BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Batasan Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus
Glomerulonefritis merupakan inflamasi pada glomerulus akibat reaksi imunologis
sehingga dapat menyebabkan manifestasi klinis.1,2 Kerusakan pada glomerulus dapat
menyebabkan gangguan filtrasi pada ginjal dan dapat menurunkan Glomerular
Filtration Rate (GFR). GNAPS timbul setelah infeksi oleh Streptokokus
Hemolitikus grup A yang bersifat nefritogenik pada saluran nafas atas atau pada kulit.
Manifestasi Klinis GNAPS biasanya terjadi pada usia 6-8 tahun, dan jarang pada usia
dibawah 2 tahun. Hal ini dikarenakan pada usia 2 tahun kebawah, jarang terjadi
faringitis akibat streptokokus dan sistem imun yang masih belum matang. Dalam
suatu penelitian menyatakan bahwa tidak terdapat perbedaan antara insiden GNAPS
pada laki-laki dan perempuan. Di seluruh dunia, GNAPS terjadi sekitar 472.000
kasus, diantaranya 404.000 terjadi pada anak-anak.1,2,3
1.2 Patofisiologi Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus
Bakteri Streptokokus Hemolitikus grup A tidak menyebabkan GNAPS, akan tetapi
reaksi imunologi terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang beredar di dalam
darah yang bersirkulasi ke dalam glomerulus lah yang menyebabkan peradangan.
Streptokokus Hemolitikus grup A dapat bersifat reumatogenik dan nefritogenik.
Pada bakteri Streptokokus Hemolitikus grup A, terdapat protein M pada permukaan
sel yang menentukan virulensi bakteri dan menentukan infeksi pada faring atau pada
kulit. Infeksi di faring, biasanya memiliki protein M tipe 1, 4, dan, 25, sedangkan
yang menginfeksi kulit yaitu protein M2, M42, M56, M57, dan M60. Dalam beberapa
penelitian, GNAPS lebih sering diakibatkan karena infeksi kulit atau pyoderma.
Selain itu, bakteri ini juga diklasifikasikan menjadi dua, yaitu Streptokokus
Hemolitikus grup A dengan dan tanpa lipoproteinase yang menyebabkan serum
menjadi opak (serum opaque capacity). Streptokokus Hemolitikus grup A tanpa
serum opaque capacity bersifat reumatogenik, sedangkan dengan serum opaque
capacity bersifat nefritogenik. 1,2,3
GNAPS terjadi karena adanya reaksi hipersensitivitas tipe III (kompleks antigenantibodi) antara antibodi dan komponen streptokokus yang terperangkap di
glomerulus. Saat mencapai glomerulus, komplemen akan terfiksasi di membran basal
glomerulus dan menarik polimorfonuklear (PMN) dan trombosit ke tempat lesi

sehingga terjadi inflamasi. Lesi menginisiasi fagositosis dan pelepasan enzim lisosom,
sehingga terjadi kerusakan endotel. Terjadinya kerusakan endotel menyebabkan
meningkatnya permeabilitas kapiler glomerulus, maka dari itu eritrosit dan protein
ikut terfiltrasi dan terjadi hematuria dan proteinuria. 1,2,3
Peningkatan hormon aldosteron menyebabkan retensi air dan natrium. Oleh
karena peningkatan volume cairan (afterload) sehingga terjadi hipertensi. Pada pagi
hari pasien dapat mengalami bengkak terutama pada wajah (edema periorbita) dan
ekstremitas bawah. 1,2,3
1.3 Manifestasi Klinis Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus
GNAPS dapat terjadi setelah infeksi saluran nafas atas (faringitis) dan pada kulit
(pyoderma). Terdapat trias GNAPS yang dapat menjadi panduan untuk menegakkan
diagnosis GNAPS, yaitu edema, hematuria, dan hipertensi. Edema terjadi oleh karena
cairan intravaskular merembes ke jaringan interstitial dan terjadi edema. Hematuria
ditandai dengan warna urine yang berwarna seperti teh atau cola-colored urine yang
terjadi pada 25 60 % pasien. Hipertensi terjadi pada hampir 80 90 % pasien, oleh
karena retensi sodium dan air disertai dengan keluarnya cairan ke ekstravaskular.
Akibat hipertensi, terjadi komplikasi serebral meliputi, sakit kepala, perubahan mental
status, kejang, dan gangguan penglihatan yang terjadi sekitar 30 -35 % pasien. Pada
beberapa kasus, pasien juga dapat mengeluh sesak nafas yang disebabkan oleh edema
pulmonal, dan dapat terjadi Congestif Heart Failure. 1,2
Dalam perjalanan GNAPS, terdapat tiga fase, yaitu fase laten, fase akut, dan fase
penyembuhan. Fase laten merupakan periode antara infeksi streptokokus dan onset
dari manifestasi klinis GNAPS yang dapat terjadi sekitar 3 33 hari (rata-rata 7-14
hari). Fase akut terjadi manifestasi klinis GNAPS dan akan membaik setelah 1 bulan.
Fase penyembuhan terjadi setelah overload cairan dikoreksi dengan diuresis baik
secara spontan atau dengan terapi farmakologi. Hipertensi dapat menghilang 1 2
minggu dan tidak membutuhkan pengobatan jangka panjang.1,2
1.4 Diagnosis Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus
Dalam mendiagnosis GNAPS harus dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, perlu digali keluhan utama pasien. Pasien
biasanya datang dengan keluhan bengkak pada wajah maupun pada ekstremitas
bawah. Selain itu, perlu ditanyakan mengenai hematuria, adanya riwayat hipertensi,
riwayat infeksi pada saluran nafas dan kulit pada 3 33 hari terakhir (rata-rata 7-14
hari). Keluhan-keluhan lain, berupa sakit kepala, kejang, gangguan penglihatan dan

