit kepala, malaise, mialgia,
dan gejala gastrointestinal seperti diare juga telah dilaporkan. 9-11

Sebuah kasus baru-baru ini tentang seorang wanita Afrika-Amerika berusia 34 tahun
dengan riwayat perjalanan ke Jamaika telah dilaporkan yang menjadi perhatian kami
karena pruritus generalisasinya yang lama dan berkepanjangan.12 Keluhan utamanya
pada hari masuk adalah pruritus generalisata yang parah.12 Dia juga mengalami
demam dan kedinginan dalam seminggu terakhir dan mengeluh sakit kepala, mual,
dan kelenjar limfa nodus inguinal yang menyakitkan, yang juga merupakan satu-
satunya tanda luar biasa pada pemeriksaan fisik. 12 Dia menyatakan bahwa dia telah
kembali 10 hari yang lalu dari liburan 2 minggu ke Jamaika dan mengeluhkan gigitan
nyamuk ketika dia ada di sana.12 Dia dirawat di rumah sakit dan menjalani
pemeriksaan diagnostik selama seminggu, yang menghasilkan diagnosis demam
chikungunya menggunakan Konfirmasi serologi. Pruritusnya generalisata secara
intens bertahan sekitar 4 minggu setelah dirawat.12 Pruritus yang berkepanjangan dan
parah adalah petunjuk utama untuk diagnosis demam chikungunya dalam kasus ini,
sebelum konfirmasi serologis.

Diagnosis virus chikungunya harus dicurigai pada pasien dengan riwayat perjalanan
ke daerah di mana infeksi telah dilaporkan atau dalam kasus CGP dengan riwayat
tinggal di daerah yang riwayat pernah mengalami episode febril poliarthralgia.

Helicobacter Pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) adalah bakteri Gram-negatif yang berkoloni dan
mengganggu lapisan mukosa lambung dan menyebabkan inflamasi lokal yang
mengarah pada cedera jaringan lokal dan mengakibatkan gastritis kronis dan penyakit
tukak lambung, yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi adenokarsinoma
lambung atau limfoma.13

H. pylori juga memunculkan patologi ekstraintestinal seperti manifestasi kulit, salah

satunya adalah CGP.13-15 Meskipun mekanisme pasti masih belum diketahui, banyak
teori telah diajukan, seperti pelepasan inflamatori sistemik dan zat yang dimediasi
15
oleh imun seperti sitokin, menjadi penyebab fenomena extra-digestive ini; namun,
beberapa hasil yang bertentangan juga telah dipublikasikan.15

Dalam sebuah studi menarik yang dilakukan oleh Shiotani et al., Pasien dengan
gangguan kulit yang positif H. pylori didaftarkan, dan efek eradikasi H. pylori pada
gejala dermatologis mereka dinilai.15 Dari 29 pasien dengan CGP, 18 ( 62,1%)
menunjukkan remisi parsial (perbaikan 50-90%) dari gejala kulit mereka. 15 Sakurane
et al. menunjukkan hasil yang sama ketika mereka mengevaluasi 32 pasien dengan
CGP yang resisten terhadap terapi konvensional dan menunjukkan bahwa 22 (69%)
dari mereka dites positif untuk antibodi IgG anti H. pylori, dan di antara 12 pasien
yang berhasil diobati untuk infeksi H. pylori, tujuh (58%) dari mereka menunjukkan
remisi lengkap hingga parsial.13 Kandyil et al. melakukan penelitian serupa pada 10
pasien, delapan di antaranya adalah H. pylori-positif, dengan tujuh pasien
menunjukkan kesembuhan yang signifikan dari pruritus.

Shiotani et al. menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit pruritus kutaneus seperti
prurigo chronica multiforme atau pruritus kronis dengan H. pylori positif mungkin
berada pada peningkatan risiko untuk malignansi lambung.16 Mereka melakukan
endoskopi bagian atas pada 32 pasien dengan CGP dan 16 dengan prurigo chronica
multiforme yang positif H pylori dan terdeteksi kanker lambung pada dua (5,6%) dan
tiga (18,8%) pasien di masing-masing kelompok, masing-masing, yang jauh lebih
tinggi daripada pasien yang menjalani skrining endoskopi umum untuk malignansi
lambung.16

Temuan ini menunjukkan bahwa tes deteksi H. pylori dapat dilakukan untuk pasien
yang menderita CGP, dan jika terbukti positif, pemberantasan yang berhasil dapat
membantu dalam penyelesaian gejala. Namun, lebih banyak bukti diperlukan untuk
membuktikan hubungan sebab akibat antara H. pylori dan CGP.

Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C (HCV) biasanya mengakibatkan penyakit hati kronis dan
hepatitis; namun, kondisi ini juga berhubungan dengan banyak manifestasi
ekstrahepatik seperti penyakit ginjal, kelainan autoimun, penyakit hematologis, dan
kondisi dermatologis.17 Pruritus sering diamati pada subjek dengan kelainan hati
kronis seperti kolestasis atau infeksi virus kronis.18,19 Diyakini bahwa kerusakan hati
menghasilkan akumulasi asam empedu dalam jaringan, yang memicu mekanisme
gatal,18 tetapi patogenesisnya masih belum pasti.

Beberapa penelitian termasuk Lebovics et al. telah menunjukkan bahwa pruritus

tanpa adanya kolestasis bukanlah fenomena yang jarang terjadi pada pasien HCV
kronis. Studi ini telah mengusulkan bahwa kurangnya respon terapi meskipun
berbagai intervensi dan kekambuhan pruritus pada pasien hepatitis kronis dapat
menyarankan perbedaan patogenesis untuk pruritus dibanding penyakit hati kolestatik
(cholestatic liver disease).19-21 Lebovics et al. memeriksa 175 pasien dengan HCV
kronis dan menemukan sembilan pasien (5,1%) dengan CGP refraktori, yang hanya
menunjukkan tanda-tanda ekskoriasi dan likenifikasi pada kulit mereka tanpa kondisi
mendasar lainnya.19 Fisher et al. menggambarkan empat pasien dengan CGP, yang
mengarah ke diagnosis hepatitis C kronis, menunjukkan bahwa pruritus dapat
menjadi gejala HCV kronis pertama dan satu-satunya. Dalam penelitian lain, Cribier
et al. memeriksa 100 pasien dengan serologi HCV positif dan HIV negatif dan virus
hepatitis B (HBV), yang menunjukkan bahwa 9% dari populasi yang diteliti
mengeluh tentang CGP yang tidak dapat dikaitkan dengan penyakit lain atau kondisi
kulit lain.20 Dega et al. menilai 1.060 pasien hepatitis C kronis, dan 19 (1,8%) dari
mereka mengeluh tentang CGP dan tidak menunjukkan temuan khusus dalam
pemeriksaan fisik mereka selain xerosis dan ekskoriasi.21

Ada beberapa penelitian tentang tingkat kejadian infeksi HCV pada subyek dengan
CGP. Sebuah studi oleh Cribier et al. membandingkan kelompok 140 kasus CGP
dengan kelompok kontrol dan menunjukkan bahwa hanya satu pasien di kedua
kelompok yang dinyatakan positif HCV, yang sama dengan tingkat kejadian infeksi
HCV pada populasi umum di daerah terdekat. 23 Mereka menyimpulkan bahwa
pengujian HCV tidak dibenarkan pada pasien dengan CGP ketika tidak ada faktor
risiko yang tampak.3 Aydingoz et al. juga menyelidiki 50 pasien dengan CGP dan
menemukan hanya dua (4%) pasien dengan HCV positif, yang hanya sedikit lebih
tinggi daripada tingkat pada populasi umum.24 Namun, dalam kedua studi,
dibandingkan dengan tingkat kejadian HCV di daerah itu, populasi penelitian mereka
tampaknya sebagian kecil. Sebuah penelitian oleh Kanazawa et al., Telah
menunjukkan bahwa 11 (39%) dari 28 pasien dengan pruritus idiopatik dites positif
untuk HCV, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan hanya 49 (5%)
dari 950 pasien dengan keluhan dermatologis lainnya.25

Patogenesis dan kejadian CGP pada hepatitis C kronis masih belum diklarifikasi, dan
studi skala besar lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kebutuhan skrining
HCV pada pasien dengan CGP; namun, dokter disarankan untuk mewaspadai
kemungkinan peran HCV dalam CGP.