sesak nafas juga perlu dievaluasi. Pemeriksaan fisik dapat memperkuat diagnosis
GNAPS. Pada pemeriksaan tanda vital akan didapatkan hipertensi dengan tekanan
diastolik yang meningkat. Kemudian, adanya edema pada wajah (edema periorbita)
atau ekstremitas bawah. Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
yaitu:1,2
a. Urinalisis
Urinalisis dilakukan untuk menemukan adanya hematuria dan proteinuria. Pada
pemeriksaan sedimen urine dapat ditemukan adanya dysmorphic red blood cells
dan leukosit, serta cast sel darah merah dan sel darah putih. Pada fase akut,
leukosit lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan eritrosit
b. Darah
Menemukan tanda-tanda infeksi seperti LED meninggi
c. Renal Function Test
Glomerular Filtration Rate (GFR) menjadi menurun dan didapatkan kadar
Blood Urine Nitrogen (BUN) meningkat (60-65%) serta terjadi penurunan
creatinin clearance mencapai kurang dari 90mL/menit/1,73 m2.
d. Pemeriksaan kadar albumin
Selain itu, hipoalbunemia juga sering terjadi yaitu dibawah 3 g/dL.
e. Pemeriksaan Serologis
Pemeriksaan petanda serologis juga dapat dilakukan dengan mencari titer AntStreptolysin O (ASO). ASO akan lebih tinggi pada faringitis dibandingkan
dengan pyoderma.
f. Biopsi renal
Biopsi renal diindikasikan pada GNAPS yang subklinis dengan manifestasi
klinis yang kurang jelas.
g. Kultur
Kultur kuman dilakukan dengan swab orofaring atau pyoderma pada kulit untuk
menemukan bakteri Streptokokus Hemolitikus grup A.

1.5 Penatalaksanaan Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus

Penatalaksanaan GNAPS bersifat suportif yaitu mengembalikan fungsi ginjal. Tirah
baring harus dilakukan sampai hematuria, edema dan hipertensi membaik. Diet rendah
garam dan protein, pada awalnya diberikan 1 gr/kgbb/hari. Apabila ureum normal
dapat diberikan 2 gram/kgbb/hari. Garam diberikan 1 gram/hari. Kelebihan cairan
dapat dievaluasi dengan diuretik dan sodium restriction. Penanganan hipertensi dapat
mempergunakan calsium channel blocker dan Loop diuretik. ACE inhibitor dapat
menurunkan tensi akan tetapi dapat menurunkan GFR dan hiperkalemia. Antibiotik
dengan menggunakan Benzathine penicilin G pada faringitis dan pyoderma yang

dapat menurunkan risiko terjadinya GNAPS. Pada GNAPS, eradikasi kuman dapat
menggunakan penicilin 50.000 IU/kgbb/hari atau ampisilin 100mg/kgbb/hari, atau
eritromisin 30 mg/kgbb/hari selama 10 hari. Pemberian imunosupresi masih
diperdepatkan.1,2,3
Umumnya (95%) GNAPS dapat sembuh secara sempurna dan tidak ada bukti
yang mengarah kepada glumerulonefritis kronik. Pada fase akut yang berat, dapat
terjadi gagal ginjal akut, dan hialinisasi glomerulus. Penyakit ini jarang rekuren.

BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identitas pasien
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Nomor Rekam Medis
Tanggal Pemeriksaan
II.