Human Immunodeficiency Virus dan Acquired Immune Deficiency Syndrome

(HIV/AIDS)

Pruritus kronis telah - dan masih - merupakan gejala umum pada pasien dengan
human immunodeficiency virus (HIV) bahkan di era baru highly active antiretroviral
therapy (HAART) dan combination antiretroviral therapy (cART).26–29 Sebuah studi
di Amerika pada tahun 2012 telah melaporkan tingkat prevalensi 45% pada 201
pasien yang terinfeksi HIV, diperkirakan mendekati 31% yang didokumentasikan
oleh sebuah penelitian di Spanyol pada 303 pasien yang terinfeksi HIV pada tahun
2003.26,27

Pruritus disebabkan oleh berbagai kelainan pada pasien yang terinfeksi HIV.
Berbagai gangguan kulit primer (seperti xerosis, dermatitis atopik, dermatitis
seboroik, psoriasis, infeksi seperti skabies atau infeksi dermatofit, dll.) dapat menjadi
etiologi pruritus atau mungkin menjadi penyebab eksaserbasi, kambuh, atau
manifestasi yang lebih parah dari kelainan kulit yang mendasarinya. Pruritus kronis
juga dapat dikaitkan dengan gangguan sistemik pada pasien yang terinfeksi HIV
(misalnya limfoma, penyakit ginjal kronis, diabetes mellitus dan endokrinopati
lainnya, penyakit hati seperti kolestasis, dan reaksi obat).6, 28,29

Pruritus generalisata kronis juga telah diperkenalkan sebagai tanda adanya infeksi
HIV dini oleh Shapiro et al. pada pasien berusia 65 tahun. 30 Pasien didiagnosis
dengan HIV sekitar 1 tahun setelah timbulnya pruritus, yang secara bertahap
memburuk sepanjang tahun itu.30 Pada kunjungan pertama, pasien telah
mengungkapkan bahwa ia menderita kelelahan, anoreksia, diare, dan penurunan berat
badan 16 pon, tetapi keluhan utamanya adalah pruritus refraktori yang parah, yang
telah mengganggu tidurnya dalam beberapa bulan terakhir.30 Pemeriksaan fisik telah
menunjukkan banyak eksoriasi pada punggung bagian atas dan ekstremitas atas,
tetapi tidak tampak adanya lesi kulit primer.30 Biopsi kulit dan evaluasi laboratorium
lainnya menghasilkan titer antibodi HIV serum positif, dan endoskopi saluran cerna
bagian atas menunjukkan infeksi Candida, Cytomegalovirus, dan Cryptosporidium.30
Pasien telah memberikan informasi tentang aktivitas homoseksual setelah mendapat
informasi tentang tes HIV positif.30

Kami menyarankan sesama dokter untuk mempertimbangkan HIV sebagai diagnosis

pada pasien dengan CGP dari etiologi yang tidak diketahui. Selain itu, pruritus pada
pasien yang terinfeksi HIV harus dievaluasi untuk penyebab yang mendasarinya, dan
efek samping dari pruritus harus diobati. Selain itu, pruritus yang intens dapat
menjadi indikator penyakit yang agresif dan lanjut pada pasien HIV/AIDS.30

Human Polyomavirus

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak virus dari keluarga human polyomaviruses
(HPyVs) telah dideskripsikan, beberapa di antaranya ditemukan di kulit manusia,
seperti HPyV7, HPyV6, trichodysplasia spinulosa polyomavirus, dan Merkel cell
polyomavirus (MCPyV).31 Merkel cell carcinoma (MCC) diyakini disebabkan oleh
Merkel cell polyomavirus (MCPyV), dan trichodysplasia spinulosa dianggap sebagai
penyebab trichodysplasia spinulosa polyomavirus (TSPyV), penyakit langka yang
diidentifikasi sebagai papula wajah yang berduri.31 Kedua penyakit telah ditemukan
pada pasien imunosupresi.31 HPyV7 ditemukan pada kulit orang sehat dan memiliki
prevalensi yang lebih tinggi pada subyek HIV-positif, 11-13% dan hingga 21% untuk
laki-laki dengan HIV-positif.31,32