: NPYA
: Siangan, 16 Juni 2003
: 12 tahun
: Perempuan
: Br. Teruna Gianyar
: Hindu
: Bali
: 517003
: 17 Februari 2015

Anamnesis
Keluhan Utama
Bengkak pada wajah dan kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh bengkak pada bagian wajah (pada kelopak mata dan dagu) dan kaki
sejak tadi malam (12-02-2015). Bengkak dirasakan berpindah sesuai dengan posisi
(apabila miring ke kiri bengkak dirasakan di wajah sebelah kiri). Pasien juga
mengeluh muntah lebih dari 5 kali malam itu disertai dengan sakit kepala. Riwayat
BAB/BAK dalam batas normal. Tidak ada kencing berwarna merah.
Sekitar 4 hari sebelumnya (08-02-2015), pasien mengeluh panas, sakit kepala
dan sulit menelan. Pasien sudah sempat berobat ke puskesmas dan diberikan obat
penurun panas, antibiotik, dan penghilang nyeri. Pasien tidak pernah mengalami
infeksi pada bagian kulit.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit kronis
seperti hipertensi, asma, DM, dan penyakit lainnya disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat beronbat ke puskesmas dan diberikan penurun panas, antibiotik dan
penghilang rasa nyeri. Akan tetapi pasien lupa nama obat yang dikonsumsi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, asma, DM, dan penyakit lainnya pada
keluarga ibu dan bapak pasien disangkal.
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.

Riwayat Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan ataupun obat.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara spontan dengan berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 49
cm, sedangkan lingkar kepala, lingkar dada, dan lingkar lengan atas tidak diingat oleh
ibu pasien. Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi saat persalinan
Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah menjalani imunisasi secara lengkap.
Riwayat Nutrisi
ASI
Susu Formula
Bubur Susu
Nasi tim
Makanan Dewasa

: tidak mendapatkan ASI

: 0 2 tahun 6 bulan
: 4 8 bulan
: 8 bulan 1 tahun
: 1 tahun sekarang

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala
: 3 bulan
Membalik badan
: 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 7 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Bicara
: 12 bulan
III.

Pemeriksaan Fisik
a. Status present (2/1/2015)
Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 88 x/menit reguler, isi cukup

RR

: 19 x/menit, reguler

Suhu Axila

: 36,7C

Tekanan Darah: 150/110 mmHg

b. Status gizi
- Status gizi dengan menggunakan antropometri WHO:
BB

: 59 kg

TB

: 149 cm

BBI

: 39,5 kg

Status Gizi menurut Waterlow

59/39,5x 100% = 149,4% (Obesitas)

WHO antropometri

BB/U

:Z Score 0 (-2) SD

PB/U

: Z Score 0- (-2) SD

BB/TB

: Z Score 0 (-1)SD

c. Status general:

Kepala
Mata

THT

: Normocephali
: Konjungtiva pucat (-/-), hiperemi (-/-), Sclera ikterik (-/-)
edema palpebra (-)
: Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorokan : faring hiperemi (-), Tonsil T1/T1 hiperemi -/-

Leher

Bibir

: sianosis (-)

Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax
Cor

:
: S1 S2 normal, reguler, murmur (-)

Pulmo
: BronkoVesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/Abdomen
Inspeksi
:
Distensi (-), bising usus (+) normal
Palpasi
:
nyeri tekan (-),
Hepar : tidak teraba,
lien: tidak teraba turgor kembali cepat
Ekstremitas :
Keempat ekstremitas hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Kulit

IV.

Sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Parameter

Nilai

Nilai Normal

Interpretasi

Ureum

41

15,0 43,0

Creatinine

0,8

0,5 1,0

SGOT

23

< 31

SGPT

21

< 31

Bil. Total

0,81

0,1 1,2

Bil. Direk

0.28

< 0,2

Bil. Indirek

0,53

< 0,75

ALP

42 - 141

Chol. Total

217

<200

Trigliserida

119

< 200

Chol. HDL

47

<40

Chol. LDL Direk

116

< 130

Protein Total

6,59

6,6 8,8

Albumin

3,75

3,5 5,2

Globulin

2,8

2,3 3,2

Asam Urat

9,8

3,5 7,2

Urinalisis:
Warna: kuning
Protein: + 3
Eritrosit: 15 25
Leukosit 4 9
Epitel: 20 25
V.

Diagnosis
Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus

VI.