Baru-baru ini, beberapa kasus pasien immunocompromised (karena infeksi

HIV/AIDS, atau memiliki transplantasi organ padat), mengeluh ruam pruritus kronis
berupa papula atau plak berwarna coklat atau ungu, atau makula
hipo/hiperpigmentasi, papula atau plak, telah didiagnosis dengan HPyV7. 33-35 Biopsi
kulit dari semua pasien ini telah menunjukkan pola histopatologis khas yang disebut
"bulu merak (peacock plumage)", yang merupakan karakteristik HPyVs.33-35
Pada tahun 2018, dua kasus HPyV7 yang menarik telah dilaporkan. Canavan et al.
melaporkan seorang laki-laki berusia 48 tahun yang memiliki riwayat dua kali
transplantasi jantung dan menderita pruritus parah dengan macula berwarna merah
muda hingga abu-abu, papula tipis, dan plak di badan dan ekstremitas pada tahun
lalu.36 Selanjutnya, Smith et al. mendeskripsikan seorang lelaki berusia 59 tahun
dengan transplantasi paru-paru bilateral yang mengeluh tentang riwayat 2 tahun
memiliki plak liken abu-abu difus dengan pulau-pulau sparing mirip confetti yang
pada badan dan ekstremitas proksimal serta pruritus generalisata.37

Temuan kulit kedua pasien ini lebih digeneralisasi dan tidak spesifik, dan diagnosis
berdasarkan pemeriksaan lebih sulit dibandingkan dengan kasus yang dilaporkan
sebelumnya, yang membuat infeksi ini layak diperhatikan saat menilai pasien yang
immunocompromised dengan CGP dan ruam/lichenisifikasi generalisata.

Onchocerciasis

Nematoda filaria Onchocerca volvulus adalah penyebab patogen Onchocerciasis.38

Penyakit ini juga dikenal sebagai “river blindness”.38 Infeksi ini ditularkan melalui
gigitan lalat hitam yang berkembang biak di dekat sungai dan merupakan penyebab
utama kebutaan dan penyakit kulit pada daerah endemik.38

Tanda okular disebabkan oleh adanya mikrofilaria di mata dan dapat menyebabkan
kebutaan, yang merupakan sekuel penyakit yang paling ditakuti. Meskipun demikian,
onchocerciasis kulit adalah penyakit yang paling umum di daerah endemik Afrika.39

Penyakit kulit onchocercal mungkin memiliki manifestasi yang berbeda seperti

depigmentasi kulit (kulit leopard), atrofi kulit, onchodermatitis lichenifikasi, chronic
papular onchodermatitis (CPOD), dan acute papular onchodermatitis (APOD).38
Gejala yang paling umum pada onchocerciasis kronis adalah pruritus generalisata
yang parah, yang memiliki korelasi kuat dengan tingkat endemisitas dalam populasi.39
Nodul onchocercal subkutan dan ruam papula generalisata mungkin menyertai
pruritus.39
Diagnosis onchocerciasis harus perlu diingat ketika kasus pruritus generalisata akut
atau kronis tinggal di daerah endemis atau positif memiliki riwayat perjalanan ke
bagian-bagian tersebut.

Strongyloidiasis

Infeksi dengan Strongyloides stercoralis disebut strongyloidiasis.40 Penyakit ini

endemik di daerah pedesaan di daerah subtropis dan tropis dan terjadi secara sporadis
di daerah beriklim (Appalachia selatan Eropa).40 Kulit manusia menjadi terinfeksi
ketika kontak dengan larva S. stercoralis, yang dapat ditemukan di tanah atau zat apa
pun yang terkontaminasi dengan kotoran manusia.40 Pasien dapat datang dengan
berbagai manifestasi seperti gejala gastrointestinal (nyeri epigastrium, anoreksia,
mual, dan muntah), manifestasi paru (batuk kering, tenggorokan iritasi, dispnea,
mengi, dan hemoptisis), dan reaksi kulit.41-43 Ketika larva menembus kulit, reaksi kulit
(kadang-kadang disebut ground itch) seperti inflamasi, petekia, edema, jalur
serpiginum atau urtikaria, dan pruritus yang parah dapat terjadi. 41 Pruritus umum atau
urtikaria dapat berkembang dalam kondisi infeksi kronis.44-46 Selain itu, migrasi larva
di kulit dapat menyebabkan penyebabkan jalur merah muda yang tibul, yang dikenal
sebagai "larva currens" (running larva), dan merupakan tanda patognomonik dari
strongyloidiasis.41

Funkhouser et al. meneliti seorang veteran laki-laki berusia 34 tahun dari the Gulf
War, yang satu-satunya keluhan kulit adalah pruritus generalisata kronis, yang telah
berlanjut selama 12 tahun.44 Pada 2010, Fodeman et al. memperkenalkan seorang pria
berusia 71 tahun tanpa lesi kulit yang menderita pruritus generalisata yang sangat
parah selama 9 bulan.45 Tachamo et al. melaporkan seorang wanita Hispanik 58 tahun
dengan keluhan pruritus menyeluruh dan ketidaknyamanan abdominal (abdominal
discomfort) selama 4-5 bulan terakhir. Semua pasien ini memiliki riwayat perjalanan
ke daerah endemis sebelumnya, didiagnosis dengan tes serologi, dan dirawat dengan
ivermectin, yang menghasilkan resolusi gejala.44-46
Strongyloidiasis harus dicurigai dalam kondisi adanya gejala tidak spesifik seperti
CGP. Kondisi seperti eosinofilia persisten dan gejala gastrointestinal dan paru
mungkin membantu dalam proses diagnosis. Semua pasien yang terinfeksi harus
dirawat walaupun mereka memiliki gejala ringan atau jika tidak menunjukkan
gejala.46

Toksokariasis

Infeksi oleh nematoda genus Toxocara menyebabkan penyakit parasit zoonosis yang
menyebar luas yang disebut human toxocariasis.47 Ditelannya telur Toxocara cati
atau Toxocara canis dapat menyebabkan infestasi pada manusia.47 Infeksi lebih sering
diamati di daerah tropis daripada daerah beriklim sedang dan lebih banyak terjadi
sering di daerah pedesaan daripada populasi perkotaan.47

Biasanya ada dua sindrom utama yang terkait dengan toksocariasis, yaitu ocular
larva migrans (OLM) dan visceral larva migrans (VLM), berdasarkan pada jaringan
inang tempat larva bermigrasi. Banyak gangguan kulit seperti eksim, pruritus kronis,
prurigo kronis, dan urtikaria kronis dianggap berhubungan dengan toksokariasis. 48
Tanda dan gejala kulit mungkin merupakan satu-satunya manifestasi penyakit.48

Menurut studi case-control, 38,1% kasus memiliki prurigo kronis diuji positif untuk
T canis excretory-secretory antigen (TES) dalam enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) serology immunodiagnosis (TES-EL ISA positif) dan melaporkan
hubungan yang signifikan secara statistik.48 Namun, mereka tidak melaporkan
korelasi yang signifikan antara serologi Toxocara positif dan CGP meskipun 15,4%
(n= 52) memiliki TES-ELISA positif dibandingkan dengan 12,7% pada populasi
kontrol dermatologis (n= 236).48

Bellanger et al. juga tidak melaporkan korelasi yang signifikan secara statistik antara
CGP dan TES-ELISA positif.49 Mereka juga menguji toksocariasis dengan metode
Western blot (WB), yang menunjukkan tingkat prevalensi yang lebih tinggi daripada
TES-ELISA.49 Sekelompok 29 pasien dengan pruritus kronis dan 29 kontrol diuji;
20% kasus dan 7% kontrol positif oleh TES-ELISA, dan 55% pasien dan 38% kontrol
diuji positif oleh WB, yang tidak dapat menunjukkan hubungan yang signifikan
secara statistik.49

Meskipun laporan tidak dapat memvalidasi korelasi yang signifikan. antara

toxocariasis dan CGP, dalam kasus-kasus yang menantang dengan lesi kulit kronis
atau berulang atau CGP yang tidak memiliki diagnosis pasti meskipun pemeriksaan
yang luas, penyelidikan laboratorium dan klinis, dokter harus mempertimbangkan
toksocariasis sebagai diagnosis yang mungkin karena tingkat prevalensi yang tinggi
dan endemisitas di berbagai daerah berbeda di dunia.