Penatalaksanaan
IVFD D 5% 20 tpm
Furosemid 1 x 1 tab
Cefotaxime 2 x 1 gr
Vitamin C 3 x 1 tab
Captopril 2 x 12,5 mg

BAB III
PEMBAHASAN
Seorang perempuan (12 tahun) datang ke Poliklinik Anak RSUD Sanjiwani Gianyar
dengan keluhan bengkak pada wajah. Pasien mengeluh bengkak pada bagian wajah
(pada kelopak mata dan dagu) sejak tadi malam (12-02-2015). Bengkak dirasakan
berpindah sesuai dengan posisi (apabila miring ke kiri bengkak dirasakan di wajah
sebelah kiri). Pasien juga mengeluh muntah lebih dari 5 kali malam itu disertai
dengan sakit kepala. Riwayat BAB/BAK dalam batas normal. Tidak ada kencing
berwarna merah. Sekitar 4 hari sebelumnya (08-02-2015), pasien mengeluh panas,
sakit kepala dan sulit menelan. Pasien sudah sempat berobat ke puskesmas dan
diberikan obat penurun panas, antibiotik, dan penghilang nyeri. Pasien tidak pernah
mengalami infeksi pada bagian kulit.
Berdasarkan anamnesis, GNAPS memang sering terjadi pada usia > 2 tahun
oleh karena rentang umur diatas 2 tahun lebih sering menderita faringitis akibat
streptokokus dan sistem imun sudah matang. Keluhan utama pasien dengan GNAPS
adalah bengkak pada bagian wajah dan kaki oleh karena cairan intravaskular yang
merembes ke interstitial akibat kerusakan endotel. Edema dapat terjadi pada wajah
dan ekstremitas yang dipengaruhi oleh gravitasi. Pasien tidak mengalami kencing
berwarna teh atau cola-colored urine yang terjadi pada 25 60 % pasien. Hal ini
dikarenakan, tipe hematuria yang terjadi dapat berupa gross hematuria atau
microscopic hematuria. Maka dari itu, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
urinalisis untuk mengetahui adanya eritrosit pada urine. Hipertensi dapat terjadi pada
hampir 80 90 % pasien GNAPS. Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter,
sehingga tidak mengetahui ada atau tidaknya riwayat hipertensi terdahulu. Keluhan
lain berupa sakit kepala dan muntah dapat menjadi gejala tambahan akibat gangguan
cerebral.
GNAPS dapat diakibatkan oleh adanya infeksi pada tenggorokan (faringitis)
atau infeksi pada kulit (pyoderma). Pada pasien, pasien sempat panas 4 hari sebelum
mengalami bengkak. Pasien mengalami demam disertai dengan sulit menelan. Pasien
tidak pernah mengalami infeksi pada kulit sebelumnya. Walaupun fase laten GNAPS
umumnya terjadi sekitar 7 14 hari, akan tetapi secara epidemiologi fase laten
GNAPS dapat terjadi sekitar 3 33 hari.
Pada pemeriksaan fisik (17-02-2015), edema sudah tidak terlihat pada kelopak
mata dan kaki. Keluarga pasien juga mengatakan kalau bengkaknya sudah mulai lebih

baik daripada sebelumnya. Tekanan darah pasien yaitu 150/110 mmHg, hal ini
diakibatkan adanya retensi cairan yaitu air dan sodium sehingga terjadi hipertensi
yang akan menghilang sekitar 1 sampai 2 minggu pasca fase akut. Pemeriksaan fisik
lainnya dalam batas normal dan tidak terjadi sesak yang mengarah ke edema
pulmonal.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien adalah urinalisis, renal
function test, liver function test, profil lipid, pemeriksaan kabar albumin, globulin dan
asam urat. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan adanya eritrosit dan leukosit, serta
proteinuria yang menandakan adanya gangguan pada filtrasi glomerulus.

Kadar

BUN/SC pada pemeriksaan renal fuction test dalam batas normal. Pada GNAPS dapat
terjadi peningkatan kadar BUN/SC. Pemeriksaan albumin dan globulin dalam batas
normal, walaupun terjadi penurunan tidak signifikan (sebesar 0,1). Kadar asam urat
meningkat. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan
serologis dan kultur untuk menentukan adanya infeksi dari bakteri Streptokokus
Hemolitikus grup A.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, trias
GNAPS telah terpenuhi yaitu edema, hematuria, dan hipertensi, sehingga diagnosis
GNAPS dapat ditegakkan.
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pemberian cairan D 5% 20 tpm
makro, furosemid 1 x 1 tab, cefotaxime 3 x 1 gram, dan captopril 2 x 12,5 mg.
Captopril tidak dianjurkan pada pasien dengan GNAPS karena dapat menurunkan
GFR dan menyebabkan hiperkalemia. Furosemid diberikan untuk diuresis sehingga
edema berkurang. Antibiotik yang disarankan adalah penicilin 50.000 IU/kgbb/hari
atau ampisilin 100mg/kgbb/hari, atau eritromisin 30 mg/kgbb/hari selama 10 hari

DAFTAR PUSTAKA
1. Eison M et al. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical
features and pathogenesis.2011. Pediatric Nephrol; 26: 165 - 180
2. Hilmi R. Glomerulonefritis pada anak. 2010. Unpad.
3. Young Ahn and Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update.
2008. Current Opinion in Pediatrics, 20:157162.