Penatalaksanaan Pruritus Generalisata Kronis

Mempertimbangkan heterogenitas dan kompleksitas gejala ini, keragaman gangguan

yang mendasarinya dan berbagai faktor lainnya (mis. Usia, jenis kelamin, etnis, status
sosial ekonomi, komorbiditas), pengobatannya tetap menjadi tantangan bagi
dokter.1,5,50 Pedoman Inggris dan Eropa terbaru menyarankan pendekatan sistematis
untuk pengelolaan kasus.2,5,50 Terlepas dari durasi gejala, langkah-langkah umum
seperti penghindaran faktor pemicu dan penggunaan emolien (dengan aditif
antipruritic seperti polidocanol, urea, atau mentol) dan antihistamin (sedatif
antihistamin untuk pasien yang menderita gangguan tidur dan non-sedatif bagi yang
lain) harus dilakukan.2,50 Pemeriksaan diagnostik disarankan bersamaan dengan
langkah-langkah terapi awal untuk menemukan etiologi, penyakit yang
mendasarinya, dan faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi.2,5,50 Pengobatan
gangguan yang mendasari sangat penting untuk resolusi CGP. 2,50 Selain itu, penyakit
lain seperti kegelisahan, depresi, atau gangguan tidur juga harus diobati.5,50

Jika pruritus tetap ada walaupun telah dilakukan tindakan lini pertama, inisiasi agen
sistemik lainnya (seperti mu-opioid receptor antagonists, antidepresan,
gabapentinoid, atau obat imunosupresif) dan agen topikal (mis. capsaicin,
kortikosteroid topikal, inhibitor kalsineurin) dapat memberikan pertolongan lebih
lanjut untuk pasien.5,50 Agen-agen ini harus dipilih tergantung pada penyebab
pruritus.50 Fototerapi UV juga dapat disarankan dan telah terbukti efektif pada
berbagai penyebab CGP.5,50

Agen lainnya harus dipertimbangkan jika strategi pengobatan ini gagal. Dalam
penelitian terbaru, sejumlah besar agen antipruritic baru yang menargetkan jalur
spesifik yang terlibat dalam pengembangan dan pemeliharaan pruritus kronis sedang
dikembangkan, yang dapat merevolusi pendekatan terapeutik pruritus yang sulit
disembuhkan dengan terapi konvensional.50 Agen yang paling menjanjikan yang
sedang dikembangkan termasuk agonis/antagonis reseptor opioid, antagonis reseptor
neurokinin-1 (antagonis NK1R), inhibitor Janus kinase, dan antibodi monoklonal.
Sitokin seperti interleukin-4 (IL-4) dan IL-13, IL-31 dikaitkan dengan pengembangan
pruritus. Beberapa antibodi anti-IL monoklonal seperti tralokinumab (anti IL-13),
dupilumab (anti IL-4/13), dan nemolizumab (anti IL-31) telah dikembangkan dan
telah diuji dalam RCT dan akan segera disetujui untuk dermatitis atopik dan
pruritus.50 Data menunjukkan pengurangan pruritus yang cepat dan cukup besar oleh
mediator-mediator ini.50

Uji coba terkontrol secara acak di masa mendatang harus fokus pada penyediaan data
yang lebih kuat dan memperluas cakupan indikasi untuk agen ini, sementara
penelitian dasar harus fokus pada perluasan pemahaman kita tentang jalur yang
terlibat dalam pruritus kronis dan menemukan target terapi baru.50

Tidak ada bukti kuat yang tersedia tentang prognosis dan harapan hidup pasien yang
menderita pruritus generalisata kronis. Hasil dari beberapa laporan kasus yang
tersedia bervariasi secara signifikan, dan prognosis, efek yang diharapkan, durasi, dan
tingkat keberhasilan setiap metode pengobatan sangat tergantung pada faktor-faktor
seperti etiologi pruritus, strategi perawatan, dll. Fakta ini menunjukkan perlunya lebih
banyak tindak follow-up dan studi prognostik khusus untuk pasien yang menderita
CGP, dikategorikan oleh penyebab dan metode pengobatan.

Kesimpulan
CGP tanpa lesi primer yang khas selalu menjadi tantangan diagnostik bagi dokter.
Infeksi yang muncul tanpa temuan karakteristik selain CGP adalah kondisi yang
jarang, yang sebagian besar ditemukan dalam laporan kasus atau seri kasus dalam
literatur. Kami berharap dapat menyatukan semua bukti yang tersedia tentang
masalah ini sehingga kolega kami dapat memiliki pemahaman yang lebih jelas
tentang masalah ini di masa depan.